一、事故經(jīng)過

　　某發(fā)電廠4號爐為直吹式制粉系統(tǒng)，配有4臺風扇磨煤機（編號配置為13#、14#、15#、16）。事故前制粉系統(tǒng)的13#磨煤機處于檢修狀態(tài)，其余3臺正常運行。運行中，16#風扇式磨煤機一次風壓回零，司爐工馬某初步判斷為鎖風器堵塞，即停止了16#磨煤機的運行，讓司水員進行檢查，檢查鎖風器無雜物后，判斷為分離器堵住，于是將情況匯報班長，聯(lián)系電氣運行部門將其停電，并用防誤罩扣上操作開關(guān)把手，聯(lián)系制粉車間值班人員處理。司水員告知臨時工姜某和呂某后，2人同意處理。此時，14#和15#磨煤機還在運行，投一個油槍助燃，可由于煤濕15#磨煤機突然斷煤，致使4號爐燃燒不穩(wěn)瞬間正壓,而檢修人員在處理分離器堵塞時，沒有插入分離器出口插板（此項工作規(guī)定由檢修人員完成），16#磨煤機沒有與運行系統(tǒng)隔絕，運行人員沒有按安全工作規(guī)定監(jiān)督檢修人員采取可靠的隔絕措施，致使火焰沖入磨煤機分離器并引起內(nèi)部煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜某、呂某二人燒成重傷。

　　二、原因分析

　　1、檢修工作無票作業(yè)，缺少相應(yīng)安全工作檢查監(jiān)督機制。嚴重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機械工作票制度的補充規(guī)定。

　　2、運行人員安全意識淡薄，安全生產(chǎn)責任制落實不到位，對無票工作沒有提出制止。

　　3、檢修人員自我保護意識差，對工作的危險性認識不足。開工前未采取任何安全措施，也未要求運行人員采取在運行操作調(diào)整上采取安全措施。

　　4、運行人員對檢修人員工作時間不掌握，不能根據(jù)本次作業(yè)的危險點而采取有效措施以保證鍋爐安全穩(wěn)定運行，當由于來煤過潮發(fā)生斷煤引起鍋爐燃燒不穩(wěn)時，沒有保護檢修人身安全的意識。

　　三、防范措施

　　1、制定切實可行的工作票制度，杜絕無票工作現(xiàn)象。使工作票制度真正成為設(shè)備及檢修人員人身安全的重要保障。

　　2、嚴格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機械工作票制度的補充規(guī)定中對工作票簽發(fā)人、工作許可人、工作負責人條件的規(guī)定。在工作票的執(zhí)行程序中工作許可人要認真審查工作票中所列安全措施是否完善正確，檢查安全措施確是否正確執(zhí)行，在工作許可時，“檢修工作開始前，工作許可人和工作負責人應(yīng)共同到現(xiàn)場檢查安全措施”的規(guī)定必須認真執(zhí)行。

　　3、做好危險點分析和預(yù)控工作，運行人員在運行調(diào)整上、運行方式上所采取的保證人身、設(shè)備運行的安全措施要認真執(zhí)行。

　　4、加強對臨時工的安全管理與教育，臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求。