??????? 2009年3月19日，河口南接觸網(wǎng)工區(qū)按計劃在河口南下行線27#到55#進行檢調(diào)線岔作業(yè)。22時19分工區(qū)133154#作業(yè)車出庫， 22時28分轉(zhuǎn)入站內(nèi)6道停車等候作業(yè)調(diào)度命令。23時41分左右，施工負(fù)責(zé)人接到“自23時40分至0時40分止，河口南站（含）至大路站（含）間下行線接觸網(wǎng)停電，河口南站站內(nèi)下行線4、5、6道及下行線東岔區(qū)封鎖”的調(diào)度命令后，通知司機開車前往作業(yè)地點。23時46分作業(yè)車在13#道岔以東15米左右處停車，之后經(jīng)由13#道岔進入4道方向，在15#道岔（含15#道岔）至13#道岔（含13#道岔）之間進行接觸網(wǎng)檢修作業(yè)。3月20日0時 34分，133154#作業(yè)車動車由西向東運行時，擠過13#道岔，司機聽到異響后沒有認(rèn)真確認(rèn)現(xiàn)場情況，繼續(xù)向東走行接地線防護人員。0時40分，作業(yè)車由東向西運行至13#道岔時，司機發(fā)現(xiàn)走行部有異響，立即采取停車措施，停車后檢查發(fā)現(xiàn)作業(yè)車副端轉(zhuǎn)向架輪對擠入13#道岔可動心軌轍岔。3月20日2時36分救援復(fù)軌。構(gòu)成鐵路一般D3類事故。

1. 133154#作業(yè)車在由13#道岔進入4道方向作業(yè)時，車站值班員通過單操13#道岔排列作業(yè)車進路，作業(yè)車前往作業(yè)地點時，司機沒有憑調(diào)車信號動車，在作業(yè)未完全結(jié)束時，車站值班員通過單操道岔將13#道岔由反位轉(zhuǎn)換到正位給此次事故埋下安全隱患。

2. 零時40分，133154#作業(yè)車由東向西運行動車前，司機未按規(guī)定執(zhí)行“先聯(lián)控、后動車”的調(diào)車作業(yè)規(guī)定，未徹底確認(rèn)前方進路情況，盲目動車最終導(dǎo)致調(diào)車作業(yè)擠岔事故的發(fā)生。

1.在封鎖股道道岔密集的區(qū)域進行調(diào)車作業(yè)時，司乘人員對作業(yè)車輛在站內(nèi)封鎖線路上作業(yè)規(guī)定不掌握，在作業(yè)運行過程中，沒有憑調(diào)車信號動車，使作業(yè)車運行進路上的道岔沒有得到可靠信聯(lián)鎖閉，給車站值班員單操道岔提供了機會，從源頭上給“3.20”擠岔事故埋下了隱患。

2.動車前，司乘人員沒有認(rèn)真確認(rèn)道岔狀態(tài)，簡化聯(lián)控、臆測進路、盲目動車，違反調(diào)車作業(yè)“雙憑證”、“零聯(lián)控”作業(yè)制度，導(dǎo)致事故發(fā)生。

3.駐站聯(lián)絡(luò)員向電調(diào)消令后的同時,未聯(lián)控確認(rèn)作業(yè)車是否返回站內(nèi)，擅自、隨意在行車登記薄上提前消記?，F(xiàn)場作業(yè)司乘人員自控、駐站聯(lián)絡(luò)員與工作領(lǐng)導(dǎo)人之間的聯(lián)控失效。

4.干部盯崗作業(yè)盯而不控。一些干部在現(xiàn)場包保、盯崗作業(yè)的過程中，工作的重點不是盯安全措施、工藝標(biāo)準(zhǔn)和軌道車運營安全，發(fā)現(xiàn)和處置作業(yè)中的安全隱患，而是為完成任務(wù)而下現(xiàn)場。特別是一些管理干部，行車安全規(guī)章、軌道車監(jiān)控裝置操作以及非正常情況行車知識匱乏，一知半解，缺乏盯控軌道車輛運行安全的能力。

5.檢修作業(yè)過程中軌道車輛隨意運行。針對站內(nèi)調(diào)車作業(yè)過程中存在的不安全隱患，段要求對站場內(nèi)的施工，不得使用作業(yè)車接送地線及防護人員，減少調(diào)車作業(yè)環(huán)節(jié)。但段職能部門、車間對這一要求落實不力，依然接送接地線及防護人員。

6. 行車基本規(guī)章培訓(xùn)、執(zhí)行不到位。段、車間雖然年年培訓(xùn)司乘人員，開展司乘人員標(biāo)準(zhǔn)化示范演練活動，但是培訓(xùn)、演練活動走形式的現(xiàn)象突出，給安全生產(chǎn)留下了隱患。特別是對司乘人員行車安全規(guī)章、非正常情況行車的培訓(xùn)，沒有做到人人熟知，全員過關(guān)。此次事故進一步暴露出司乘人員在對調(diào)車作業(yè)“十二不動、八必停、二不掛、二不超、二卡死”的安全措施不清楚。

7. 安全意識不敏感，信息反饋嚴(yán)重滯后。事故發(fā)生后，河口南供電車間、段調(diào)度反應(yīng)不敏感，對現(xiàn)場實際情況掌握不清，行動遲緩，事故發(fā)生30分鐘后才向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門反饋信息，延誤了事故救援。

8.預(yù)想預(yù)防不到位。針對作業(yè)車在站內(nèi)線岔處檢修作業(yè)的特點，作業(yè)前“預(yù)想預(yù)防會”沒有制定有針對性的行車安全卡控措施，對司乘人員安全注意事項沒有具體的分析討論和預(yù)想。在當(dāng)日預(yù)想預(yù)防會記錄中，僅對司助人員簡單提出“軌道車運行嚴(yán)守速度，作業(yè)中不超過10公里/小時，運行中及時瞭望、確認(rèn)信號、呼喚應(yīng)答”的宏觀要求，對車站岔區(qū)作業(yè)車移動時執(zhí)行聯(lián)控未提出任何要求和具體措施。