江蘇昀都建設(shè)工程有限公司“2·19”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告
2019年2月19日12時(shí)30分左右,江蘇昀都建設(shè)工程有限公司在泰州市永安洲鎮(zhèn)垃圾中轉(zhuǎn)站進(jìn)行混凝土澆筑施工時(shí),發(fā)生1起物體打擊事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失120.3萬(wàn)元人民幣。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)的規(guī)定,根據(jù)泰州市人民政府授權(quán),2019年2月22日,由泰州市應(yīng)急管理局牽頭,市公安局、總工會(huì)、住建局及高港區(qū)應(yīng)急管理局派員組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委、人民檢察院派員參加,對(duì)這起事故進(jìn)行調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析,查明了事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)單位和責(zé)任人員的處理建議,并提出事故防范及整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)事故相關(guān)單位情況
江蘇昀都建設(shè)工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱:昀都公司),(略)。
(二)工程情況
泰州市永安洲鎮(zhèn)垃圾中轉(zhuǎn)站生產(chǎn)用房及附屬工程由永安洲鎮(zhèn)人民政府投資建設(shè),位于永安洲鎮(zhèn)興園路,生產(chǎn)用房建筑面積約900平方米。
2018年8月17日,永安洲鎮(zhèn)人民政府委托泰州市凱達(dá)工程投資管理咨詢有限公司對(duì)工程進(jìn)行公開招投標(biāo)。9月6日,昀都公司中標(biāo),9月13日,雙方簽訂《建設(shè)工程施工合同》。
2018年11月10日,永安洲鎮(zhèn)人民政府委托江蘇大洲工程項(xiàng)目管理有限公司對(duì)工程實(shí)施監(jiān)理,雙方簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》。
2018年11月15日,昀都公司向郭某某個(gè)人購(gòu)買預(yù)拌混凝土,雙方簽訂《混凝土施工安全協(xié)議》,由郭某某負(fù)責(zé)混凝土運(yùn)輸及泵送。
2018年11月中旬,該工程在未辦理施工許可手續(xù)情況下開工建設(shè),事故時(shí),正在進(jìn)行生產(chǎn)用房屋面混凝土澆筑。
(三)涉事混凝土泵車情況
事故泵車型號(hào)為三一牌。
(四)混凝土泵啟動(dòng)安全要求
根據(jù)混凝土泵車《產(chǎn)品操作保養(yǎng)手冊(cè)》,混凝土泵啟動(dòng)時(shí)可能引起末端軟管突然擺動(dòng)而造成人身安全事故,因此啟動(dòng)混凝土泵時(shí)作業(yè)人員不要進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū),即末端軟管可能搖擺觸及的區(qū)域,此區(qū)域的直徑是末端軟管長(zhǎng)度的兩倍。此次涉事泵車末端軟管長(zhǎng)度為3米,則該危險(xiǎn)區(qū)就是以末端軟管為圓心,直徑為6米的區(qū)域。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年2月19日,昀都公司組織屋面混凝土澆筑施工,郭某某安排駕駛員柳某負(fù)責(zé)操作混凝土泵車。上午9時(shí)左右開始澆筑,至中午12時(shí)左右休息,混凝土泵車停車。12時(shí)30分左右繼續(xù)組織施工,此時(shí)泵車混凝土輸送管出口位于生產(chǎn)用房屋面西北角,末端軟管呈垂直狀,距屋面約20厘米。楊某某等工人站在距末端軟管1-2米處,柳某站在屋面操作遙控器重新啟動(dòng)混凝土泵,末端軟管突然擺動(dòng),擊打到楊某某頭部。
(二)應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打了120電話,楊某某被送往泰州市人民醫(yī)院救治,診斷為呼吸心跳暫停,重型顱內(nèi)損傷。當(dāng)日22時(shí)左右,楊某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.人員傷亡情況
事故造成1人死亡。
2.事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失120.3萬(wàn)元人民幣。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
操作人員違章操作,在現(xiàn)場(chǎng)工人位于啟泵危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)時(shí)操作遙控器啟動(dòng)混凝土泵車,末端軟管突然擺動(dòng),擊打到站在危險(xiǎn)區(qū)的工人。
(二)間接原因
昀都公司未對(duì)混凝土泵車操作人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn),混凝土澆筑時(shí)未安排專職安全管理人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施安全管理,排查隱患。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,江蘇昀都建設(shè)工程有限公司“2·19”一般物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人員和單位的處理建議
(一)事故責(zé)任人及處理建議
1.柳某,混凝土泵操作人員,在現(xiàn)場(chǎng)工人位于啟泵危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)時(shí)違章作業(yè),操作遙控器啟動(dòng)混凝土泵車,末端軟管突然擺動(dòng)擊打到站在危險(xiǎn)區(qū)的工人。柳某對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。
2.曹某,昀都公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,未及時(shí)排查并消除混凝土澆筑施工現(xiàn)場(chǎng)的生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)其處以2018年年收入30%的罰款。
(二)事故責(zé)任單位及處理建議
1.昀都公司,混凝土澆筑時(shí)未安排專職安全管理人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施安全管理,未對(duì)混凝土泵車操作人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn),對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)其處以罰款。
2.永安洲鎮(zhèn)人民政府作為工程建設(shè)單位,未按規(guī)定辦理施工許可手續(xù),建議由泰州市建設(shè)行政主管部門依法處理。
六、事故防范和整改措施建議
1.昀都公司,應(yīng)從事故中吸取深刻的教訓(xùn),要加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作,確保所有進(jìn)場(chǎng)施工作業(yè)人員熟悉并掌握工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施。應(yīng)加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理,加大施工現(xiàn)場(chǎng)隱患排查力度,消除生產(chǎn)安全事故隱患,避免事故的發(fā)生。
2.永安洲鎮(zhèn)人民政府應(yīng)依法依規(guī)組織工程建設(shè)活動(dòng),在未取得相關(guān)工程建設(shè)施工許可前不得施工。要加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全工作的協(xié)調(diào)管理,定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。