2017年2月12日14時45分，位于橫瀝鎮(zhèn)水邊村水邊工業(yè)園的東莞市通程鐘表有限公司注塑車間內(nèi)，發(fā)生一起潤滑油桶爆炸事故，事故造成1死1傷。

為查清事故原因，明確事故責(zé)任，防止類似事故的發(fā)生，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，由橫瀝鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長鄧健祥同志擔(dān)任事故調(diào)查組組長，橫瀝安監(jiān)分局、橫瀝鎮(zhèn)監(jiān)察室、橫瀝鎮(zhèn)總工會、橫瀝人力資源分局、橫瀝社保分局、橫瀝公安分局、橫瀝鎮(zhèn)黨政辦、橫瀝鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦（質(zhì)監(jiān)站）派員成立了事故調(diào)查組，并邀請東莞市第三市區(qū)檢察院派員參加，負(fù)責(zé)本次事故的調(diào)查工作。同時聘請了東莞市安全生產(chǎn)協(xié)會專家參與此次事故的調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、現(xiàn)場技術(shù)分析，基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因和性質(zhì)，并提出了對有關(guān)單位、責(zé)任人員的處理建議及相關(guān)防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故相關(guān)單位和人員基本情況

????東莞市通程鐘表有限公司（以下簡稱通程公司）位于東莞市橫瀝鎮(zhèn)水邊村水邊工業(yè)園南區(qū)廠房18號，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：梁雪梅（身份證號碼：???????????????????），注冊日期：2016年12月13日，經(jīng)營范圍為產(chǎn)銷、加工：鐘表配件、塑膠制品配件、電子產(chǎn)品及配件、五金產(chǎn)品配件、硅膠產(chǎn)品、運動器材；模具的技術(shù)開發(fā)及銷售。統(tǒng)一社會信用代碼：91441900MA4W2LAM5U。該公司于2017年1月20日從深圳寶安區(qū)搬遷到東莞市橫瀝鎮(zhèn)水邊村，事故發(fā)生時，公司正在做開工前的準(zhǔn)備工作。?????

楊漢沖，男，漢族，現(xiàn)年43歲，廣西合浦縣人，身份證號：???????????????????，戶籍所在地：廣西合浦縣白沙鎮(zhèn)沙尾村委會十二隊中片村147號。公司主要負(fù)責(zé)人。

????林燕富（傷者），男，漢族，現(xiàn)年42歲，廣東高州市人，身份證號：???????????????????，戶籍所在地：廣東省高州市東岸鎮(zhèn)麥坑塘土化村1號。公司注塑部師傅。

阮志榮（死者），男，漢族，44歲，廣西玉林市人，身份證號：??????????????????，戶籍所在地：廣西玉林市玉州區(qū)樟木鎮(zhèn)古陂村古龍31-2號。公司注塑部師傅。

????二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況

???（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年2月12日，通程公司于2017年1月從深圳搬遷至目前所在地。由于注塑機剛安裝好對其進行維護檢修，并需取用潤滑油對注塑機進行加注。

12日14時30分左右，在事故單位注塑部，阮志榮和林燕富在200升鐵桶（潤滑油桶）內(nèi)采用氣槍向桶內(nèi)加注壓縮空氣（表壓0.7MPa）從而壓出潤滑油的方式取用潤滑油。作業(yè)時阮志榮負(fù)責(zé)加氣，林燕富負(fù)責(zé)接油。

14時45分，由于潤滑油桶底蓋承受不住壓力發(fā)生物理爆炸，爆炸產(chǎn)生的沖擊導(dǎo)致油桶飛起打擊到阮志榮的顱腦部及林燕富的左手前臂及面頜部。

???（二）事故應(yīng)急救援處置情況

車間同事聞訊后，將阮志榮轉(zhuǎn)移至干凈的空地，并撥打120，10分鐘后120救護車趕到事發(fā)現(xiàn)場，救護人員對阮志榮進行搶救，30分鐘后搶救無效死亡，并將傷者林燕富送醫(yī)院救治。

事故發(fā)生后，橫瀝鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長何植堯迅速作出批示，要求做好傷亡家屬的安撫工作，盡快處理好善后事宜；立即成立調(diào)查組，盡快調(diào)查清楚原因。副鎮(zhèn)長鄧健祥、鎮(zhèn)公安、安監(jiān)等部門有關(guān)負(fù)責(zé)同志和相關(guān)工作人員第一時間趕往現(xiàn)場組織救援，了解情況，并控制了事故現(xiàn)場，妥善保護事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)。

???（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，東莞市通程鐘表有限公司積極與死者家屬聯(lián)系，主動為死者家屬安排好食宿，做好安撫工作。在有關(guān)部門的協(xié)調(diào)下，2017年3月3日，東莞市通程鐘表有限公司與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議。

????三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟損失情況

事故造成1人死亡，1人受傷。死者阮志榮，男，漢族，44歲，廣西玉林市人，身份證號：??????????????????。傷者林燕富，男，漢族，現(xiàn)年42歲，廣東高州市人，身份證號：??????????? ?????。

事故造成直接經(jīng)濟損失約100萬元人民幣。

四、事故原因及性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進行了大量的調(diào)查詢問取證工作，對事故現(xiàn)場進行了勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質(zhì)。

???（一）事故現(xiàn)場

事故現(xiàn)場位于東莞市橫瀝鎮(zhèn)水邊村的東莞市通程鐘表有限公司注塑部。

????事故現(xiàn)場見圖1、2、3、4。

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圖1事故現(xiàn)場??????????????????????????????? ????圖2事故現(xiàn)場

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圖3事故現(xiàn)場??????????????????????????????圖4事故現(xiàn)場

???（二）技術(shù)分析

??? 1、涉事設(shè)備情況

???（1）潤滑油桶

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圖5潤滑油油桶

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???（2）空壓機和儲氣罐

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圖6空壓機和儲氣罐

???（3）壓縮空氣槍

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?圖7壓縮空氣槍

??? 2、其他爆炸事故分析

依據(jù)事故現(xiàn)場人員的描述，結(jié)合現(xiàn)場情況，我們推測本次事故是死者和傷者在對潤滑油桶進行加注壓縮空氣過程中，由于出油管屬于軟管，很難插到油桶底部，所以在管內(nèi)插入一根鋁棒，導(dǎo)致出油空間狹小，加之當(dāng)天氣溫較低，潤滑油粘度增大，出油困難。此時為了快速出油自然會加大注氣量，導(dǎo)致油桶內(nèi)壓力急劇上升，超出潤滑油桶的承受極限，導(dǎo)致潤滑油桶爆炸，從而造成了此次事故的發(fā)生。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）進行辨識。

事故類別：其他爆炸；

受傷性質(zhì)：沖擊；

受傷部位：顱腦（死者），左手前臂及面頜部（傷者）；

起因物：壓縮空氣；

致害物：潤滑油桶；

傷害方式：撞擊；

不安全狀態(tài)：其他（潤滑油桶內(nèi)的壓力）；

不安全行為：未制定取用潤滑油的操作規(guī)程；未確認(rèn)采用氣槍向桶內(nèi)加注壓縮空氣從而壓出潤滑油的方式是否安全就進行操作。

???（三）事故原因分析

1、直接原因

????采用氣槍向潤滑油桶內(nèi)加注壓縮空氣從而壓出潤滑油，由于潤滑油桶底蓋承受不住壓力發(fā)生物理爆炸，爆炸產(chǎn)生的沖擊導(dǎo)致油桶飛起打擊到死者顱腦部及傷者的左手前臂及面頜部，是事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

???（1）沒有制定相應(yīng)的安全管理制度和操作規(guī)程；

???（2）事故單位于2017年1月從深圳搬遷至目前所在地，未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；

???（3）沒有安全管理人員，監(jiān)督管理不到位；

???（4）安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人未取得主要負(fù)責(zé)人資格，不具備必要生產(chǎn)安全知識；

???（5）未確認(rèn)采用氣槍向桶內(nèi)加注壓縮空氣從而壓出潤滑油的方式是否安全就進行操作。

???（四）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，橫瀝鎮(zhèn)“2.12”其他爆炸事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)規(guī)定，建議對橫瀝鎮(zhèn)“2.12”一般其他爆炸事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人作出如下處理：

?（一）責(zé)任認(rèn)定

?1、東莞市通程鐘表有限公司未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；沒有制定相應(yīng)的安全管理制度和操作規(guī)程。在事故認(rèn)定上，東莞市通程鐘表有限公司對事故負(fù)有責(zé)任。

?2、東莞市通程鐘表有限公司主要負(fù)責(zé)人楊漢沖未取得主要負(fù)責(zé)人資格，不具備必要生產(chǎn)安全知識；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未對阮志榮進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。在事故認(rèn)定上，楊漢沖對事故負(fù)有責(zé)任。

3、 阮志榮未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；安全意識淡薄，未確認(rèn)作業(yè)過程是否符合安全要求就展開作業(yè)。在事故認(rèn)定上，阮志榮對事故負(fù)有責(zé)任。

???（二）處理建議

??? 1、事故責(zé)任方東莞市通程鐘表有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關(guān)規(guī)定，與事故發(fā)生有因果關(guān)系，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對東莞市通程鐘表有限公司進行行政處罰。

??? 2、東莞市通程鐘表有限公司主要負(fù)責(zé)人楊漢沖違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關(guān)規(guī)定，與事故發(fā)生有因果關(guān)系，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對楊漢沖進行行政處罰。

??? 3、鑒于東莞市通程鐘表有限公司從業(yè)人員阮志榮在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

??? 4、其他法律責(zé)任，如相關(guān)的民事法律責(zé)任，建議相關(guān)當(dāng)事人依據(jù)其他法律途徑解決。

????六、事故防范和整改措施

???（一）嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

企業(yè)要嚴(yán)格按照法律法規(guī)，落實各種安全生產(chǎn)制度，提高企業(yè)的基礎(chǔ)管理水平；要強化職責(zé)意識，企業(yè)也要落實好“一崗雙責(zé)”，明確各級管理人員的安全生產(chǎn)職責(zé)，層層簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，發(fā)揮好各級管理人員的主觀能動性，確保企業(yè)安全無死角；要加大對從業(yè)人員的培訓(xùn)教育力度，提高企業(yè)全員安全素質(zhì)；根據(jù)企業(yè)自身特點，要制定出一套管用的安全生產(chǎn)管理制度，并付諸于實踐。

???（二）加大新搬遷企業(yè)的安全監(jiān)管力度

????新搬遷企業(yè)由于作業(yè)環(huán)境、廠房條件，人員調(diào)整等變化，安全生產(chǎn)條件也隨之變化，不斷會出現(xiàn)新情況、新問題，不安全因素增多。針對這些特點，安全監(jiān)管部門要加大監(jiān)管力度，嚴(yán)格執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患要立即采取措施讓企業(yè)做好整改；督促和指導(dǎo)企業(yè)抓好開工前的各種安全生產(chǎn)保障，不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。企業(yè)要克服在舊廠房抓安全生產(chǎn)的思維慣性，積極研判安全生產(chǎn)形勢，制定出有針對性的、行之有效的安全防范措施，著力解決好在安全生產(chǎn)方面出現(xiàn)的新情況、新問題。

???（三）積極消除生產(chǎn)活動中從業(yè)人員的不安全行為

????抓好人的不安全行為是確保企業(yè)不發(fā)生生產(chǎn)安全事故的關(guān)鍵。一是要通過安全教育，提高從業(yè)人員辨別是非、安危、福禍的能力，從而采取正確的安全生產(chǎn)行為，同時也促進從業(yè)人員熟練掌握生產(chǎn)技術(shù)知識和操作技能，以此來消除不安全行為。二是通過安全管理來消除不安全行為。企業(yè)要建立一套適合本企業(yè)的安全管理制度，尤其需要制定現(xiàn)場安全規(guī)程，規(guī)范指導(dǎo)從業(yè)人員在生產(chǎn)過程中的行為；企業(yè)要配備一批懂安全生產(chǎn)的管理骨干，著力加強現(xiàn)場監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。

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