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2016年1月17日上午9時(shí)左右，寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)新美雅陶瓷有限公司煤氣站風(fēng)冷器檢修時(shí)發(fā)生煤氣爆炸較大事故，造成3人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失245萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，1月19日，成立由市安監(jiān)局副局長韓俊民任組長，市安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察局、經(jīng)信委、總工會(huì)、寧遠(yuǎn)縣人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的寧遠(yuǎn)縣新美雅陶瓷有限公司煤氣發(fā)生站風(fēng)冷器檢修“1·17”較大爆炸事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）開展事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組聘請(qǐng)永州市瀟湘安全技術(shù)服務(wù)有限公司有關(guān)專家協(xié)助調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）寧遠(yuǎn)縣新美雅陶瓷有限公司情況

1、公司簡(jiǎn)況。寧遠(yuǎn)縣新美雅陶瓷有限公司（以下簡(jiǎn)稱新美雅陶瓷公司）位于寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)內(nèi)，2009年4月成立，注冊(cè)資本1000萬元，現(xiàn)有員工360人，年產(chǎn)值1960萬元，是一家專業(yè)從事建筑陶瓷開發(fā)、設(shè)計(jì)、生產(chǎn)和銷售為一體的建筑陶瓷磚生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，公司董事長為潘錦標(biāo)，廠長為羅潤金。

2、證照情況。公司分別取得了營業(yè)執(zhí)照（注冊(cè)號(hào)：431126000002135）、組織機(jī)構(gòu)代碼證（代碼：68741919-X）、安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)：（湘）WH安許證字〔2014〕0804）；煤氣站的壓力容器：煤氣發(fā)生爐汽包（設(shè)備編號(hào)：YC-06-17）于2013年6月21日取得永州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的《特種設(shè)備使用登記證》（編號(hào)：容1LC湘M0068）。

3、安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)和管理制度。廠長羅潤金同時(shí)負(fù)責(zé)全廠安全生產(chǎn)工作，煤氣站長歐陽立兵負(fù)責(zé)煤氣站安全生產(chǎn)工作；成立了安全生產(chǎn)委員會(huì)（寧雅陶〔2015〕08號(hào)），羅潤金任組長，公司各部門負(fù)責(zé)人為成員。公司制定了《安全生產(chǎn)檢查制度》、《安全教育培訓(xùn)考核制度》、《安全設(shè)備管理和檢修、維修制度》、《煤氣站站長崗位責(zé)任制》、《班長管理職責(zé)》、《司爐工的崗位職責(zé)》、《拉煤工崗位職責(zé)》、《煤氣站交接班制度》、《煤氣站培訓(xùn)制度》、《煤氣站的日常管理》、《安全生產(chǎn)責(zé)任制》、《安全生產(chǎn)培訓(xùn)制》、《消防崗位責(zé)任制》、《煤氣站站長安全職責(zé)》、《煤氣站系長安全生產(chǎn)職責(zé)》、《煤氣站班長的安全職責(zé)》、《煤氣站員工的安全職責(zé)》等制度，以及《煤氣爐操作規(guī)程》、《鍋爐安全操作規(guī)程》。

4、安全知識(shí)考核培訓(xùn)情況。根據(jù)《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第30號(hào)），建材行業(yè)企業(yè)的煤氣作業(yè)未列入《特種作業(yè)目錄》。董事長潘錦標(biāo)、廠長羅潤金分別于2014年8月20日取得永州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全資格證書（有效期2014年8月20日至2017年8月19日），煤氣站站長歐陽立兵及煤氣站其他從業(yè)人員未能提供《安全生產(chǎn)法》“第二章生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)保障”第二十五條關(guān)于對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)檔案臺(tái)賬及考核合格資料。

5、其他。2015年11月30日公司與淄博光潤燃?xì)庠O(shè)備有限公司簽訂了《煤氣站維修合同》，明確新美雅陶瓷公司負(fù)責(zé)維修中的全部材料、焊條、氧氣、乙炔及維修方維修人員的住宿，并在2016年1月5日停爐。在事故發(fā)生前，淄博光潤燃?xì)庠O(shè)備有限公司尚未派出人員進(jìn)駐企業(yè)開展檢維修作業(yè)。

（二）煤氣站情況

新美雅陶瓷公司生產(chǎn)陶瓷采用水煤氣作燃料，有煤氣站一座，采用無煙煤固定床間隙式氣化方式生產(chǎn)水煤氣，煤氣站由湖南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)了安全生產(chǎn)許可證,安全生產(chǎn)許可證編號(hào)為（湘）WH安許證字[2014]0804，許可范圍為一氧化碳和氫氣混合物（水煤氣）生產(chǎn)，有效期為2014年10月9日至2017年10月8日。根據(jù)2016年1月27日永州市瀟湘安全技術(shù)服務(wù)有限公司出具的《寧遠(yuǎn)縣新美雅陶瓷有限公司煤氣站風(fēng)冷器爆炸事故技術(shù)原因鑒定書》和2013年12月25日湖南省金能安全科技有限責(zé)任公司作出的《寧遠(yuǎn)縣新美雅陶瓷有限公司煤氣站建設(shè)項(xiàng)目安全驗(yàn)收評(píng)價(jià)報(bào)告》（編號(hào)：JNAK-WHJ（驗(yàn)收）-2013-0261(J)），依據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源辨識(shí)》（GB18218-2009）對(duì)該煤氣站進(jìn)行的辨識(shí)，該煤氣站不構(gòu)成危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源。煤氣站建立了《煤氣爐探火記錄表》（記錄至2016年1月15日）、《特種設(shè)備的日常使用狀況記錄表》（記錄至2015年4月15日）、《班長交接班記錄表》（記錄至2016年1月14日）、《煤氣爐運(yùn)行記錄表》（記錄至2016年1月16日）和《危險(xiǎn)廢棄物管理登記》（記錄至2016年1月14日）。2015年8月18日公司安委會(huì)制定了《消防演練方案》。

（三）安全監(jiān)管情況

寧遠(yuǎn)縣黨委、政府履責(zé)情況：2014年9月3日和9月5日，寧遠(yuǎn)縣政府常務(wù)會(huì)議和縣委第15次常委會(huì)議研究調(diào)整寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)管理體制，決定在園區(qū)產(chǎn)業(yè)發(fā)展局加掛安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站牌子，并對(duì)園區(qū)加大放權(quán)力度，把執(zhí)法權(quán)下放到園區(qū)管委會(huì)，除規(guī)劃權(quán)外，園區(qū)管理權(quán)等已委托授權(quán)園區(qū)獨(dú)立行使。2015年3月11日，縣機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)以寧編發(fā)〔2015〕4號(hào)文件正式批復(fù)縣工業(yè)園區(qū)黨工委、管委會(huì)在產(chǎn)業(yè)發(fā)展局加掛安全生產(chǎn)監(jiān)督管理科（注，實(shí)際名稱為“站”）牌子。

寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)履責(zé)情況：寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)管委會(huì)在2015年11月29日下發(fā)《關(guān)于調(diào)整寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)成員的通知》（寧工發(fā)〔2015〕32號(hào)），明確由黨工委副書記、管委會(huì)主任鄭運(yùn)輝任安委會(huì)主任，黨工委委員鄧厚成任安委會(huì)副主任。園區(qū)黨工委書記樂云發(fā)在2015年11月15日帶隊(duì)（黨工委委員鄧厚成、園區(qū)安監(jiān)站站長周松梅和張超參加）檢查了新美雅陶瓷公司安全生產(chǎn)工作，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)任何安全隱患和問題。管委會(huì)主任鄭運(yùn)輝于2015年12月11日帶隊(duì)（園區(qū)工作人員李建鋒、蔣興、謝曉峰參加）到新美雅陶瓷公司董事長潘錦標(biāo)辦公室就安全生產(chǎn)工作提了3點(diǎn)要求，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)任何安全隱患和問題。黨工委委員鄧厚成在2015年9月25日帶隊(duì)（黨工委委員徐春旺、園區(qū)安監(jiān)站站長周松梅和張超參加）檢查新美雅陶瓷公司安全生產(chǎn)時(shí)對(duì)企業(yè)存在的安全管理人員無證書、部分從業(yè)人員未持證上崗等問題，提出了整改要求，但未跟蹤督促整改落實(shí)到位。

寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)安監(jiān)站履責(zé)情況：寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)安監(jiān)站站長周松梅、張超在2015年9月30日對(duì)新美雅陶瓷公司開展現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員無安全證書、煤氣站站長的證書未看到的問題，下達(dá)了《現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄》，但未及時(shí)跟蹤督促落實(shí)。

寧遠(yuǎn)縣安監(jiān)局履責(zé)情況：縣安監(jiān)局聯(lián)合寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)安監(jiān)站對(duì)新美雅陶瓷公司開展了生產(chǎn)經(jīng)營安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)情況執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在安全管理人員無證書、對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)無計(jì)劃等問題，提出了限期整改要求，并明確工業(yè)園區(qū)安監(jiān)站為整改監(jiān)督單位（站長周松梅簽字）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及傷亡情況

（一）事故經(jīng)過

2016年1月15日上午7點(diǎn)左右煤氣爐停工，準(zhǔn)備由外聘的專業(yè)公司對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢修和清洗；當(dāng)天下午4時(shí)左右，煤氣站長歐陽立兵召集煤氣站全體員工開會(huì)，安排文小平、歐國富、文國柱、郭輝、胡庚付、肖碧松6人在17日上午拆風(fēng)冷器上面的盲板。17日9時(shí)左右，在停爐時(shí)間過短（僅2天）且系統(tǒng)內(nèi)溫度還有200多度，以及沒有完全置換和吹掃風(fēng)冷器內(nèi)部殘留的煤氣并進(jìn)行濃度測(cè)定的情況下，文小平、歐國富在平臺(tái)上用電動(dòng)風(fēng)炮機(jī)和手動(dòng)扳手拆開風(fēng)冷器第一塊盲板后，空氣滲入與風(fēng)冷器內(nèi)部殘余煤氣形成爆炸性混合氣體，在拆卸風(fēng)冷器第二塊端蓋盲板螺栓的過程中，使用電動(dòng)風(fēng)炮機(jī)和鐵制扳手敲擊、摩擦、碰撞產(chǎn)生的火花引爆風(fēng)冷器內(nèi)部爆炸性混合氣體，導(dǎo)致爆炸事故發(fā)生（發(fā)生爆炸時(shí)，歐國富、文小平用電動(dòng)風(fēng)炮機(jī)和手動(dòng)扳手下螺絲，文國柱把下掉的螺絲取出來仍到地下，胡庚付把仍到地下的螺絲、螺帽撿起來放進(jìn)塑料桶內(nèi)，郭輝往風(fēng)冷器其它螺絲上涂防銹漆，肖碧松在遠(yuǎn)處巡視），風(fēng)冷器出氣箱頂蓋及部分箱體開放性掀開，造成在風(fēng)冷器頂蓋拆卸作業(yè)人員3人死亡、3人受傷。

（二）事故救援情況

1、新美雅陶瓷公司事故報(bào)告情況

17日上午9時(shí)左右，正在煤氣站外面水池附近維修監(jiān)控線路的采購員霍偉紅看見煤氣站發(fā)生事故，立即打電話報(bào)告了廠辦主任蔣桂茂，蔣桂茂接到電話后馬上就撥打了120急救電話和110報(bào)警（約20分鐘后120急救車趕到事故現(xiàn)場(chǎng)對(duì)傷亡人員進(jìn)行了處理，將傷者送到縣中醫(yī)院進(jìn)行搶救）；正在廠區(qū)辦公的新美雅陶瓷公司廠長羅潤金接到事故報(bào)告后，迅速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)處置；9時(shí)18分，在外地的董事長潘錦標(biāo)將事故情況向工業(yè)園區(qū)管委會(huì)主任鄭運(yùn)輝進(jìn)行了報(bào)告。

2、當(dāng)?shù)卣畱?yīng)急處置情況

寧遠(yuǎn)縣委、縣政府接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。市委、市政府接到事故報(bào)告后，高度重視，市委書記陳文浩、市長易佳良分別作出重要指示。市委副書記張嚴(yán)，市委常委、副市長蔣善生，市委副秘書長楊社順，市政府副秘書長、市安監(jiān)局長段靈利，寧遠(yuǎn)縣委、縣政府負(fù)責(zé)同志等分別帶領(lǐng)市、縣有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。

3、醫(yī)療救治和善后處理情況

縣委、縣政府認(rèn)真穩(wěn)妥做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?，與三名死者家屬已全部達(dá)成賠償協(xié)議，賠付款項(xiàng)已到位（分別賠付71.8萬、63.8萬、64.5萬），死者已全部火化，善后事宜已處理完畢。三名傷者得到及時(shí)救治，經(jīng)有關(guān)部門鑒定，均系輕微傷。

三、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

新美雅陶瓷公司煤氣站員工在拆卸風(fēng)冷器頂部盲板過程中，嚴(yán)重違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的關(guān)于風(fēng)冷器維修必須遵循的操作程序和步驟，在停爐時(shí)間過短（僅2天）且系統(tǒng)內(nèi)溫度還有200多度，以及沒有完全置換和吹掃風(fēng)冷器內(nèi)部殘留的煤氣并進(jìn)行濃度測(cè)定的情況下，拆開風(fēng)冷器第一塊盲板后，空氣滲入與風(fēng)冷器內(nèi)部殘余煤氣形成爆炸性混合氣體，在拆卸風(fēng)冷器第二塊盲板螺栓的過程中，又違反規(guī)程使用電動(dòng)風(fēng)炮機(jī)和鐵制扳手敲擊、摩擦、碰撞產(chǎn)生火花，引爆風(fēng)冷器內(nèi)部爆炸性混合氣體，導(dǎo)致爆炸事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、煤氣站站長違章指揮。新美雅陶瓷公司煤氣站站長歐陽立兵嚴(yán)重違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）煤氣設(shè)施操作與檢修規(guī)定，明知本人不知道煤氣爐檢修的操作規(guī)則，對(duì)煤氣爐進(jìn)行檢修需要有資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員才能操作，也知道煤氣站的工人不具備煤氣爐檢修能力，且在未制定檢維修作業(yè)方案和安全措施的情況下，違章指揮煤氣站工人對(duì)煤氣站風(fēng)冷器進(jìn)行檢維修作業(yè)。

2、企業(yè)安全管理不到位。新美雅陶瓷公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)煤氣站檢修安全工作重視不夠，董事長潘錦標(biāo)對(duì)煤氣站的檢維修安全生產(chǎn)工作疏于管理，對(duì)站長歐陽立兵是否具備檢維修能力不過問，對(duì)公司近年來由煤氣站站長安排普通工人搞機(jī)修情況明知不符合有關(guān)安全生產(chǎn)要求，但仍聽之任之。廠長羅潤金（同時(shí)負(fù)責(zé)全廠安全生產(chǎn)工作）對(duì)聘請(qǐng)歐陽立兵任煤氣站站長把關(guān)不嚴(yán)，不認(rèn)真審核其是否具備煤氣站安全生產(chǎn)管理能力和知識(shí)；對(duì)歐陽立兵停爐2天后就組織開蓋安排沒有認(rèn)真組織研究；對(duì)歐陽立兵安排進(jìn)行檢維修的工人，明知他們年齡較大是普通的工人、缺乏檢維修能力，卻沒有制止；對(duì)歐陽立兵提出的配備煤氣爐機(jī)修工、儀表察看員和氣體濃度檢測(cè)員工作人員的建議，不重視、不落實(shí)。

3、企業(yè)培訓(xùn)教育不到位。新美雅陶瓷公司對(duì)煤氣站從業(yè)人員進(jìn)行與其所從事崗位相應(yīng)的安全教育培訓(xùn)不到位，煤氣站從業(yè)人員不了解、不知曉檢維修和崗位安全操作技能和風(fēng)險(xiǎn)防控；無開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和考核結(jié)果記錄。

4、工業(yè)園區(qū)屬地安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)黨工委委員鄧厚成、安監(jiān)站站長周松梅、安監(jiān)員張超對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的新美雅陶瓷公司煤氣站從業(yè)人員未經(jīng)安全知識(shí)教育和技術(shù)操作培訓(xùn)并經(jīng)考試合格上崗的問題，督促整改落實(shí)不力，屬地監(jiān)督管理不到位。

5、縣安監(jiān)局安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。縣安監(jiān)局作為縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，對(duì)新美雅陶瓷公司無從業(yè)人員安全知識(shí)教育和技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并經(jīng)考核合格上崗的問題，督促整改落實(shí)不力，監(jiān)督管理不到位。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，寧遠(yuǎn)縣新美雅陶瓷有限公司煤氣發(fā)生站風(fēng)冷器檢修“1·17”較大煤氣爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。