2010年1月3日，烏局DF8B型5383機(jī)車，嘉峪關(guān)機(jī)務(wù)段司機(jī)盧立、學(xué)習(xí)司機(jī)張世國(guó)機(jī)班，擔(dān)當(dāng)嘉峪關(guān)—柳園間45001次貨物列車牽引任務(wù)（編組：26－2216－34.3）。嘉峪關(guān)站2時(shí)40分開(kāi)車，6時(shí)37分軍墾站4道停車，6時(shí)41分接到第Y001號(hào)調(diào)車作業(yè)通知單，6時(shí)44分使用便攜式平調(diào)裝置開(kāi)始調(diào)車作業(yè)，6時(shí)45分4道掛6輛牽出，6時(shí)56分軍墾站貨2線＋5掛頭（第2鉤），6時(shí)57分由貨2線向牽出線牽出，7時(shí)01分在牽出線停車，平調(diào)信號(hào)顯示推進(jìn)信號(hào)（進(jìn)行第3鉤6道－11），司機(jī)未確認(rèn)換向手柄位置7時(shí)02分動(dòng)車，7時(shí)03分機(jī)車越過(guò)牽出線土檔前臺(tái)車3個(gè)輪對(duì)脫線，15時(shí)49分起復(fù)完畢。構(gòu)成鐵路交通一般D1類事故。

機(jī)車司機(jī)在推進(jìn)作業(yè)動(dòng)車前未確認(rèn)機(jī)車換向手柄位置，也未執(zhí)行二人互控措施，盲目動(dòng)車；動(dòng)車后，也未了望確認(rèn)機(jī)車運(yùn)行方向，車列反方向運(yùn)行沖撞土擋，是造成事故的直接原因。

1.作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不落實(shí)，違章作業(yè)。值乘機(jī)班沒(méi)有執(zhí)行《技規(guī)》第224條調(diào)車作業(yè)時(shí)“時(shí)刻注意確認(rèn)信號(hào)，不間斷地進(jìn)行瞭望，認(rèn)真執(zhí)行呼喚應(yīng)答制度，正確及時(shí)地執(zhí)行信號(hào)顯示（作業(yè)指令）的要求，…”的規(guī)定。牽出作業(yè)停車后，不了望確認(rèn)機(jī)車與土擋距離，對(duì)機(jī)車與土擋距離心中無(wú)數(shù)。推進(jìn)作業(yè)時(shí)，司機(jī)動(dòng)車前未確認(rèn)機(jī)車換向手柄位置，造成機(jī)車實(shí)際操縱方向與作業(yè)指令方向相反；動(dòng)車后又中斷瞭望，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)操縱錯(cuò)誤造成車列反方向移動(dòng)并采取果斷措施。同時(shí)，執(zhí)乘機(jī)班違反《蘭州鐵路局機(jī)車乘務(wù)員一次乘務(wù)作業(yè)程序標(biāo)準(zhǔn)》調(diào)車作業(yè)中“機(jī)車開(kāi)側(cè)窗，全員立崗了望”的規(guī)定，開(kāi)窗立崗是為了約束乘務(wù)員在調(diào)車作業(yè)時(shí)注意力集中、便于確認(rèn)徑路和信號(hào)、便于徹底瞭望，但從推進(jìn)作業(yè)的過(guò)程分析看，機(jī)班雙方未執(zhí)行。

2. 安全責(zé)任心差。值乘機(jī)班在推進(jìn)作業(yè)時(shí)盲目認(rèn)為前方進(jìn)路由調(diào)車作業(yè)人員負(fù)責(zé)，從思想和精神上放松了警惕，學(xué)習(xí)司機(jī)也未按規(guī)定對(duì)司機(jī)的操作進(jìn)行監(jiān)督提示，機(jī)班沒(méi)有做到自控、互控，在機(jī)車距土擋距離小于10米的關(guān)鍵作業(yè)條件下，沒(méi)有預(yù)想預(yù)防，精力不集中，思想麻痹，沒(méi)有在車列移動(dòng)時(shí)確認(rèn)運(yùn)行方向，致使問(wèn)題發(fā)生。

3.作業(yè)者日常未養(yǎng)成良好的作業(yè)習(xí)慣。在事故調(diào)查中了解到，司機(jī)在動(dòng)車提手柄后，只注意了監(jiān)控裝置的速度顯示，未注意車列運(yùn)行方向，反映出機(jī)班吸取“11.10”事故教訓(xùn)不深刻，乘務(wù)員盲目依賴監(jiān)控裝置行車，間斷瞭望的“致命”習(xí)慣沒(méi)有改觀。在日常作業(yè)中，為怕放風(fēng)考核片面注意監(jiān)控裝置速度顯示，長(zhǎng)期養(yǎng)成了運(yùn)行中依賴監(jiān)控裝置間斷了望不良作業(yè)習(xí)慣。嘉峪關(guān)機(jī)務(wù)段在吸取以往的調(diào)車作業(yè)事故教訓(xùn)中，沒(méi)有針對(duì)本段的實(shí)際情況對(duì)照細(xì)節(jié)檢查。

4.關(guān)鍵環(huán)節(jié)卡控不細(xì)。執(zhí)乘機(jī)班在調(diào)車作業(yè)中未開(kāi)啟頭燈、副燈依據(jù)參照物確認(rèn)車列實(shí)際移動(dòng)方向，臆測(cè)行車。段、車間對(duì)影響安全的這些隱患在日常的添乘檢查中未能發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)制定有效的卡控措施。導(dǎo)致調(diào)車作業(yè)細(xì)節(jié)上的違章長(zhǎng)期得不到糾正。

5.教育培訓(xùn)不到位。在吸取“11.25”事故教訓(xùn)的落實(shí)措施中，實(shí)施了對(duì)“專調(diào)、另摘、小運(yùn)轉(zhuǎn)”人員相對(duì)固定的調(diào)整措施，而忽視了對(duì)直貨乘務(wù)員臨時(shí)擔(dān)當(dāng)另摘列車的不可控因素，相對(duì)放松了對(duì)沿線中間站線路縱斷面、信號(hào)機(jī)位置、線路坡度、牽出線有效長(zhǎng)度的專項(xiàng)培訓(xùn)，也未將中間站調(diào)車作業(yè)指導(dǎo)卡下發(fā)到每一位機(jī)車乘務(wù)員，造成執(zhí)乘機(jī)班對(duì)站場(chǎng)平面不熟悉。

1.各機(jī)務(wù)段立即將此案例向全體機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行記名式傳達(dá)，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。嘉峪關(guān)機(jī)務(wù)段進(jìn)一步剖析此次事故深層次原因，重點(diǎn)從基礎(chǔ)管理、干部現(xiàn)場(chǎng)卡控、機(jī)車乘務(wù)員作業(yè)環(huán)節(jié)深查細(xì)究。各段要結(jié)合自身實(shí)際，舉一反三,召開(kāi)一次調(diào)車安全專項(xiàng)反思會(huì)，圍繞冬運(yùn)安全“四杜絕、一減少”的目標(biāo)，針對(duì)動(dòng)車了望、雙憑證、零聯(lián)控、運(yùn)用安全“二十字方針”等細(xì)節(jié)性、關(guān)鍵性措施的落實(shí)，認(rèn)真查找調(diào)車作業(yè)安全管理中的盲區(qū)、漏洞，采取積極有效的防范措施。

2.各機(jī)務(wù)段要立即組織全體乘務(wù)員、運(yùn)用干部、“120”值班人員對(duì)沿線中間站線路縱斷面、信號(hào)機(jī)位置、線路坡度、牽出線有效長(zhǎng)度進(jìn)行一次專項(xiàng)培訓(xùn)，確保人人熟知應(yīng)會(huì)。并制作調(diào)車作業(yè)指導(dǎo)卡下發(fā)至每一位機(jī)車乘務(wù)員。明確調(diào)車作業(yè)機(jī)車換向手柄位置確認(rèn)、頭燈、副燈照射方向（包括擔(dān)當(dāng)客、貨機(jī)車頭燈的照射角度、照射距離）。針對(duì)調(diào)車作業(yè)“機(jī)控”作用不能有效發(fā)揮的特殊性，結(jié)合《乘務(wù)員一次出乘作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》（機(jī)運(yùn)〔2007〕73號(hào)）、《關(guān)于實(shí)施調(diào)車作業(yè)安全措施的通知》（蘭鐵機(jī)函【2007】415號(hào)）及《技規(guī)》、《行規(guī)》等相關(guān)制度的要求，重點(diǎn)完善安全線、接觸網(wǎng)終端、土擋等關(guān)鍵環(huán)節(jié)作業(yè)程序及標(biāo)準(zhǔn)的卡控措施，同時(shí)開(kāi)展“學(xué)標(biāo)、貫標(biāo)”活動(dòng)，規(guī)范乘務(wù)員養(yǎng)成良好的作業(yè)習(xí)慣。元月30日前將細(xì)化結(jié)果報(bào)機(jī)務(wù)處。

3.加大調(diào)車作業(yè)專項(xiàng)分析及現(xiàn)場(chǎng)盯控力度。一是運(yùn)用數(shù)據(jù)、語(yǔ)音監(jiān)聽(tīng)分析，對(duì)機(jī)車乘務(wù)員在調(diào)車作業(yè)中作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行、平面燈顯確認(rèn)了望、運(yùn)行速度、一度停車措施等環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)分析。二是強(qiáng)化干部現(xiàn)場(chǎng)盯控作用的發(fā)揮，特別針對(duì)調(diào)車作業(yè)要明確檢查時(shí)段，范圍、關(guān)鍵項(xiàng)點(diǎn)，對(duì)檢查出的問(wèn)題，進(jìn)行通報(bào)考核，并形成問(wèn)題整改回檢的閉環(huán)管理。對(duì)機(jī)車乘務(wù)員調(diào)車作業(yè)中存在的了望不徹底、互控不到位，措施不落實(shí)的典型性問(wèn)題，要揪住不放，嚴(yán)肅考核，對(duì)危及安全的突出性、典型性違章作業(yè)問(wèn)題要加大懲處力度，逐級(jí)追究管理責(zé)任。

4.認(rèn)真落實(shí)“源頭抓待乘、運(yùn)行抓監(jiān)控、車動(dòng)抓瞭望、全程抓聯(lián)控”運(yùn)用安全二十字方針。對(duì)機(jī)車乘務(wù)員的待乘進(jìn)行全過(guò)程盯控，從源頭上杜絕機(jī)車乘務(wù)員作業(yè)中精力不集中的問(wèn)題。認(rèn)真執(zhí)行調(diào)車作業(yè)安全措施，調(diào)車作業(yè)過(guò)程中嚴(yán)格遵守“十二不動(dòng)、八必停、二不掛、二不超、二卡死” 制度，將《技規(guī)》第224、230條及蘭鐵機(jī)函[2007]415號(hào)的規(guī)定落實(shí)到乘務(wù)員一次出乘作業(yè)過(guò)程中。各段運(yùn)用干部結(jié)合本月量化任務(wù)加大對(duì)調(diào)車作業(yè)的檢查力度，特別要抓好后半夜、后半班、后半段和交接班時(shí)的管理，嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

5.機(jī)務(wù)處運(yùn)用科、安全科按照專業(yè)管理的要求，突出履行好專業(yè)指導(dǎo)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查、完善制度超前防范三項(xiàng)基本職能。針對(duì)近期作業(yè)事故頻發(fā)，暴露出的專業(yè)管理不到位，擴(kuò)展性思維不夠、前瞻性超前性預(yù)想預(yù)防欠缺的問(wèn)題，認(rèn)真梳理在事故中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善中間站調(diào)車作業(yè)安全的細(xì)節(jié)控制措施，并督導(dǎo)段、車間抓好落實(shí)。