武漢鐵路局襄樊北機務段浪河至黃家營列車沖突事故
一、事故概況
2011年1月14日,襄樊北機務段HXD1C型0007#機車,值乘司機張遠兵、隨乘司機王鴻,附掛機車HXD1C型0036#機車,值乘司機劉良福、隨乘司機李登勇。15時16分安康東站牽引41064次,編組44輛、3509噸、計長58.6;18時27分運行至襄渝線白浪站甩車21輛,20時40分運行至武當山站運休改開單機51956次,21時33分浪河站4道停車再開,21時47分運行至襄渝線浪河—黃家營間K42+643m處,機車列車管壓力突然為零,列車于21時47分47秒被迫停于42km+303m處。停車后,值乘司機張遠兵立即下車檢查機車查找原因并與附掛機車值乘司機劉良福取得聯系、詢問機車狀況,當檢查到附掛機車運行方向右側后端時,聽到附掛機車司機室下方排風不止,檢查發(fā)現列車管防撞塞門與截斷塞門間接頭脫落;附掛機車值乘司機、隨乘司機一同對故障處所進行處理,第一位值乘司機張遠兵回到司機室與黃家營站聯控并要隨乘司機王鴻用短路銅線對列車進行防護。
此時,運行至該區(qū)間的HXD1C型0035#機車,值乘司機劉祥濤、隨乘司機徐光利,牽引10906次貨物列車,21時47分浪河站正線通過,21時58分41秒以74km/h速度運行至約襄渝線K42+503m處發(fā)現前方區(qū)間有車,立即采取非常停車措施,21時58分49秒以68公里/小時的速度與區(qū)間停車的51056次發(fā)生沖突。
二、事故原因
1、機車乘務員未及時向車站匯報。HXD1C型0036#機車列車管防撞塞門與截斷塞門間接頭脫落,造成機車在區(qū)間非正常停車后,值乘機車乘務員違反《技規(guī)》第292條:“列車在區(qū)間被迫停車后,不能繼續(xù)運行時,司機應立即使用列車無線調度通信設備通知兩端站、列車調度員及運轉車長(無運轉車長為車輛乘務員),報告停車原因和停車位置”和武漢鐵路局《行規(guī)》第147條第一款:“無論可否繼續(xù)運行,司機均應立即向就近車站值班員報告停車位置”的規(guī)定,在自動閉塞區(qū)間非正常停車后,沒有按規(guī)定先向就近車站匯報,沒有及時與后方站、后續(xù)列車聯控,而是先處理機車活件,耽誤了防止事故的時間,是事故發(fā)生的主要原因。
2、機車乘務員業(yè)務不精、處理故障不及時。機車運行中發(fā)生故障非正常停車后,值乘機車乘務員檢查機車和處理故障時間過長,沒有及時恢復正常運行,是事故發(fā)生的重要原因。
3、機車乘務員未按規(guī)定防護。機班違反《技規(guī)》第292條:“列車在區(qū)間被迫停車后,不能繼續(xù)運行時……。需要防護時,列車前方由司機負責,列車后方由運轉車長(無運轉車長為車輛乘務員,無車輛乘務員為列車乘務員)負責”的規(guī)定,列車在區(qū)間停車后不能及時移動,沒有按規(guī)定進行后部防護(短接軌道電路、攔截后續(xù)列車),也是造成事故的重要原因。
4、規(guī)章制度落實不到位。機班違反武漢鐵路局《行規(guī)》第147條第三款:“在自動閉塞區(qū)段運行的單機采取緊急制動停車后,為防止造成軌道電路分路不良,司機確認前方無運行障礙,應先將機車前移不少于15米停車,再按信號顯示要求和有關規(guī)定開車運行,并報告就近車站值班員”的規(guī)定,在自動閉塞區(qū)間非正常停車沒有按規(guī)定移動機車和向浪河、黃家營站報告。
三、事故教訓
1、安全意識不牢。通過現場調查和錄音板回放檢索發(fā)現,機班在區(qū)間非正常停車后沒有及時向就近的黃家營和浪河站報告,而是在先下車檢查,當發(fā)現機車活件后不能及時處理時,未及時向車站匯報,再次耽誤了防止事故發(fā)生的時間。以上問題暴露出機車乘務員安全意識不牢,對運行途中非正常停車信息的報告十分不重視,日常作業(yè)中簡化作業(yè)現象十分突出,特別是在山區(qū)車機聯控方面,由于地理條件的影響,心理上存在“重監(jiān)控、輕聯控”的思想,認為只要LKJ不動作,車機聯控不呼叫、不應答無關緊要,造成機車乘務員車機聯控標準長期得不到提高。
2、未深刻吸取事故教訓。2005年8月20日22時17分,鄭州局新鄉(xiāng)機務段SS4型935、939#重聯電力機車牽引的14605次貨物列車運行至鄭州局管內候月線K198+975m處,與前行的51491次(兩單機重聯)沖突;2009年6月4日,呼和局SS4G-0193#機車,單機運行至呼西~臺閣牧間,因與侵限的施工機具相撞,司機實施緊急制動停車,由于軌道電路分路不良,防護該閉塞分區(qū)的通過信號機仍顯示綠色燈光。后續(xù)HXD1-0095#機車牽引的DG839次貨物列車,按機車信號和地面信號顯示的綠燈運行,進入該閉塞分區(qū),由于制動不及時,以41km/h的速度與停留的單機相撞。該起事故與前兩起事故原因極為相似,如出一轍,暴露出機務段、車間在事故的傳達和教訓吸取上存在嚴重不足。
3、機車乘務員業(yè)務素質不高。通過現場調查和分析發(fā)現,51956次運行途中發(fā)生列車管接頭脫落,現象明顯,故障處理簡單(關閉防撞塞門即可),但是故障出現后,第一位機車和第二位機車4名乘務員均未及時發(fā)現處理,耽誤時間,造成單機在區(qū)間停留時間過長,給事故埋下了隱患。暴露出段、車間日常對職工的業(yè)務培訓針對性不強,職工日常應急故障水平不高;特別是新機型的投入使用、新人員的更新頻繁等新情況出現后,車間、班組未認真分析職工業(yè)務素質上存在新的共性問題和關鍵問題,關鍵點排查分析不認真,職工業(yè)務幫教措施不具體,造成職工素質滑坡,應急故障處理能力低下。
4、未嚴格落實作業(yè)標準。通過分析發(fā)現10906次值乘司機運行中瞭望不徹底;同時在分析51956次機班作業(yè)中也發(fā)現,除不按規(guī)定聯控外,機班還存在多個違章現象,如:單機區(qū)間停車不按規(guī)定進行防護、單機區(qū)間停車不按規(guī)定及時移動機車等,暴露出該機班作業(yè)標準不高的問題長期存在而沒有得到有效的整治。
5、調圖、新線開通顧此失彼。近期由于宜萬線開通和調圖工作緊張,機務段、車間在現場安全管理上出現意識偏差和顧此失彼。在人員調配上,為支持新線的運營需要,從襄渝線抽調了業(yè)務能力強、經驗豐富的電力機車司機到宜萬線,而為了補充人員的不足給襄渝線補充人員都比較年輕,行車經驗缺乏;分析中發(fā)現51956次隨乘司機,當值乘司機下車檢查機車時,只是在司機室監(jiān)護機車,沒有能夠及時補位與車站進行聯控和對列車進行防護。
6、指導司機作用發(fā)揮不好。個別管理人員日常工作中存在好人主義,對發(fā)現的問題未認真抓好落實。通過機務段、車間、指導組檢查發(fā)現問題分析,指導司機檢查發(fā)現的問題與安全科檢查發(fā)現的問題呈倒掛狀態(tài),而指導司機月度量化檢查標準遠遠多于安全科專職人員,暴露出指導司機中普遍存在不敢管、不能管、不會管的現象。