2018年7月20日15時10左右，鞍鋼股份有限公司煉鐵總廠煉鐵檢修作業(yè)區(qū)煤粉工段四制粉鉗工四班班長石作贈（男，45歲，全民），在四制粉大樓8層走梯平臺工作時，從大樓窗口處墜落，落差約50米，石作贈當場死亡。

接到報告后，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，市政府立即成立了由市安監(jiān)局、市公安局、市總工會等單位派員參加的事故調(diào)查組，并邀請市監(jiān)察委派員參加了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組聘請專家深入事故現(xiàn)場勘查和分析，通過調(diào)查取證、查閱資料、詢問相關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故的性質(zhì)，現(xiàn)形成調(diào)查報告如下：

一、事故單位情況

鞍鋼股份有限公司，位于鞍山市鐵西區(qū)鞍鋼廠區(qū)，法定代表人：王義棟，注冊資本：人民幣72348.8萬元，成立日期：1998年9月14日，經(jīng)營范圍：黑色金屬冶煉及鋼壓延加工；煉焦及焦化產(chǎn)品，副產(chǎn)品生產(chǎn)、銷售，鋼材副產(chǎn)品生產(chǎn)、銷售；等。鞍鋼股份有限公司煉鐵總廠是鞍鋼股份有限公司下屬的主體生產(chǎn)廠之一。

二、事故經(jīng)過和應(yīng)急救援情況

2018年7月20日14時35分左右，鞍鋼股份有限公司煉鐵總廠煉鐵檢修作業(yè)區(qū)煤粉工段四制粉鉗工四班電焊工王湃，接到班長石作贈電話，通知其到四制粉大樓8層走梯平臺安裝踢腳板作業(yè)。14時50分，兩人相約來到煤粉大樓5層平臺連接電焊機的二次線，而后到8樓開始焊接踢腳板作業(yè)，電焊工王湃進行焊接，石作贈進行現(xiàn)場監(jiān)護。15時10分左右，王湃即將完成焊接作業(yè)，尋找班長石作贈沒有找到，王湃在平臺護欄內(nèi)向窗外看，發(fā)現(xiàn)樓下有人躺在地面上。

王湃急忙坐電梯下樓，并向作業(yè)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)報告，到現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)正是班長石作贈，有人及時撥打了120急救電話,鞍鋼總醫(yī)院救護車到達現(xiàn)場后，經(jīng)檢查確認已經(jīng)死亡。

三、現(xiàn)場勘查及調(diào)查取證情況

（一）現(xiàn)場勘查情況

四制粉大樓8層走梯平臺的兩扇窗戶敞開，非王湃和石作贈打開。走梯平臺設(shè)有護欄，護欄高1050mm,中間欄桿距平臺底500mm。走梯平臺護欄距窗口400mm。石作贈墜落地點，距制粉大樓外墻約6米。從石作贈身上發(fā)現(xiàn)有2聯(lián)去痛片、1聯(lián)乙酰氨基酚藥片。

（二））調(diào)查取證情況

事故發(fā)生后，鞍山市公安局鞍鋼公安分局南部廠區(qū)治安派出所排除他殺嫌疑（詳見《接處警情況登記表》附件1）。鞍鋼煉鐵總廠出具了石作贈在2018年7月11、12、13日休假未上班（詳見《考勤冊》附件2），19日到沈陽中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院看病，診斷為：強迫性障礙（詳見《中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診部診斷單》附件3）。2017年的職業(yè)健康體檢，石作贈為高血壓患者（血壓為182/110）（詳見《職業(yè)健康體檢報告》附件4）。電焊工王湃反映：石作贈工作為現(xiàn)場監(jiān)護王湃作業(yè)，在護欄外至窗口處無工作任務(wù)。工段長李良音反映：石作贈近段時間一直稱有病，其妻子與李良音的手機微信做證實（詳見《手機微信截圖》和通話錄音附件5）。

（三）綜合分析情況

事故發(fā)生后，為準確確認石作贈死因，調(diào)查組通過事故單位，與死者家屬協(xié)商需進行尸體司法檢驗，死者家屬不同意。

為準確認定事故性質(zhì)，調(diào)查組在征求省安監(jiān)局專家意見后，綜合分析認定：一是作業(yè)現(xiàn)場有護欄，并符合《固定式鋼梯及平臺安全要求》（GB4053.3-2009）；二是護欄距離窗口處400mm,石作贈在監(jiān)護電焊工王湃作業(yè)時，在護欄外至窗口處無工作任務(wù)；三是即使在護欄內(nèi)側(cè)有工作任務(wù)，由于失誤，不慎從窗口處墜落，墜落時如沒有水平方向的初速度，其落地點也不會距墻體6米遠。

綜上分析，疑似石作贈崗位發(fā)?。ㄈ鐝娖刃哉系K、高血壓發(fā)?。拇皯籼帀嬄?。

（二）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組研究認定，鞍鋼股份有限公司煉鐵總廠“7·20”高處墜落死亡事故，為非生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

一是要建立健全在崗人員的健康體檢制度。把好入廠身體檢查關(guān)；并嚴格落實每年的職業(yè)健康體檢工作，建檔立卷，隨時掌握員工的身體狀況。??

二是建立必要的群防機制，采取有效措施，解決好休息后第一天上班、身體有病員工的工作安全。要在確保安全的情況下安排工作，防止由安全管理不到位而發(fā)生各類生產(chǎn)事故。

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