2013年1月3日1時30分，河北盛華化工有限公司望山產(chǎn)業(yè)區(qū)氯堿廠乙炔工段5號發(fā)生器維修作業(yè)現(xiàn)場，發(fā)生一起氣體爆炸事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失80萬元。依據(jù)國務院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》規(guī)定，按照市政府領(lǐng)導批示，1月3日市安監(jiān)局牽頭與市總工會、市公安局組成事故調(diào)查組，并邀請市人民檢察院派員參加。通過勘查現(xiàn)場、查閱資料、詢問當事人等方式對事故進行了全面調(diào)查。查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了事故防范措施，并對事故責任者提出了處理建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：
　　一、事故單位概況及死者情況
　　河北盛華化工有限公司（以下簡稱盛華公司）隸屬中國化工集團公司下屬的中國昊華化工（集團）總公司，位于張家口市宣化縣大倉蓋鎮(zhèn)梅家營村。公司設(shè)生產(chǎn)運行、質(zhì)量環(huán)保、安全等12個處（室）和工程研究院。下設(shè)氯堿廠、電儀廠、熱電一分廠、熱電二分廠、新材料分廠、電石廠六個生產(chǎn)廠和安裝公司。氯堿廠下設(shè)乙炔、氯乙烯、聚合、鹽水、電解、合成、蒸發(fā)、液氯、公用工程等9個工段，共有員工255人。盛華搬遷項目（一期工程）于2012年11月7日開始試生產(chǎn)。
　　2010年11月4日，河北盛華化工有限公司與安徽省工力機械設(shè)備有限公司簽訂了皮帶機銷售合同及技術(shù)協(xié)議書，明確約定設(shè)備整機質(zhì)量保證期壹年，其中皮帶質(zhì)保叁年，皮帶生產(chǎn)廠家為青島橡六。2012年5-6月，皮帶發(fā)至河北盛華化工有限公司，生產(chǎn)廠家為陜西橡六。
　　死者情況：
　　李仁智，男，26歲，身份證號（略），張家口市萬全縣人，盛華公司氯堿廠廠長助理。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救情況
　　2013年1月2日22時40分，盛華公司氯堿廠乙炔工段交接班時，中班的人員交待說5號乙炔發(fā)生器下料不暢。1月3日零點，加料工王寶民給5號乙炔發(fā)生器稱重料斗加料。發(fā)生工孫劍萍、楊惠玲下料操作時發(fā)現(xiàn)稱重料斗內(nèi)的料下不去，隨即將此情況報告了班長趙志剛。趙志剛?cè)?號乙炔發(fā)生器現(xiàn)場進行檢查，通過敲擊震動的方法未果。趙將此情況向氯堿廠廠長助理（帶班廠長）李仁智進行了報告。李仁智到達現(xiàn)場后和趙志剛一起打開稱重料斗與上料斗間的檢查孔，發(fā)現(xiàn)有一塊大傾角皮帶橫隔板（400*230*143）卡在稱重料斗下部蝶閥部位，由于處理不慎，皮帶橫隔板和電石一同掉入了上料斗。2人封好檢查孔，關(guān)閉了稱重料斗下部蝶閥及5號乙炔發(fā)生器的正、逆水封，趙志剛將下料斗氮氣置換的閥門打開，對下料斗進行氮氣置換，之后2人到DCS控制室進一步商議處理方案。40分鐘后， 2人又來到了5號發(fā)生器現(xiàn)場，趙志剛關(guān)閉了下料斗氮氣置換的閥門，2人開始拆上、下料斗間的檢查孔蓋板,打開檢查孔蓋后，為防止皮帶隔板再掉進下料斗，2人又找來了扁鋼和木棍架在蝶閥下部。李仁智通過對講機指揮控制室的發(fā)生工孫劍萍、楊惠玲將上、下料斗間的蹀閥快速開閉了2次，部分電石落下，皮帶橫隔板仍未取出。1時30分左右，李仁智指揮控制室第3次打開碟閥后，李仁智手扶架在蝶閥下部的扁鋼和木棍，趙志剛開始用鐵質(zhì)撬棍捅料。期間又有部分電石掉進了下料斗，發(fā)生化學反應，產(chǎn)生乙炔氣體并與空氣混合，趙志剛用撬棍繼續(xù)捅的時候產(chǎn)生火花發(fā)生爆炸。爆炸產(chǎn)生的沖擊波將李仁智推倒，李仁智頭部重重磕在鋼板平臺上，后腦勺大量出血。趙志剛左臉部被燒傷。趙用對講機通知了DCS操控室當班工人，當班工人迅速報告了廠調(diào)度沈建春，沈建春電話通知了相關(guān)領(lǐng)導后和保衛(wèi)安偉、尹堃趕到現(xiàn)場，并與已趕到的值班廠長沈自強、控制室劉永強一起組織救援，將李仁智從三樓平臺抬到地面，和趙志剛一起送往251醫(yī)院搶救，李仁智經(jīng)搶救無效死亡。事故發(fā)生后，盛華公司及時向市安監(jiān)局報告了事故情況。
　　三、事故原因及性質(zhì)
　?。ㄒ唬┲苯釉?br> 　　維修作業(yè)時，掉入下料斗的部分電石發(fā)生反應，產(chǎn)生乙炔等氣體與空氣混合，達到爆炸極限，遇火花發(fā)生爆炸，是本起事故的直接原因。
　?。ǘ╅g接原因
　　1、違章指揮、違規(guī)操作。維修作業(yè)時，未在下料斗下部伸縮節(jié)處加裝盲板，未將下料斗與發(fā)生器完全隔開；使用鐵質(zhì)撬棍作業(yè)；使用非防爆對講機。
　　2、巡查工責任心不強。破碎工序皮帶巡查工沒有認真履行職責，沒有及時發(fā)現(xiàn)和分揀出皮帶機掉下的橫隔板。
　　3、安全培訓教育不到位。職工安全知識匱乏，對危險作業(yè)的危險性認識不足，安全意識淡薄。
　　4、設(shè)備設(shè)計不夠嚴密。乙炔發(fā)生器稱重料斗進料口未設(shè)計安裝蓖子，導致皮帶橫隔板掉進稱重料斗，發(fā)生堵塞。
　　5、大傾角皮帶輸送機（A81004A/B）在質(zhì)保期內(nèi)試運行過程中，橫隔板發(fā)生脫落，掉在供料平皮帶上，后又掉進5號乙炔發(fā)生器稱重料斗。
　　6、操作規(guī)程不完善。在處理發(fā)生器堵塞故障時，應將發(fā)生器中的渣水排空并置換合格后，才能進行維修作業(yè)。
　　（三）事故性質(zhì)
　　根據(jù)事故原因分析，調(diào)查組認為這是一起由于違章指揮、違規(guī)操作，安全管理不到位引起的生產(chǎn)安全責任事故。