?　2016年7月24日5時(shí)40分左右，靖江市華鑫船舶修理有限公司在油船檢維修作業(yè)時(shí)，油氣發(fā)生爆炸，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失180萬元人民幣。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，根據(jù)泰州市政府授權(quán)，2016年7月25日，泰州市安監(jiān)局牽頭組織泰州市監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)及靖江市安監(jiān)局等部門組成事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作；同時(shí)，邀請(qǐng)?zhí)┲菔袡z察院派員參加，并聘請(qǐng)5位專家組成專家組參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專家分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

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　　靖江市華鑫船舶修理有限公司（以下簡(jiǎn)稱：華鑫船廠），原名為靖江市惠豐萬豐船舶維修場(chǎng)，批準(zhǔn)經(jīng)營船舶制造、銷售、修理、拆解等業(yè)務(wù)。

　　2005年3月1日，靖江市水利局批復(fù)同意靖江市惠豐萬豐船舶維修場(chǎng)臨時(shí)占用上五圩港東側(cè)灘地建船舶維修場(chǎng)，維修場(chǎng)東西長100米，南北寬50米，每年繳納岸線占用補(bǔ)償費(fèi)。2005年至今，華鑫船廠先后私建了2幢辦公樓，但未辦理相關(guān)建設(shè)手續(xù)。

　　該廠是一家族式企業(yè)，有固定職工4人，其中姜榮華負(fù)責(zé)全面工作，其子姜日鑫擔(dān)任總經(jīng)理、生產(chǎn)部長、設(shè)備部長和安全員，其兒媳潘虹擔(dān)任倉庫保管員，其父姜玉根擔(dān)任門衛(wèi)。有業(yè)務(wù)時(shí)，該廠再雇用油漆工、維修工。

　　（二）事故船舶情況

　　發(fā)生事故的油船編號(hào)為“瑞蚨油068”，該油船總長16米，型寬6米，型深4米。船艏是駕駛室，船舯是貨艙。貨艙分為六個(gè)艙室，每個(gè)艙室的甲板上有一個(gè)人孔，艙室內(nèi)設(shè)有鐵懸梯用于人員進(jìn)出。

　　該油船原編號(hào)為“ 通順油018”，由社會(huì)自然人沈小建所有，掛靠在巢湖市通順運(yùn)輸有限責(zé)任公司名下。2016年7月12日，該油船由社會(huì)自然人童金根購得，并于7月13日在安徽省巢湖海事局辦理了過戶手續(xù)，更名為“瑞蚨油068”。事故發(fā)生前，正在辦理掛靠安慶市瑞蚨運(yùn)輸有限公司的手續(xù)。

　　2016年7月7日，該油船最后一次運(yùn)載了汽油。沈小建在將油船交付童金根之前，對(duì)艙室進(jìn)行了清洗。

　　二、事故經(jīng)過和救援情況

　　（一）事故發(fā)生的經(jīng)過

　　2016年7月中旬，童金根委托姜榮華對(duì)“瑞蚨油068”及另外一艘編號(hào)為“瑞蚨油066”的油船進(jìn)行噴砂、油漆、維修，雙方口頭約定每條船檢維修費(fèi)用為2.6萬元。按照童金根的要求，7月18日0時(shí)左右，沈小建安排人將2艘油船開抵華鑫船廠前沿江邊水域。

　　7月18日至20日，華鑫船廠對(duì)2艘油船進(jìn)行了3次注水，稀釋可燃?xì)怏w濃度。

　　7月21日，華鑫船廠將2艘油船拖上船臺(tái)。

　　7月22日至23日，華鑫船廠對(duì)2艘油船表面進(jìn)行噴砂和油漆。

　　7月24日上午5時(shí)左右，姜榮華安排周春山、周春福、劉超和章廣輝4名工人對(duì)“瑞蚨油068”6個(gè)艙室的甲板開人孔，并封閉原來甲板上的人孔。姜日鑫在開孔前，對(duì)艙室油氣進(jìn)行測(cè)爆，檢測(cè)儀發(fā)出濃度超標(biāo)報(bào)警。姜榮華接到姜日鑫油氣濃度超標(biāo)報(bào)告后，安排周春山、劉超和章廣輝用潛水泵抽江水向艙室里注水。5時(shí)40分左右，潛水泵開始向艙室注水，此時(shí)，油船發(fā)生爆炸，在貨艙甲板上的姜榮華、姜日鑫、周春福墜落長江，在船頭甲板上系鞋帶的劉超被炸傷。

　　（二）應(yīng)急救援情況

　　事故發(fā)生后，劉超在甲板上呼救，章廣輝立即上船將劉超扶下。5時(shí)42分，周春山撥打110報(bào)警電話。接到事故報(bào)告后，泰州市政府副市長楊杰及泰州市安監(jiān)局、公安局、海事局等部門負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織、指揮搜救工作。7時(shí)左右，在華鑫船廠西南側(cè)江灘上找到了姜榮華的尸體。

　　7月25日，姜日鑫的尸體浮出水面，被打撈上岸。

　　7月26日，周春福的尸體浮出水面，被打撈上岸。

　?。ㄈ┦鹿尸F(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

　　事故發(fā)生后，調(diào)查組及專家組成員先后多次赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故油船進(jìn)行勘驗(yàn)，經(jīng)勘驗(yàn)：“瑞蚨油068”前面4個(gè)貨艙艙室甲板及駕駛艙頂板全部被掀開。船艏右側(cè)第一艙室隔板、船艙側(cè)壁板和底板外凸明顯；艙內(nèi)懸梯橫桿上纏繞一條長約1.5米的消防水帶，水帶有明顯被燃燒過的痕跡，水帶出水端有明顯的金屬絲綁扎銹跡。船艏右側(cè)第一艙室下方的船臺(tái)木方全部開裂。

　　（四）事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

　　1.人員傷亡情況

　?。?）死亡人員情況

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　?。?）受傷人員情況

　　劉超，男。

　　2.事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失180萬元人民幣。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　（一）事故直接原因

　　造成此次事故的直接原因是事發(fā)當(dāng)日氣溫較高，艙室內(nèi)油氣揮發(fā)快且達(dá)到爆炸區(qū)限，當(dāng)潛水泵水帶出水時(shí)，綁扎在水帶出水端的金屬絲與鐵懸梯相互摩擦和撞擊產(chǎn)生火花，引爆艙室內(nèi)爆炸性混合氣體（油氣）。

　?。ǘ┦鹿书g接原因

　　1.油船檢維修前未檢測(cè)，貨艙內(nèi)仍有殘留的油氣

　　“瑞蚨油068”在交付華鑫船廠檢維修前，雖然進(jìn)行過艙室清洗，但姜榮華未執(zhí)行《造修船企業(yè)安全生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范》（AQ7007-2013），在“瑞蚨油068”未經(jīng)船舶檢驗(yàn)部門或其認(rèn)可的機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)合格的情況下，允許“瑞蚨油068”進(jìn)廠檢維修，造成艙室內(nèi)仍有殘留的油氣。

　　2.企業(yè)未建立有效的安全生產(chǎn)管理體系，主體責(zé)任未落實(shí)

　?。?）違章組織作業(yè)

　　華鑫船廠事發(fā)當(dāng)日動(dòng)火作業(yè)前，未按照《船舶修造企業(yè)明火作業(yè)安全規(guī)程》（CB4270-2013）的要求，辦理動(dòng)火作業(yè)手續(xù)；姜日鑫未取得易燃易爆和有毒有害氣體檢測(cè)作業(yè)操作資格證書，進(jìn)行油氣濃度檢測(cè)；在氣體檢測(cè)、艙室注水過程中，無專人在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。

　　（2）安全管理缺失

　　華鑫船廠未按照2014年實(shí)施的《造修船企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本要求》（AQT7008-2013），設(shè)置負(fù)責(zé)日常安全生產(chǎn)工作的專門管理部門，配備專職安全管理人員，持續(xù)改進(jìn)安全生產(chǎn)管理工作。

　　華鑫船廠雖然建立了一套安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，但由于是一家族式企業(yè)，全廠只有2名管理人員，建立的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程沒有能得到嚴(yán)格執(zhí)行和有效落實(shí)。

　　3.安全監(jiān)管職責(zé)不清，部門監(jiān)管不到位

　?、倬附兴?，作為河道主管部門，未認(rèn)真履行《江蘇省河道管理實(shí)施辦法》（江蘇省人民政府令第80號(hào)）規(guī)定的監(jiān)督管理職責(zé)，允許華鑫船廠長期占用上五圩港東側(cè)灘地，對(duì)私建2幢辦公樓違法行為查處不力，未對(duì)華鑫船廠實(shí)施安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。

　　②靖江市經(jīng)信委，作為船舶行業(yè)主管部門，對(duì)船舶行業(yè)的安全生產(chǎn)負(fù)有指導(dǎo)、協(xié)調(diào)職責(zé)，未督促、指導(dǎo)華鑫船廠建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，提升安全管理水平，持續(xù)推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作。

　?、劬附邪脖O(jiān)局，作為安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門，對(duì)船舶行業(yè)安全生產(chǎn)管理工作監(jiān)督、指導(dǎo)不到位。

　?、芫附袞|興鎮(zhèn)人民政府，作為華鑫船廠所在地政府，對(duì)華鑫船廠組織的安全檢查不深入，未能壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，靖江市華鑫船舶修理有限公司“7·24”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　（一）事故責(zé)任人及處理建議

　　姜榮華，作為華鑫船廠主要負(fù)責(zé)人，未建立健全本單位的安全管理機(jī)構(gòu)，未配備專職安全管理人員，允許未經(jīng)檢測(cè)合格的油船進(jìn)廠維修，違章組織本次事故作業(yè)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已死亡，建議不予追究責(zé)任。

　　（二）事故責(zé)任單位及處理建議

　　華鑫船廠，未建立有效的安全生產(chǎn)管理體系，安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)華鑫船廠處以罰款。

　　華鑫船廠私建的2幢辦公樓，建議由靖江市人民政府依法予以查處。

　　（三）問責(zé)建議

　　1.劉坤，中共黨員，靖江市水利局副局長，分管水利工程管理等工作，對(duì)華鑫船廠占用上五圩港東側(cè)灘地私建2幢辦公樓違法行為查處不力、未對(duì)華鑫船廠實(shí)施安全生產(chǎn)監(jiān)督管理負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

　　2.魏小飛，中共黨員，靖江市經(jīng)信委副主任，分管船舶行業(yè)等工作，對(duì)未督促、指導(dǎo)華鑫船廠持續(xù)推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其誡勉談話。

　　3.韓進(jìn)，靖江市安監(jiān)局原副局長，分管工貿(mào)企業(yè)安全監(jiān)管等工作，對(duì)船舶行業(yè)安全生產(chǎn)管理工作監(jiān)督、指導(dǎo)不到位負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，目前因涉嫌犯罪被移送司法機(jī)關(guān)處理。

　　4.鞠曄紅，中共黨員，靖江市東興鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，對(duì)華鑫船廠組織的安全檢查不深入、未能壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其誡勉談話。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1.船舶企業(yè)，應(yīng)認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)的規(guī)定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)做到“五落實(shí)五到位”；應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，并加強(qiáng)責(zé)任、制度落實(shí)情況的檢查；應(yīng)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)員工自我保護(hù)意識(shí)和安全操作技能；應(yīng)強(qiáng)化特殊作業(yè)管理，嚴(yán)格審批程序，落實(shí)安全措施和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)；應(yīng)切實(shí)開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作，提高安全管理水平；應(yīng)強(qiáng)化隱患排查治理工作，認(rèn)真查找并整改事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

　　2.靖江市船舶行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、船舶企業(yè)所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，應(yīng)切實(shí)履行船舶行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)和屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)船舶企業(yè)安全生產(chǎn)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查工作；應(yīng)增加轄區(qū)內(nèi)船舶企業(yè)安全檢查頻次，加大非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為懲治力度，壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任；應(yīng)扎實(shí)開展轄區(qū)內(nèi)船舶企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化工作，及時(shí)消除各類事故隱患，提升安全生產(chǎn)管理水平。

　　3.靖江市人民政府，應(yīng)強(qiáng)化船舶行業(yè)安全生產(chǎn)管理責(zé)任，在事故調(diào)查報(bào)告批復(fù)后一個(gè)月內(nèi)進(jìn)一步明確船舶行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門，做到安全生產(chǎn)監(jiān)管全覆蓋，無縫對(duì)接；應(yīng)制訂安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任清單，做到照單履職，失職照單追責(zé)；應(yīng)切實(shí)開展安全生產(chǎn)“打非治違”，依法關(guān)閉不符合安全生產(chǎn)條件的小微船舶企業(yè)；應(yīng)組織開展區(qū)域內(nèi)危化品、船舶等高危行業(yè)及?；穭?dòng)火作業(yè)、有限空間作業(yè)等危險(xiǎn)較大作業(yè)的隱患排查及專項(xiàng)整治，防控各類事故的發(fā)生。