一、事故概況

　　2003年11月13日17：05分，車廠調(diào)度蔣晗接到行調(diào)(016)的命令：車廠加開8202次至西朗，替換正線2728車回廠。17：05分，8202次(3738車)出廠，正線8203次(2728車)17：34分回廠到達(dá)車廠12道。因車輛部要求2728車進(jìn)9道進(jìn)行鏇輪作業(yè)，車廠調(diào)度安排工程車?yán)?728車進(jìn)9道進(jìn)行作業(yè)。17：40分，工程車司機(jī)盧仲恒、副司機(jī)葉朋青接到調(diào)車計(jì)劃“用工程車G202到12道掛2728車，送到9道解開2728車”。17：45分，車廠日備班客車司機(jī)李建華將12道2728車施加停車制動(dòng)，切除好車輛所有B09后，關(guān)閉1A28端B27.1，降弓，通知工程車司機(jī)可以進(jìn)行連掛作業(yè)。17：55分，連接好后，緩解停車制動(dòng)，通知工程車司機(jī)可以看信號(hào)動(dòng)車。18：05分，工程車G202把2728客車推送至9道庫內(nèi)停穩(wěn)后，客車司機(jī)李建華施加2728車的停車制動(dòng)，將列車主控3S01分?jǐn)?，并把原來自己切除的所有B09恢復(fù)正常位置，通知工程車司機(jī)可以解鉤”。18：15分，司機(jī)李建華回到19道。18：15分，司機(jī)李建華回到調(diào)度室告訴車廠調(diào)度：“2728車已施加停車制動(dòng)”。

　　23：00分，車廠調(diào)度員王順勇、學(xué)員陳文鋒，接到車輛檢修調(diào)度的通知“輪鏇線9道的2728車準(zhǔn)備上試車線調(diào)試”(《車輛轉(zhuǎn)軌(試車)計(jì)劃》附后)，由于600機(jī)車已上正線施工，于是車輛調(diào)試人員安排牽引車將2728車從9道牽出庫門外(1A28端已停在庫外的平交道上)，并由大修人員李小魏及檢修輪值寧韶安跟車。23：40分，車廠調(diào)度做好調(diào)試計(jì)劃后通知客車司機(jī)。

　　23：40分，客車司機(jī)陸海霞接到調(diào)試計(jì)劃的通知(計(jì)劃作業(yè)單附后)，此時(shí)司機(jī)詢問車廠調(diào)度和車輛調(diào)試負(fù)責(zé)人：用什么模式駕駛?車輛調(diào)試負(fù)責(zé)人回答：用URM模式;接著問司機(jī)：試車線開80km/h可不可以?司機(jī)回答：不行，速度太高。調(diào)試負(fù)責(zé)人又問：70km/h行不行?司機(jī)答：不行。調(diào)試負(fù)責(zé)人最后說：那就60km/h吧。然后司機(jī)又問車輛調(diào)試負(fù)責(zé)人：調(diào)試什么故障，有沒有人跟車?車輛調(diào)試負(fù)責(zé)人回答：測試一下緊急制動(dòng)，有人跟車。23：57分，司機(jī)陸海霞帶好檢查備品到9道檢查2728車，并把1A27端2F30自動(dòng)開關(guān)打下，接著檢查列車走行部，撤除了兩個(gè)鐵鞋，回司機(jī)室合上3S01，開主控鑰匙升弓，開客室燈。此時(shí)客室里已有兩位車輛調(diào)試人員在維修車輛。車輛調(diào)試人員通知司機(jī)不要?jiǎng)榆嚒Ｋ緳C(jī)聽到后就在司機(jī)室內(nèi)待令。14日0：40分，車輛調(diào)試負(fù)責(zé)人通知司機(jī)：司機(jī)可以動(dòng)車了。司機(jī)聽到后，推主控手柄做制動(dòng)試驗(yàn)，但列車不能緩解，司機(jī)意識(shí)到是后端的2F30跳閘所致的，于是通過司機(jī)室對(duì)講告訴車輛調(diào)試人員復(fù)位后端的2F30自動(dòng)開關(guān)，車輛調(diào)試人員復(fù)位2F30后，告訴司機(jī)“行了，可以動(dòng)車”，司機(jī)聽到后就動(dòng)車(車輛移動(dòng)了0.5米左右)，然后把主控手柄拉回制動(dòng)位(進(jìn)行制動(dòng)試驗(yàn))，這時(shí)車輛調(diào)試負(fù)責(zé)人又通知司機(jī)“動(dòng)車”，司機(jī)聽到后，把主控手柄推向牽引位，以5km/h的速度運(yùn)行(因1A28端已停在庫外的平交道上，無須一度停車)。0：50分，列車在距離牽16道大約30米左右，司機(jī)拉到制動(dòng)位減速停車，但發(fā)現(xiàn)列車無減速現(xiàn)象，司機(jī)馬上拉到快速制動(dòng)位，但列車仍沒有制動(dòng)力，立即拍下緊急停車按鈕，但是列車還是繼續(xù)惰行，司機(jī)馬上用對(duì)講機(jī)呼：列車怎么停不了。接著列車撞上了土擋。

　　0：52分車廠調(diào)度員接到信號(hào)值班員通知2728車在牽16道撞上土擋，調(diào)度員馬上要求信號(hào)值班員封鎖牽16道。0：53分，車廠調(diào)度通知派班員許錦全按報(bào)告程序向上級(jí)匯報(bào)，車廠調(diào)度員于0：56分趕到牽16道現(xiàn)場。0：55分，派班員通知乘務(wù)室相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，0：57分報(bào)告行調(diào)， 1：30分通知到周經(jīng)理，1：32分通知文總，1：35分通知總部安監(jiān)時(shí)，吳廣生已經(jīng)到，并告知安全稽查部經(jīng)理已到現(xiàn)場。

　　1：30分，現(xiàn)場指揮沈力風(fēng)通知將牽16道2728車調(diào)至10道B段，由派班員許錦全用10道A段1112車去連掛2728車進(jìn)行救援。1：52分，1112車到達(dá)牽16道。1：55分，現(xiàn)場指揮通知“線路、接觸網(wǎng)已檢查完畢，可以連掛”。1：56分，救援車連掛好。1：59分，救援車動(dòng)車回車廠。2：15分，到達(dá)10道B段停穩(wěn)。

　　4:40分前，供電、工建、通號(hào)搶修人員對(duì)各自專業(yè)的設(shè)備設(shè)施再次進(jìn)行了全面檢查，更換了接觸網(wǎng)受損吊索，并在車擋前加裝木制紅色警示牌，并臨時(shí)交付使用。

　　二、造成損失

　　(一)經(jīng)濟(jì)損失?？傆?jì)損失約39330元。

　　其中：2728車更換擾流板2塊、更換M36六角螺栓4支、更換M36自鎖螺母4個(gè);合計(jì)損失約38830元。

　　簡易水泥車擋破損維修200元、更換接觸網(wǎng)吊索一根300元;合計(jì)約損失500元。

　　(二)2728車在對(duì)上述損壞件進(jìn)行更換、整體檢查檢測后，在03年11月16日重新投入正常運(yùn)營。

　　三、原因分析

　　(一)主要原因。2728車在以工程車推送進(jìn)9道鏇床前，由于用工程車牽引列車故需解除2728車氣制動(dòng)，即關(guān)閉列車氣制動(dòng)塞門B09;而2728車推到位后又因鏇輪期間也需切除氣制動(dòng)，故列車氣制動(dòng)塞門B09到列車鏇輪結(jié)束調(diào)車動(dòng)車前仍處于關(guān)閉狀態(tài)。

　　車務(wù)部客車司機(jī)陸海霞,在列車動(dòng)車前，未嚴(yán)格按《客車司機(jī)手冊(cè)》等規(guī)章的相關(guān)要求，對(duì)列車進(jìn)行全面的、認(rèn)真的、完整的檢查作業(yè)：特別是在進(jìn)行制動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，未認(rèn)真確認(rèn)并注意到列車氣制動(dòng)缸壓力指示為零、氣制動(dòng)緩解綠燈亮、氣制動(dòng)施加紅燈滅。因這些現(xiàn)象已直接表明列車實(shí)際還處于無氣制動(dòng)力狀態(tài)。未把好動(dòng)車前檢查的最后一關(guān)。導(dǎo)致在沒有氣制動(dòng)的狀態(tài)下違章動(dòng)車。在檢查時(shí)還錯(cuò)誤分開2F30自動(dòng)開關(guān)，暴露工作不認(rèn)真。同時(shí)司機(jī)按緊急制動(dòng)后車仍停不下，未采取停車制動(dòng)停車，暴露出其業(yè)務(wù)技能不足。是造成此次事故的主要原因。

　　(二)監(jiān)控不到位。按照以往列車鏇輪作業(yè)的正常慣例操作，鏇輪的列車在推進(jìn)鏇輪區(qū)域時(shí)，以及鏇輪完畢將列車轉(zhuǎn)軌時(shí)，均為以工程車將其頂進(jìn)與拉出。頂進(jìn)前與拉出列車到試車線解鉤前，列車上的氣制動(dòng)塞門B09均為由在場的客車司機(jī)按規(guī)章要求投切。

　　事發(fā)當(dāng)日，鏇輪完畢后由于沒有工程車，故車輛部檢修調(diào)度單汝和提出、車務(wù)部車廠調(diào)度王順勇同意，安排將列車先以鏇輪牽引小車拖到9道北頭，使2728車前端受電弓處于有電區(qū)域，然后列車升單弓依靠自身動(dòng)力上試車線調(diào)試。即改變了以往以工程車將列車聯(lián)掛拉到試車線的調(diào)車方式。

　　調(diào)車方式的改變使得列車自鏇輪完畢位置拖到9道北頭有電區(qū)域期間，列車上無司機(jī)操作B09。即從原來有電客車司機(jī)配合轉(zhuǎn)線作業(yè)操作B09變成鏇輪完畢1個(gè)多小時(shí)后司機(jī)上車進(jìn)行動(dòng)車前檢查操作，并以列車自身動(dòng)力調(diào)車而非以工程車牽引。

　　對(duì)此調(diào)車方式的改變，車務(wù)部調(diào)度未考慮到改變后相關(guān)操作的變化及應(yīng)注意的安全事項(xiàng)，并相應(yīng)提醒司機(jī)，起到監(jiān)控作用。
　　(三)他控不足。車輛部調(diào)度也未從確保安全聯(lián)控、互控的角度考慮到變化并提醒車務(wù)部調(diào)度。

　　同時(shí)，動(dòng)車前車上有車輛檢修調(diào)試人員，在司機(jī)動(dòng)車前也未從確保安全他控的角度考慮到并提醒司機(jī)B09的實(shí)際狀態(tài)。

　　(四)信息報(bào)告不及時(shí)。事故發(fā)生后，車廠調(diào)度未及時(shí)報(bào)告車務(wù)部主管安全副經(jīng)理。