事故經(jīng)過(guò)：

　　2002年3月7日5時(shí)，湖北某化工公司夜班停3號(hào)造氣爐進(jìn)行處理。5時(shí)30分，爐氣化驗(yàn)合格后開(kāi)始送氣。7時(shí)50分，早班接班后停3號(hào)造氣爐。9時(shí)25分，調(diào)度通知合成工段加大用氣量，造成造氣工段需加大造氣量，又打開(kāi)3號(hào)爐。后又經(jīng)過(guò)多次開(kāi)閉，15時(shí)20分，調(diào)度室又通知開(kāi)3號(hào)爐，3臺(tái)造氣爐同時(shí)運(yùn)行至交班。整個(gè)早班沒(méi)有對(duì)3號(hào)爐進(jìn)行清爐處理。
　　中班接班時(shí)，早班主操作員向某僅告訴中班主操作員1號(hào)爐的氧氣噴嘴有問(wèn)題。16時(shí)30分左右，中班開(kāi)始處理1號(hào)爐。17時(shí)，3號(hào)爐爐氣出口溫度達(dá)276攝氏度。當(dāng)時(shí)化驗(yàn)工較忙，沒(méi)有對(duì)爐氣的氧含量進(jìn)行分析，當(dāng)班操作工誤認(rèn)為是爐結(jié)焦引起的，未進(jìn)行處理。18時(shí)，3號(hào)爐爐氣溫度下降至178攝氏度(正常操作溫度)；20時(shí)，下降至145攝氏度；21時(shí)，下降至126攝氏度。在此期間，主操作工韓某、副操作工施某均以為是爐內(nèi)結(jié)焦下塌，爐內(nèi)工作已正常，沒(méi)有分析處理。
　　21時(shí)30分左右，煤氣柜發(fā)生爆炸。事故發(fā)生后，車間副主任張某迅速帶領(lǐng)當(dāng)班兩名操作工關(guān)閉了氧氣供應(yīng)、脫硫進(jìn)出、氣柜進(jìn)出等閥門(mén)，阻止了事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。

　　原因分析：

　　3號(hào)造氣爐從凌晨開(kāi)始供氣到事故發(fā)生，長(zhǎng)達(dá)16個(gè)小時(shí)沒(méi)有進(jìn)行一次清爐，早班和中班操作工都沒(méi)有對(duì)3號(hào)爐的爐氣進(jìn)行化驗(yàn)分析。早班沒(méi)有準(zhǔn)確地掌握好生產(chǎn)情況，交班不清，為事故的發(fā)生埋下了隱患。中班在運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)爐氣溫度異常時(shí)，因缺乏操作經(jīng)驗(yàn)，疏忽大意，誤認(rèn)為是正常情況，致使3號(hào)爐內(nèi)焦炭耗盡，氧氣從3號(hào)造氣爐直接進(jìn)入煤氣柜，導(dǎo)致煤氣柜內(nèi)的氧含量超標(biāo)引起爆炸，是造成此次事故發(fā)生的直接原因。
　　該企業(yè)一氧化碳造氣工藝操作規(guī)程不完善，不能提供一份完整的工藝文件；安全生產(chǎn)管理工作一味放在合成工段開(kāi)車上，疏忽了對(duì)造氣工段的安全管理，是造成本次事故發(fā)生的間接原因。本次事故如果嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程，每半小時(shí)對(duì)爐氣進(jìn)行一次化驗(yàn)分析，就能避免事故的發(fā)生。
　　當(dāng)班調(diào)度、車間值班人員責(zé)任心差，上班不看生產(chǎn)記錄，不研究生產(chǎn)運(yùn)行狀況，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除隱患；在安排造氣崗位化驗(yàn)工對(duì)合成循環(huán)進(jìn)氣的氧含量進(jìn)行分析時(shí)，忽視了對(duì)造氣崗位化驗(yàn)分析工作的監(jiān)督。
　　該企業(yè)造氣工藝操作規(guī)程指導(dǎo)生產(chǎn)缺乏針對(duì)性，可操作性不強(qiáng)。現(xiàn)場(chǎng)管理人員不能準(zhǔn)確掌握生產(chǎn)情況，值班檢查流于形式。在開(kāi)車前長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月的停產(chǎn)期間，企業(yè)多次安排安全員整理相關(guān)行業(yè)的事故案例供職工學(xué)習(xí)，一直沒(méi)有得到落實(shí)?！　?舒麗)




----摘自2004年8月17日《中國(guó)安全生產(chǎn)報(bào)》