??? 一、事故簡介

??? 2001年10月16日，某公司熱軋薄板廠的2號加熱爐工程發(fā)生一起施工升降機(jī)吊籠墜落事故，造成7人死亡，2人重傷。

??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過

??? 某公司熱軋薄板廠的2號加熱爐工程由重慶某鋼鐵設(shè)計院設(shè)計。該設(shè)計院將2號加熱爐工程的建筑安裝施工工程的總承包，發(fā)包給某冶金建設(shè)公司，之后，冶金建設(shè)公司又將該工程中的煙囪(該煙囪為鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，高度110m)，分包給某冶金建設(shè)公司馬鞍山建筑公司施工。
??? 2001年3月18日，由某冶金建設(shè)公司項目部編制了煙囪施工方案，方案中錯誤地將物料提升機(jī)井字架的吊籠作為解決煙囪作業(yè)人員上下的載人電梯，卻未按照施工升降機(jī)載人電梯的設(shè)計要求，進(jìn)行總體設(shè)計和繪制制作施工樣圖，同時也未按要求對安全裝置進(jìn)行設(shè)計和選型。某冶金建設(shè)公司馬鞍山建筑公司搭設(shè)井架之前未編制專項施工方案，因此該井架即使只用于物料提升使用，也不符合物料提升機(jī)安全技術(shù)規(guī)范規(guī)定。施工人員僅憑“經(jīng)驗’’搭設(shè)，搭設(shè)后也未按《規(guī)范》要求設(shè)置必須的安全裝置。另外，考慮人員上下雖設(shè)置了鋼直梯，但沒有按規(guī)定設(shè)置護(hù)圈，也沒有合理的休息平臺。施工作業(yè)人員就是乘坐這樣一個存在重大隱患的井架吊籃違章運(yùn)行上下。以上情況從建設(shè)單位、監(jiān)理單位到施工單位都已發(fā)現(xiàn)但無人解決，只是對吊籃載人作業(yè)的行為采用了一般罰款的簡單方法，而對井架無安全裝置、直梯無上人護(hù)圈及休息平臺的設(shè)置等問題無人提出解決辦法，故井架吊籃乘人上下問題始終未得以解決。
??? 2001年10月16日，煙囪施工高度已達(dá)106m，在煙囪頂部有13名工人綁扎鋼筋和支模板作業(yè)。到16時30分完成后等待驗收期間13人中有5人乘吊籃下去，二十冶的質(zhì)檢員又乘吊籃上到煙囪頂部準(zhǔn)備進(jìn)行驗收檢查。此時地面的卷揚(yáng)機(jī)司機(jī)以為還需檢查一段時間，所以拉上了卷揚(yáng)機(jī)制動器后便離機(jī)去找人。后因天氣變化下雨，煙囪頂部的9人準(zhǔn)備下到地面，于是全部乘上吊籃(此時卷揚(yáng)機(jī)司機(jī)仍不再崗位)。由于人員過多，其重量超過卷揚(yáng)機(jī)制動器的制動力，而吊籃又沒有設(shè)置安裝?？垦b置，于是吊籃失去控制自動下滑，又因無斷繩保護(hù)裝置，致使吊籃在無任何保護(hù)下直落地面，地面也沒按規(guī)定裝設(shè)緩沖裝置，過大的沖擊及振動造成7人死亡，2人重傷。

??? 三、事故原因分析

??? 1．技術(shù)方面
??? 9名作業(yè)人員乘上吊籃時的人體重量按每人60ks計算，約為540kg，再加吊籃自重200kg，共計740kg(約為7.4kN)。該狀態(tài)下卷揚(yáng)機(jī)制動鋼絲繩的最大拉力為4.78kN<7.4kN，所以制動器失去控制能力。
??? 該煙囪施工所用提升機(jī)實質(zhì)上是物料提升機(jī)，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)物料提升機(jī)安全技術(shù)規(guī)范規(guī)定，“嚴(yán)禁人員乘吊籃上下”、“制造提升機(jī)應(yīng)先提出設(shè)計方案，并有圖紙、計算書”。該提升機(jī)既無設(shè)計計算書又無施工圖紙，無法保證使用安全，且又違反使用規(guī)定，用物料提升機(jī)載人，從而導(dǎo)致無人身安全保障發(fā)生事故。
??? 物料提升機(jī)規(guī)范中規(guī)定了必要的安全裝置，如“安全?？垦b置”、“斷繩保護(hù)裝置”，是專為當(dāng)?shù)趸@運(yùn)行到位后人員進(jìn)入吊籃內(nèi)裝卸物料時，若發(fā)生意外時的保護(hù)裝置。由于該提升機(jī)未設(shè)置?？垦b置，所以當(dāng)人員超重吊籃即發(fā)生下滑，又未設(shè)置斷繩保護(hù)裝置，所以一直下滑至地面造成事故。
??? 物料提升機(jī)規(guī)范規(guī)定，提升機(jī)高度超過30m時不得選用摩擦式卷揚(yáng)機(jī)。該煙囪高度為110m，違反規(guī)定使用摩擦式卷揚(yáng)機(jī)。該卷揚(yáng)機(jī)的制動采用手拉帶式制動，由于當(dāng)時司機(jī)離機(jī)不在操作位置，制動手柄固定在第六齒檔位，因此制動力不能隨人員增加進(jìn)行調(diào)整，此時吊籃及人員總重已超過制動力而下滑。如果按規(guī)范要求采用可逆式卷揚(yáng)機(jī)，該卷揚(yáng)機(jī)處于停止工作狀態(tài)時，電磁制動器即自行制動，制動器的制動力矩是按提升重量預(yù)先進(jìn)行調(diào)整的，不受操作人員的手動控制，所以在允許起重量內(nèi)的制動效果是可以保證的，不致于人員一進(jìn)入吊籃內(nèi)即發(fā)生下滑事故。
??? 2．管理方面
??? 該工程的總包單位、監(jiān)理單位及施工單位，在安全管理上沒有明確的責(zé)任制，對如此高大的構(gòu)筑物施工沒有引起各級主管領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。煙囪施工中施工升降機(jī)是施工中唯一的機(jī)械設(shè)備，在選型、設(shè)計、制作和使用等一系列重要環(huán)節(jié)上，全部違反規(guī)范規(guī)定。在編制方案時沒有將規(guī)范作為依據(jù)，設(shè)計單位及監(jiān)理單位沒有對方案進(jìn)行嚴(yán)格的審查，施工總包單位對分包單位的資質(zhì)沒有進(jìn)行審查的。由于該施工現(xiàn)場缺乏安全生產(chǎn)管理和監(jiān)督檢查，從而使用不合格的施工升降機(jī)違章載人運(yùn)行，形成了重大隱患。物料提升機(jī)雖然允許自己制作，但必須嚴(yán)格遵守規(guī)定，嚴(yán)禁載人運(yùn)行。1992年就已頒發(fā)物料提升機(jī)規(guī)范，但是施工單位仍違反規(guī)定，且無人管理，實屬嚴(yán)重失職。各單位的安全檢查人員也不懂規(guī)范規(guī)定，只對吊籃乘人進(jìn)行罰款，未對提升機(jī)的設(shè)計不合規(guī)定提出意見，因此仍然未從根本解決存在的隱患，最終發(fā)生事故，也暴露各級管理存在的問題的嚴(yán)重性。