2018年6月28日19時(shí)左右，區(qū)安監(jiān)局接大溪溝街道辦事處報(bào)告，在大溪溝街33號(hào)一居民家中空調(diào)安裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起亡人事故，導(dǎo)致1人死亡。　　

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、大溪溝街道辦事處組成，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院參加的渝中區(qū)大溪溝街33號(hào)空調(diào)安裝“6.28”高處墜落亡人事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組）。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議、事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：　　

一、事故單位相關(guān)情況　　

1、事故相關(guān)單位　　

空調(diào)安裝單位：重慶迪川電器有限公司。公司類型：有限責(zé)任公司；住所：重慶市渝中區(qū)枇杷山正街88號(hào)臨街商場(chǎng)（后半）；法定代表人：田幸剛；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500103696564831D。　　

2、事故時(shí)間：2018年6月28日17時(shí)42分　　

3、事故地點(diǎn)：渝中區(qū)大溪溝街33號(hào)4-2居民家　　

4、傷亡人數(shù)：死亡1人　　

5、直接經(jīng)濟(jì)損失：110萬元　　

6、事故類別：高處墜落　　

7、事故性質(zhì)：生產(chǎn)安全事故　　

8、事故等級(jí)：一般事故　　

9、死者情況：吳××，男，23歲，家庭住址：重慶市潼南縣**鎮(zhèn)**村**號(hào)，身份證號(hào)：50××××××××××××××19。　　

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援情況　　

1、事故經(jīng)過：2018年6月28日17時(shí)42分，重慶迪川電器有限公司從業(yè)人員吳××獨(dú)自一人在渝中區(qū)大溪溝街33號(hào)4-2居民家中安裝空調(diào)，在未佩戴安全帶、安全繩等勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下，吳××站在居民家臨街窗戶外踏板上進(jìn)行空調(diào)外機(jī)安裝作業(yè)時(shí)，不慎從四樓位置（墜高約9米）墜落到地面受傷，后經(jīng)“120”醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)吳××已經(jīng)死亡。　　

2、應(yīng)急救援情況：事故發(fā)生后，重慶迪川電器有限公司及時(shí)撥打了“120”急救電話，配合“120”醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救，并積極做好家屬安撫和善后處理事宜。接到事故報(bào)告后，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局、大溪溝街道辦事處等單位工作人員迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)，按照各自工作職責(zé)開展現(xiàn)場(chǎng)查勘工作，并就事故善后處置事宜提出了具體要求。　　

三、事故原因分析　　

調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、詢問了解和筆錄取證，并對(duì)收集的資料進(jìn)行綜合分析認(rèn)為，造成此次事故發(fā)生的原因是：　　

1、直接原因：重慶迪川電器有限公司從業(yè)人員吳××安全意識(shí)淡薄，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，在高處臨邊位置進(jìn)行空調(diào)外機(jī)安裝作業(yè)時(shí)未佩戴安全帶、安全繩等勞動(dòng)防護(hù)用品，冒險(xiǎn)作業(yè)不慎墜落，導(dǎo)致事故發(fā)生。　　

2、間接原因：重慶迪川電器有限公司安排未取得“高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證資格的從業(yè)人員進(jìn)行空調(diào)安裝，未教育和監(jiān)督從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未監(jiān)督教育從業(yè)人員按照規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品，未對(duì)空調(diào)安裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行經(jīng)常性安全檢查，未發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理從業(yè)人員高處作業(yè)時(shí)勞動(dòng)防護(hù)用品佩戴的安全問題。重慶迪川電器有限公司主要負(fù)責(zé)人田幸剛未督促、檢查本單位空調(diào)安裝作業(yè)的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除從業(yè)人員高處作業(yè)未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品的生產(chǎn)安全事故隱患。　　

四、事故責(zé)任分析及處理意見　　

該事故是一起因從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，在高處作業(yè)時(shí)未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安排未取得特種作業(yè)操作證資格的從業(yè)人員上崗作業(yè)，執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不嚴(yán)、監(jiān)督教育從業(yè)人員使用勞動(dòng)防護(hù)用品不到位、安全檢查不經(jīng)常而導(dǎo)致的一起生產(chǎn)安全事故，但尚達(dá)不到刑事案件立案標(biāo)準(zhǔn)。　　

按照事故發(fā)生“四不放過”的原則，對(duì)此次高處墜落亡人事故的責(zé)任單位和責(zé)任人處理建議如下：　　

1、重慶迪川電器有限公司從業(yè)人員吳××安全意識(shí)淡薄，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，在高處臨邊位置進(jìn)行空調(diào)外機(jī)安裝作業(yè)時(shí)未佩戴安全帶、安全繩等勞動(dòng)防護(hù)用品，冒險(xiǎn)作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品?！钡囊?guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。　　

2、重慶迪川電器有限公司作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未嚴(yán)格執(zhí)行《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（安監(jiān)總局令第30號(hào)）特種作業(yè)目錄“3.2高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)，指在高處從事安裝、維護(hù)、拆除的作業(yè)。適用于利用專用設(shè)備進(jìn)行建筑物內(nèi)外裝飾、清潔、裝修，電力、電信等線路架設(shè)，高處管道架設(shè)，小型空調(diào)高處安裝、維修，各種設(shè)備設(shè)施與戶外廣告設(shè)施的安裝、檢修、維護(hù)以及在高處從事建筑物、設(shè)備設(shè)施拆除作業(yè)?！钡囊?guī)定，安排未取得“高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證資格的吳××進(jìn)行空調(diào)安裝作業(yè)；公司從業(yè)人員吳××獨(dú)自一人在居民家安裝空調(diào)，在高處臨邊位置進(jìn)行空調(diào)外機(jī)安裝作業(yè)時(shí)未佩戴安全帶安全繩等勞動(dòng)防護(hù)用品，違反了公司《空調(diào)外機(jī)安裝施工安全規(guī)程》“1、空調(diào)外機(jī)安裝作業(yè)人員必須正確熟練地使用保險(xiǎn)帶和安全繩，安全繩上端規(guī)定牢固可靠，使用時(shí)安全繩保持垂直，作業(yè)人員身后余繩不宜過長(zhǎng)。進(jìn)行2m以上室外作業(yè)前，必須正確佩帶安全帶并保證松緊適度，牢固可靠（外機(jī)安裝必須兩人一組進(jìn)行安裝）。”的規(guī)定，但公司未教育和監(jiān)督從業(yè)人員在空調(diào)外機(jī)安裝作業(yè)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未監(jiān)督教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品；公司制定的《重慶迪川電器有限公司安全管理制度》規(guī)定中，對(duì)安全員職責(zé)明確規(guī)定有：“1、落實(shí)'三工'（工前有交代、工中有檢查、工后有總結(jié)）制度，杜絕'三違'（違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律）。2、積極開展各項(xiàng)安全活動(dòng)，認(rèn)真搞好每周一次安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理或上報(bào)?！?，但公司安全員未嚴(yán)格執(zhí)行公司安全管理制度，從未到空調(diào)安裝現(xiàn)場(chǎng)檢查安全，公司安全生產(chǎn)管理人員未對(duì)空調(diào)安裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行經(jīng)常性檢查，未發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理從業(yè)人員高處作業(yè)時(shí)勞動(dòng)防護(hù)用品佩戴的安全問題，安全檢查及安全問題處理情況未記錄在案，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。重慶迪川電器有限公司以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十七條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員的范圍由國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門會(huì)同國(guó)務(wù)院有關(guān)部門確定。”、第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施”、第四十二條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用?！焙偷谒氖龡l第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即處理；不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄在案。”的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)重慶迪川電器有限公司進(jìn)行行政處罰，罰款22萬元。　　

3、重慶迪川電器有限公司總經(jīng)理田幸剛，作為公司的主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司全面工作，未督促、檢查本單位空調(diào)安裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除從業(yè)人員高處作業(yè)未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。田幸剛以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患?！钡囊?guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；”之規(guī)定，建議對(duì)田幸剛進(jìn)行行政處罰（田幸剛2017年年收入5.99萬元），罰款1.79萬元。　　

4、大溪溝街道辦事處作為事故發(fā)生屬地監(jiān)管單位，制定并組織實(shí)施了安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作計(jì)劃，對(duì)轄區(qū)居民、社會(huì)單位開展了安全知識(shí)宣傳教育培訓(xùn)，但安全檢查、隱患排查治理方面仍然存在薄弱環(huán)節(jié)。建議大溪溝街道辦事處繼續(xù)加大對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查力度，加強(qiáng)對(duì)居民、社會(huì)單位宣傳教育培訓(xùn)，落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。　　

五、事故預(yù)防及整改防范措施　　

為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，防范類似事故再次發(fā)生，針對(duì)本次事故的特點(diǎn)，建議如下：　　

1、重慶迪川電器有限公司要安排取得“高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證資格的從業(yè)人員從事空調(diào)安裝作業(yè)，要教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，要監(jiān)督教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品，要加強(qiáng)對(duì)空調(diào)安裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)并立即處理從業(yè)人員違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的安全問題，安全檢查及安全問題處理情況要記錄在案。公司主要負(fù)責(zé)人，要認(rèn)真督促、檢查本單位空調(diào)安裝作業(yè)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。　　

2、重慶迪川電器有限公司要嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》（國(guó)家安監(jiān)總局第16號(hào)令）及市政府關(guān)于隱患排查整治工作要求，全面排查施工現(xiàn)場(chǎng)人的不安全行為，物的不安全狀態(tài)，環(huán)境的不安全因素和管理缺陷，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和各項(xiàng)安全措施，切實(shí)做好隱患整改工作，避免事故再次發(fā)生。　　

3、大溪溝街道辦事處要按照“屬地管理”原則，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，加大對(duì)居民、社會(huì)單位的宣傳教育培訓(xùn)，提升全民安全意識(shí)和安全防范能力。　　

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渝中區(qū)大溪溝街33號(hào)空調(diào)安裝“6.28”　　

高處墜落亡人事故調(diào)查組　　

2018年8月8日