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撫順特殊鋼股份有限公司“8·09”高處墜落一般死亡事故調查報告

2016年8月9日,撫順特殊鋼股份有限公司裝備動力處第三煤氣站發(fā)生一起高處墜落死亡1人事故。

事故發(fā)生后,市政府組成了由市安監(jiān)局副局長殷曉庚任組長,市安監(jiān)局、市總工會、市公安局有關負責同志參加的 “8·09”事故調查組(以下簡稱調查組)。調查組通過現(xiàn)場勘察和對相關人員的詢問,收集了有關物證、書證,現(xiàn)已查清了事故發(fā)生的經過、原因,認定了事故的性質和責任,提出了對有關責任人的處理建議和事故防范措施。具體情況報告如下:

一、事故單位及有關情況

撫順特殊鋼股份有限公司(以下簡稱“撫順特鋼”),公司類型:股份有限公司。公司地址:望花區(qū)鞍山路東段8號。法定代表人:董事。營業(yè)執(zhí)照有效期:長期。公司經營范圍:鋼冶煉,壓延鋼加工。冶金技術服務,工業(yè)氣體(含液體)制造、銷售。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。

二、事故發(fā)生經過和事故救援情況

2016年8月9日11時30分之后,謝長秋巡檢時,在三煤氣站發(fā)生爐廠房4樓主控室外,見室內6號爐電捕輕出口壓力二次表顯示異常,便到凈化區(qū)14米平臺6號爐壓力變送器處,蹲在直徑400mm的管子上拆卸壓力變送器,不慎掉落到凈化區(qū)和加壓機廠房之間的馬路上。12時17分,三煤氣站發(fā)生爐丙班工人王琦從斜皮帶廊窗戶看到在加壓機廠房北側馬路上好像躺個人,便從斜皮帶廊下來到現(xiàn)場核實,確認后立即到加壓機廠房通知加壓機工白勇堃,白勇堃立即電話報告煤氣站作業(yè)長閻巍,閻巍通知調度室撥打120。約20分鐘后120到達現(xiàn)場并對謝長秋進行急救,由于傷勢過重,搶救無效,于13時10分死亡。

事故發(fā)生后,撫順特殊鋼有限公司及時向市安監(jiān)局報告了事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

? 姓 名

年齡

? 性別

文文化程度

職職務

傷害部位

傷害程度

謝謝長秋

4? 50

男 男

技? 高中

作工人

全多器官復合性損傷

死? 死亡

??? 本次事故損失工作日:6000天,直接經濟損失80萬元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質

(一)直接原因

謝長秋違反操作規(guī)程獨自一人到危險區(qū)域,在拆卸壓力變送器時,沒有站在安裝防護欄的工作平臺上進行操作。謝長秋冒險違章作業(yè)是發(fā)生事故的直接原因。

(二)間接原因

1、計控作業(yè)區(qū)安全教育工作不到位。職工安全意識淡薄,對違章作業(yè)可能帶來的嚴重后果認識不足;

2、對危險區(qū)域管理措施存在漏洞。未在危險區(qū)域設置醒目的警示標識,未采取有效措施控制人員進入危險區(qū)域;

3、對進入危險區(qū)域作業(yè)的安全管理不到位。規(guī)程規(guī)定:在煤氣區(qū)域作業(yè)時,必須要有兩人以上,二人要一前一后相互監(jiān)護,隨身攜帶CO報警儀,經審批才能進入。撫順特鋼減人增效后,連軋維護班日常巡檢經常由1人進行,容易導致未經批準進入危險區(qū)域情況出現(xiàn),使規(guī)章制度得不到有效執(zhí)行。

(三)事故性質

調查組經過認真調查分析,認定此起事故是生產責任事故。

五、對事故責任者及事故單位的處理建議

1、謝長秋,裝備動力處計控作業(yè)區(qū)連軋維護班員工,冒險違章作業(yè),是此起事故發(fā)生的直接責任者,因在事故中死亡,建議不予追究責任。

2、王維柱,裝備動力處計控作業(yè)區(qū)連軋維護班班長,對班里存在的違章行為監(jiān)督檢查不到位,對此起事故發(fā)生負直接領導責任,依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議處以一千元罰款。

3、李樹彥,裝備動力處計控作業(yè)區(qū)作業(yè)長,安全生產規(guī)章制度貫徹落實不到位,作業(yè)區(qū)存在冒險違章作業(yè)行為,對違章作業(yè)行為監(jiān)督檢查不到位,安全教育培訓不到位,對此起事故發(fā)生負有領導責任,依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議處以二千元罰款。

4、鄧立民,裝備動力處副處長,安全教育工作不到位,對違章作業(yè)行為監(jiān)督檢查不到位,對此起事故發(fā)生負領導責任,依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議處以三千元罰款。

5、徐健,裝備動力處處長,未認真履行安全生產管理職責,安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度貫徹落實不到位,安全教育培訓工作不到位,對違章作業(yè)行為監(jiān)督檢查不到位,對此起事故發(fā)生負領導責任,依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議處以四千元罰款。

6、撫順特殊鋼股份有限公司,安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度貫徹落實不到位,安全教育培訓工作不到位,對違章作業(yè)行為監(jiān)督檢查不到位,對此起事故發(fā)生負有責任,依據(jù)《安全生產法》第一百零九條規(guī)定,建議對該公司處以二十五萬元罰款。

六、事故防范及整改措施

1、撫順特殊鋼股份有限公司,要認真汲取事故教訓,加強安全培訓教育工作,嚴格執(zhí)行以安全生產責任制為重點的各項規(guī)章制度,把安全生產責任層層落實到位;強化現(xiàn)場管理,切實落實安全生產主體責任。

2、完善重點部位、危險區(qū)域安全警示標識。在危險區(qū)域入口出設置安全警示標識,增設安全門、鎖,防止人員擅自進入。

3、加強危險區(qū)域作業(yè)安全管理,嚴格執(zhí)行進入危險區(qū)域的有關制度規(guī)定,必須倆人以上并配備易燃易爆、有毒氣體報警儀器經批準方可進入,嚴禁單人作業(yè)。