2014年1月25日6時30分左右，在寶山鋼鐵股份有限公司煉鋼廠二煉鋼分廠內(nèi)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市公安局寶山分局、市總工會，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

寶山鋼鐵股份有限公司煉鋼廠（以下簡稱：煉鋼廠）為寶山鋼鐵股份有限公司（以下簡稱：寶鋼股份）下屬內(nèi)部獨立的生產(chǎn)單位，其內(nèi)部分為一煉鋼分廠、二煉鋼分廠（以下簡稱：二煉鋼）鑄鋼分廠、焙燒分廠、羅涇煉鋼廠、運轉車間，地址:上海市寶山區(qū)富錦路885號。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2014年1月25日6時許，二煉鋼5#轉爐甲班爐長諸國華帶領2名組員輪流站在檢修用作業(yè)移動平臺（俗稱小房）一層平臺內(nèi)向5#轉爐內(nèi)投送木柴，進行復風前的烘爐作業(yè)。6時30分左右，當與諸國華一起投送木柴的組員離開小房時，小房向爐口方向發(fā)生傾倒，仍留在小房一層平臺上的諸國華從爐前平臺與5#轉爐之間的空隙中滑落到渣坑內(nèi)（墜落高度10.8米）。

事故發(fā)生后，同班組員立即至轉爐操作室通知當班作業(yè)長李景霖，李景霖即通知寶鋼股份急救中心，并派人到救護點進行引導，同時組織人員到渣坑用擔架將諸國華抬出。6時50分左右，救護車到達現(xiàn)場，將諸國華送至上海交通大學醫(yī)學院附屬第三人民醫(yī)院搶救，8時05分，諸國華經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

死者，諸國華，男，37歲，上海人，與寶鋼股份簽訂勞動合同。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約97萬元

四、現(xiàn)場復原情況和醫(yī)學鑒定情況

（一）現(xiàn)場復原情況：

經(jīng)現(xiàn)場復原，因爐口端面存有斜面，保護鋼板存在上翹現(xiàn)象，致使小房無法穩(wěn)定放置。當人員在小房上作業(yè)時，小房存在位移可能，導致失穩(wěn)。

（二）醫(yī)學鑒定情況：

上海交通大學醫(yī)學院附屬第三人民醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學證明書》（2014No1049149）中表明，諸國華直接死亡原因為呼吸循環(huán)衰竭，引起死亡的情況為高空墜落。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）&直接原因

作業(yè)人員站在擱置于爐前平臺與轉爐爐口空隙上的小房底層向轉爐內(nèi)投送木材。作業(yè)過程中，小房產(chǎn)生移動，處于不穩(wěn)定狀態(tài)。當小房內(nèi)人員位置發(fā)生變化后，小房發(fā)生傾倒，導致沒有系掛安全帶的作業(yè)人員墜落至渣坑。

（二）間接原因

1.作業(yè)人員安全意識淡薄，心存僥幸。在進行烘爐作業(yè)過程中，未能自覺遵守公司通用安全注意事項中“···在小房上作業(yè)注意安全，戴好安全帶，加強監(jiān)護”的規(guī)定。

2.現(xiàn)場安全交底不嚴謹，檢查缺位。現(xiàn)場各級管理人員在布置作業(yè)時，沒有進行針對性的安全交底，在作業(yè)過程前沒有對作業(yè)現(xiàn)場的安全狀況進行認真核查。

3.安全生產(chǎn)責任制不落實，督促不力。相關管理人員在從業(yè)人員從事非經(jīng)常性作業(yè)過程中，督促從業(yè)人員遵守安全生產(chǎn)操作規(guī)程不到位。

4.生產(chǎn)安全事故隱患排查不仔細。煉鋼廠相關部門對轉爐爐前平臺保護鋼板因受熱膨脹，導致鋼板平面與水泥平面存在落差的不安全因素辨識不足；對于烘爐前使用小房投送木柴的作業(yè)方式存在生產(chǎn)安全事故隱患認識不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，煉鋼廠“1·25”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任人員的責任認定及處理建議

1.諸國華，二煉鋼5#轉爐甲班爐長。對事故發(fā)生負有責任。鑒于已在事故中死亡，不予追究。

2.李景霖，二煉鋼轉爐甲班作業(yè)長。對事故發(fā)生負有管理責任。

3.吳亞明，二煉鋼日班作業(yè)長。對事故發(fā)生負有管理責任。

4.曹德鞍,二煉鋼廠長，對事故發(fā)生負有領導責任。

5.談建強，煉鋼廠廠長助理（兼安全組組長），對事故發(fā)生負有管理責任。

責成煉鋼廠、二煉鋼及上級公司對上述人員及其他責任人員按照企業(yè)有關規(guī)定給予處理。處理結果報市安全監(jiān)管部門備案。

（二）事故責任單位的責任認定及處理建議

煉鋼廠對事故發(fā)生負有責任。建議市安全監(jiān)管部門對煉鋼廠予以行政處罰。寶鋼股份責成煉鋼廠做出書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）煉鋼廠要進一步加強安全教育，提高從業(yè)人員安全意識，嚴格督促從業(yè)人員遵守公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)范，嚴格履行崗位職責，杜絕違章操作行為。

（二）煉鋼廠要進一步強化生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，加強對作業(yè)場所以及生產(chǎn)流程的全過程危險因素辨識工作；從本質(zhì)安全角度進行安全技術改造；完善崗位安全操作規(guī)程的編制工作，從源頭消除生產(chǎn)安全事故隱患，強化落實生產(chǎn)作業(yè)過程的安全監(jiān)管。

（三）寶鋼股份要加大督促檢查力度，強化對煉鋼廠安全生產(chǎn)工作的指導。