遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠“1·21”車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告
2015年1月21日9時(shí)30分左右,遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠料場(chǎng)發(fā)生一起車輛傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失75萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,唐山市安監(jiān)局,遷西縣委、縣政府高度重視,要求依法依規(guī)調(diào)查,嚴(yán)肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對(duì)性的整改措施,切實(shí)用事故教訓(xùn)推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī),經(jīng)遷西縣人民政府同意,1月26日,成立了由縣安監(jiān)局、縣監(jiān)察局、縣公安局、縣總工會(huì)、縣工信局、金廠峪鎮(zhèn)政府等有關(guān)部門人員參加的“遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠‘1·21’車輛傷害事故調(diào)查組”(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),對(duì)事故展開全面調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證,詢問(wèn)有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故單位概況
遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠成立于1998年,營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)130227200001065,企業(yè)類型為個(gè)人獨(dú)資企業(yè),企業(yè)位于遷西縣金廠峪鎮(zhèn)崔家堡子村,投資人王新利。礦山企業(yè)采礦證:遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠崔家堡子楊樹溝鐵礦,采礦證證號(hào):C1300002011032120107574。主要從事磁選鐵精礦粉、鐵礦石開采,年可產(chǎn)磁選鐵精礦粉1.5萬(wàn)噸、鐵礦石4.5萬(wàn)噸。企業(yè)下設(shè)辦公室、安全科、保衛(wèi)科、統(tǒng)計(jì)科、車隊(duì)五個(gè)部門和一個(gè)主體礦山(崔家堡子楊樹溝鐵礦),員工31人,其中專職安全生產(chǎn)管理人員3人。
遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠于2010年因尾礦庫(kù)達(dá)到設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)已閉庫(kù),選廠停產(chǎn)至今。選廠主體礦山遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠崔家堡子楊樹溝鐵礦現(xiàn)處于“三同時(shí)”基建施工階段(工期2013年4月1日至2015年5月31日),現(xiàn)已于2014年9月份自行停工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。
2015年1月21日7時(shí)30分左右,遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠高崇利安排運(yùn)輸車司機(jī)李雙軍等人(本地私人運(yùn)輸隊(duì))從遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠崔家堡子楊樹溝鐵礦向選廠辦公室東側(cè)料場(chǎng)拉運(yùn)毛料。裝載機(jī)司機(jī)張立軍負(fù)責(zé)在料場(chǎng)開車為倒運(yùn)車輛裝料,裝車后將毛料運(yùn)往羅屯鎮(zhèn)遷西縣新馬礦業(yè)有限公司,收料工劉保友負(fù)責(zé)在料場(chǎng)監(jiān)督指揮車輛卸車工作。9時(shí)10分,李雙軍駕駛運(yùn)輸車(豪沃牌)進(jìn)入辦公室東側(cè)料場(chǎng)約30米處實(shí)施自翻斗卸料,收料工劉保友站在車后約10米處監(jiān)督指揮并查看該運(yùn)輸車是否卸載干凈。9時(shí)30分,張立軍駕駛裝載機(jī)(福田牌50L型)倒車準(zhǔn)備進(jìn)行毛料裝載作業(yè)時(shí),將站在車輛右后側(cè)約4米處正在指揮卸車的劉保友撞倒后軋傷。
?。ǘ┦鹿示仍^(guò)程。
事故發(fā)生后,運(yùn)輸車輛司機(jī)李雙軍在后視鏡內(nèi)看到劉保友躺在地上,于是下車呼喊:快停車,出事故了。裝載機(jī)司機(jī)張立軍聽(tīng)到后立即停車并上前施救。隨后,現(xiàn)場(chǎng)人員撥打了120急救電話,為爭(zhēng)取搶救時(shí)間,將劉保友抬上企業(yè)內(nèi)部桑塔納轎車(車牌冀BPS359)送往醫(yī)院搶救,在東荒峪鎮(zhèn)韓莊大橋附近將劉保友轉(zhuǎn)運(yùn)到120急救車上,送往遷西縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。當(dāng)日10時(shí)40分左右,劉保友經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
劉保友自身安全意識(shí)不強(qiáng),冒險(xiǎn)進(jìn)入裝載機(jī)司機(jī)后視盲區(qū)(車尾5米范圍內(nèi))指揮運(yùn)輸車卸車。張立軍違章操作,在未查看裝載機(jī)后方是否有人的情況下突然向后倒車,將正在監(jiān)督指揮卸車的劉保友撞倒后軋傷,是此起事故發(fā)生的直接原因。
?。ǘ╅g接原因。
1.遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠安全管理不到位。對(duì)劉保友忽視安全,冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域和張立軍突然向后違章倒車的行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止。
2.遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠教育培訓(xùn)不到位。對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)不足,員工安全意識(shí)淡薄,對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足,對(duì)違章操作的危害性認(rèn)識(shí)不足,員工安全防范意識(shí)差。
(三)事故性質(zhì)。
這是一起因忽視安全、冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域、違章操作、安全生產(chǎn)管理不到位、教育培訓(xùn)不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
?。ㄒ唬┙ㄗh免于追究責(zé)任人員。
1.劉保友,男,遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠收料工,負(fù)責(zé)選廠料場(chǎng)收料工作。違反安全管理制度,忽視安全,違章指揮,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,建議不再追究其責(zé)任。
?。ǘ┙ㄗh企業(yè)內(nèi)部處理人員。
2.張立軍,男,遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠裝載機(jī)司機(jī),負(fù)責(zé)裝載機(jī)使用和維護(hù)工作?,F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)中違章操作,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定給予1000元的經(jīng)濟(jì)處罰。
3.徐利,男,遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠保衛(wèi)科科長(zhǎng),負(fù)責(zé)安全保衛(wèi)和車輛指揮工作。現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定給予1500的經(jīng)濟(jì)處罰。
4.劉保生,男,遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠安全科科長(zhǎng),負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理工作。安全管理不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定給予3000元的經(jīng)濟(jì)處罰。
5.李連付,男,遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠安全副總經(jīng)理,分管公司安全生產(chǎn)管理工作。安全管理不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定給予4000元的經(jīng)濟(jì)處罰。
(三)建議給予行政處罰人員。
6.王久貴,男,遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠總經(jīng)理,負(fù)責(zé)企業(yè)全面經(jīng)營(yíng)管理工作。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定,建議由遷西縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處上一年年收入(2.4萬(wàn)元)30%的罰款,計(jì)0.72萬(wàn)元。
對(duì)企業(yè)其他相關(guān)責(zé)任人員,建議由遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠按照有關(guān)法律、法規(guī)和企業(yè)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,并報(bào)遷西縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
(四)對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰建議。
遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠,未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,公司安全管理不到位、教育培訓(xùn)不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定,建議由遷西縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠30萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。
五、事故防范和整改措施建議
?。ㄒ唬┻w西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠要舉一反三,認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn),全面加強(qiáng)企業(yè)安全管理,特別是進(jìn)一步加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管,并在全廠范圍內(nèi)開展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng),全面排查和及時(shí)消除各類事故隱患,杜絕違章指揮、違章作業(yè)各類事故發(fā)生。
(二)遷西縣金廠峪鎮(zhèn)新利鐵選廠要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作,確保全體員工具有對(duì)各類安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)的判斷識(shí)別能力,并嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度和安全操作規(guī)程,不斷提升全體員工的安全意識(shí)和技能,杜絕類似事故再次發(fā)生。