2015年3月18日9時47分，位于濱州市沾化區(qū)的山東海明化工有限公司（以下簡稱“海明化工”）雙氧水裝置氫化塔發(fā)生爆炸事故，造成4人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失488.2萬元。
事故發(fā)生后，國家安全監(jiān)管總局高度重視，迅速派員趕赴現(xiàn)場，指導事故救援，督導事故調(diào)查，研究防范措施。郭樹清省長、于曉明副省長迅速作出批示，要求全力搶救受傷人員，立即組織事故調(diào)查，迅速查明原因，認真做好善后工作。省安監(jiān)局李世瑛局長立即安排分管領導和有關人員趕赴現(xiàn)場，指導事故現(xiàn)場應急處置、救援和調(diào)查工作。濱州市委、市政府及沾化區(qū)委、區(qū)政府立即啟動事故應急處置預案，積極救治傷員，妥善做好善后工作。
根據(jù)國務院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等有關規(guī)定，3月18日，濱州市政府成立了由市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會、經(jīng)信委、質(zhì)監(jiān)局、人社局和沾化區(qū)政府有關人員組成的海明化工“3.18”較大爆炸事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。同時邀請濱州市檢察院派員參加，并聘請了特種設備、化工等方面的專家組成專家組，參加事故調(diào)查工作。3月24日，國務院安委會辦公室向省政府下達《關于對濱州市海明化工有限公司“3.18”爆炸較大事故查處實行掛牌督辦的函》（安委辦函[2015]24號）后，省政府成立了由省有關部門以及濱州市政府有關部門人員參加的山東海明化工有限公司“3?18”較大爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），在濱州市前期調(diào)查基礎上，組織開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故單位情況
海明化工是山東潤興投資集團有限公司（位于淄博市桓臺縣，以下簡稱“潤興公司”）控股的子公司，成立于1996年7月8日?！镀髽I(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》注冊號為371624228002978，注冊地址為沾化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)恒業(yè)三路157號，注冊資本壹億貳仟萬元整，注冊經(jīng)營范圍為生產(chǎn)銷售偶氮二甲酰胺、偶氮二異丁腈、水合肼、液氯、燒堿、鹽酸、次氯酸鈉、氫氣、雙氧水等?！栋踩a(chǎn)許可證》編號為（魯）WH安許證字〔2012〕160094號，有效期自2012年6月30日至2015年6月29日。
海明化工現(xiàn)有職工400余人，占地480余畝，現(xiàn)有10萬噸/年雙氧水等9套生產(chǎn)裝置。2015年1月，潤興公司任命羅懷玉為海明化工董事長、王科學為總經(jīng)理，海明化工實行總經(jīng)理負責制，經(jīng)潤興公司授權，王科學全權負責海明化工生產(chǎn)經(jīng)營、安全生產(chǎn)、環(huán)境保護等全部事項。企業(yè)內(nèi)設辦公室、人力資源科、采購科、銷售科、財務科、倉管科、生產(chǎn)技術辦、質(zhì)檢科、水處理車間、精細化工部、基礎化工部（包括雙氧水車間和氯堿車間）、基建科、安環(huán)科、電儀設備科等14個科室部門。發(fā)生事故的雙氧水車間共有職工44人，其中管理及技術人員4人、現(xiàn)場操作及保全工等40人，事發(fā)時事故現(xiàn)場有6人。
（二）事故工藝及裝置情況
1.工藝情況。該企業(yè)雙氧水生產(chǎn)采用吉林市雙鷗化工有限公司固定床鈀觸媒蒽醌法工藝，主要原料為氫氣、2-乙基蒽醌、磷酸三辛酯、重芳烴,催化劑為鈀觸媒。工作液由2-乙基蒽醌、磷酸三辛酯和重芳烴按比例配制，循環(huán)使用。工藝流程分氫化、氧化、萃取及凈化、后處理、配制5道工序。其中，氫化工序是2-乙基蒽醌工作液經(jīng)過濾、預熱，通過靜態(tài)混合器與氫氣混合后進入氫化塔，在催化劑的作用下連續(xù)氫化生成氫化液，經(jīng)再生過濾進入氫化液貯槽，送至氧化塔進行氧化反應。
2.事故裝置及設備情況。雙氧水裝置在建設過程中依法履行了安全設施“三同時”手續(xù)，設計、施工、監(jiān)理等建設方資質(zhì)符合有關要求。該裝置的氫化塔分3個塔節(jié)，自上而下依次為上塔（A）、中塔（B）、下塔（C），既可串聯(lián)運行，也可單獨運行。按Ⅱ類壓力容器設計制造，氫化塔的設計、制造、安裝及管理符合特種設備管理要求。事故發(fā)生時氫化塔中塔處于運行狀態(tài)，下塔停用（觸媒已卸出）。下塔有8條管線與中塔系統(tǒng)連接，其中，5條管線加設了盲板，與中塔有效隔絕；另外3條管線未采取加設盲板等有效與中塔隔絕的措施，僅閥門處于關閉狀態(tài)。3條管線分別是氫化尾氣放空管線（氫含量70%左右，DN125，壓力0.2-0.28Mpa）、氮氣進口管線（事故前變更為中塔純氫入口管線，DN200，壓力0.3MPa）、塔底排凝管線（連接氫化塔尾氣放空總管，DN200，氫含量70%左右，壓力0.2-0.28Mpa）。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
由于雙氧水裝置的氫化塔中塔、下塔固定床內(nèi)觸媒效率下降，企業(yè)決定更換觸媒。2015年1月14日卸出下塔和中塔的觸媒，2月8日對中塔新觸媒進行了填裝，上塔、下塔均未進行填裝。3月13日投料開車，隨即出現(xiàn)中塔固定床偏流、工作液分布不均、塔盤沫層偏高、塔壓偏高等現(xiàn)象，14日停車處置。16日，雙氧水車間主任陳志亮、車間副主任劉濤、車間專工魏宏強商議，確定將中塔氮氣進口管線變更為純氫進口管線，并由劉濤安排有關人員進入中塔實施了維修作業(yè)，但中塔固定床偏流、工作液分布不均問題仍未解決。
3月17日下午，新觸媒供貨單位煙臺百川匯通科技有限公司技術員鄧世盟到達海明化工，與陳志亮、劉濤、魏宏強等對中塔固定床問題進行討論分析。鄧世盟建議在中塔分配盤上再加幾塊篩盤，以降低工作液沖擊影響，解決中塔固定床偏流、工作液分布不均的問題。18日上午8時至9時，陳志亮及生產(chǎn)副總經(jīng)理張亮、電儀設備科副科長張傳緒和劉濤、鄧世盟在車間辦公室商量處理方案，因固定床中塔與下塔構造相同，商定對下塔上部空間進行測量，確定尺寸，以便加設中塔工作液進口分配設施。總經(jīng)理王科學和魏宏強參與了部分商議過程。8時40分，陳志亮安排車間維修班班長李榮超、輔助主操王長軍開啟下塔上部人孔。9時22分，陳志亮及張亮、劉濤、張傳緒、鄧世盟等5人到裝置三層平臺查看測量情況（9時26分,張亮、劉濤去車間五樓平臺，隨后2人離開裝置），9時32分，生產(chǎn)技術科科長吳振西到裝置三層平臺。期間李榮超由下塔上部人孔進入下塔，對分配器、分配盤等進行查看、測量，王長軍在中塔與下塔間的裙座內(nèi)進行監(jiān)護，陳志亮、鄧世盟、吳振西、張傳緒4人在塔外三層平臺進行指揮。9時47分40秒，下塔內(nèi)部發(fā)生爆炸。爆炸造成塔內(nèi)分配盤損壞，落至塔內(nèi)下層篩板及塔底。李榮超在下塔內(nèi)死亡，王長軍在中塔與下塔裙座空間內(nèi)死亡，陳志亮和吳振西被爆炸氣流沖出平臺墜落地面死亡，鄧世盟、張傳緒被爆炸火焰灼傷。
（二）事故救援及現(xiàn)場處置情況
爆炸發(fā)生后，企業(yè)立即組織人員展開先期處置，雙氧水裝置緊急停車，組織事故現(xiàn)場人員進行撤離，排查事故人員傷亡情況，并向沾化區(qū)安監(jiān)局報告。沾化區(qū)安監(jiān)局接到企業(yè)報告后，立即向區(qū)委、區(qū)政府進行了報告，第一時間調(diào)集力量趕赴現(xiàn)場處置。濱州市人民政府接到報告后，迅速啟動應急預案，濱州市、沾化區(qū)黨政主要負責同志和其他負責同志立即趕赴現(xiàn)場，并組織安監(jiān)、公安、衛(wèi)生、環(huán)保等有關部門進行事故搶險救援和應急處置。各級各部門按有關規(guī)定及時對事故情況進行了報告。
（三）善后處理情況
事故發(fā)生后，沾化區(qū)委區(qū)政府認真做好事故傷亡人員家屬接待、安撫和賠償?shù)裙ぷ?。截?月25日，4名遇難者遺體全部火化。2名傷者得到了及時有效救治，分別于3月30日和4月3日出院。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
企業(yè)有關人員沒有采取有效隔絕、置換措施，進入氫化塔下塔作業(yè)。塔底排凝管線球閥和氮氣進口管線（即變更后的中塔純氫進口管線）截止閥內(nèi)漏，氫氣串入塔內(nèi)，與從上部人孔進入的空氣混合，遇點火源發(fā)生爆炸。
可能的點火源
非防爆工具使用過程中產(chǎn)生的點火源是可能的點火源之一。作業(yè)人員攜帶非防爆的鋼制套筒扳手、鋼卷尺進入塔內(nèi)，使用過程中存在撞擊、摩擦打火，有引起氫氣爆炸的可能。
非防爆電器使用也是可能的點火源之一。作業(yè)人員攜帶非防爆型手電筒、手機進入塔內(nèi)，使用過程存在打火引起氫氣爆炸的可能。
事故調(diào)查中排除了明火、雷擊、人為縱火等引發(fā)爆炸的因素。
（二）間接原因
1.海明化工安全生產(chǎn)主體責任落實不到位
（1）安全意識淡薄，安全管理混亂。企業(yè)重效益、輕安全，不能正確處理安全與效益的關系。企業(yè)主要負責人、管理人員變動頻繁，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，安全責任制落實不到位，存在有章不循、有令不行、有禁不止的違法違規(guī)行為。
（2）特殊作業(yè)管理不到位。企業(yè)沒有認真落實國家關于特殊作業(yè)的法律法規(guī)、標準規(guī)范要求，不能嚴格執(zhí)行企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違章指揮、違章作業(yè)問題突出。員工進入氫化塔下塔內(nèi)受限空間，未辦理安全作業(yè)審批手續(xù)，作業(yè)前未對受限空間進行安全隔絕、清洗置換和氣體濃度監(jiān)測。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生之前企業(yè)屢有不辦理有關票證手續(xù)、進入受限空間實施作業(yè)的行為。
（3）設備維護管理不到位。雙氧水裝置自投入運行后，沒有定期組織大修，沒有對閥門等設備、設施進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)和定期檢測。在發(fā)現(xiàn)存在閥門內(nèi)漏的情況下，沒有及時采取有效措施，導致氫氣因閥門內(nèi)漏串入氫化塔下塔內(nèi)。
（4）變更管理嚴重缺失。未按規(guī)定要求建立變更管理制度，變更過程沒有進行風險分析，對變更催化劑及氫氣進塔管線沒有采取相應的安全措施。
（5）安全教育培訓流于形式。企業(yè)特殊作業(yè)安全教育培訓不深入，從業(yè)人員安全素質(zhì)不高、安全操作技能不強，管理人員和職工對進入受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)的安全風險認知不足。
2.沾化區(qū)經(jīng)濟開發(fā)區(qū)履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責不到位
沾化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)對海明化工安全生產(chǎn)法制觀念淡薄、安全管理混亂等問題失察，督促企業(yè)隱患排查治理工作不徹底，措施不到位。