一、事故經(jīng)過：
　　9月28日上午,山西焦化廠煤氣回收車間決定對2#飽和器內的母液循環(huán)管進行補焊,消除母液走短路的問題.為確保安全檢修,負責檢修的工段班組按照安全管理規(guī)定辦好了動火、入槽安全作業(yè)證，取樣分析了飽和器內可燃氣和氧含量，兩項指標分別是0.4%和21%，均為合格。為安全起見，工段把連接飽和器的煤氣預熱器除酸器內架滿清水，利用水壓封住焦爐煤氣，并打開了2個放散管，拆開了飽和器下部和上部的2個人孔通風置換.另外，還在上部人孔裝了1臺大功率的通風機，確保飽和器安全檢修。
　　　飽和器內可燃氣分析結果是9時30分出來的，焊工王某10時10分進入飽和器焊接作業(yè)，大約在飽和器內干了10多分鐘，飽和器內發(fā)生煤氣爆燃，正在飽和器內焊接作業(yè)的王某被燒傷。王某忍著燒傷的疼痛，在監(jiān)護人的協(xié)助下爬出人孔，送往醫(yī)院救治，燒傷面積達到30%。
　二、事故原因：
　 1、在煤氣生產(chǎn)系統(tǒng)檢修沒有嚴格執(zhí)行進入設備作業(yè)的“八個必須”。飽和器兩頭連著煤氣大系統(tǒng)，在里邊動火作業(yè)用水封代替盲板，沒有徹底與煤氣系統(tǒng)隔絕，是嚴重的違章行為。而且除酸器放凈門內漏，導致水封液面下降,偏偏又遇上了直徑900mm閥門關不嚴，致使煤氣回流到焊工作業(yè)的飽和器內。
　 2、焊工王某安全意識不強，明知氣體分析已超過30分，還是進入飽和器內進行動火作業(yè)，屬嚴重違章。（如果再次分析飽和器內氣體，這次事故可能避免，但是，假如王某在氣體分析后20分、10分或5分就進去作業(yè)，由于飽和器與煤氣系統(tǒng)沒有徹底隔絕，那么，這次事故的發(fā)生仍將是必然的）
　 3、車間領導、工段長、安全員都沒有把好關，安全措施沒有落實到位，存在僥幸心理。以前飽和器內動火都是這樣干的，從來沒有發(fā)生問題，因此，這次仍舊按老辦法干，是典型的習慣性違章和不負責任的表現(xiàn)。
　 4、工段和班組都沒有專人負責檢查除酸器和預熱器的加水檢查，落實安全防范措施成了一句空話，是導致飽和器煤氣爆燃的重要原因。
　 5、該廠為焊工配發(fā)的勞保用品屬化纖料子，也是焊工燒傷嚴重的另一個重要因素，因為在全面背心及內褲下的皮膚就沒有燒傷。
　三、事故處理：
　 1、車間有關領導負有領導責任，沒有嚴格的執(zhí)行設備交接制度，只簽字不負責，安全管理不嚴不細。對負有領導責任的車間主任罰款200元，書記罰款100元，主管生產(chǎn)的副主任罰款500元，設備主任罰款500元，兩位車間主任寫出書面檢查。
　 2、工段長、安全員沒有盡到責任，明知王某進入飽和器的時間已超過規(guī)定取樣分析后進入作業(yè)的時間（30分內），必須重新取樣分析，但沒有這樣做，把關不嚴，分別罰款150元、200元。
　 3、此次事故發(fā)生后，該車間認真吸取教訓，舉一反三，嚴格履行設備交接制度，組織有關人員學習“動火作業(yè)六大禁令”和“進入容器、設備的八個必須”，提高職工的安全意識和自我保護能力,杜絕用水代替盲板的習慣性違章做法，堅決落實誰在崗誰負責，誰簽字誰落實安全措施，誰主管誰負責，層層落實安全生產(chǎn)責任制，確保檢修安全。