1.現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)：該電梯4層廳門、1層廳門存在嚴(yán)重隱患，在1層、4層廳門外手動扒門，可使這兩層電梯廳門開啟。

　　2.遼寧九路物業(yè)管理服務(wù)有限公司負(fù)責(zé)該電梯的使用管理，該電梯為載貨電梯，4層4站4門，載重量為1000kg，經(jīng)查該電梯原始訂貨合同標(biāo)定電梯為2層2站2門。2002年，遼寧九路物業(yè)管理服務(wù)有限公司委托張某等人（個人行為）將電梯改造成4層4站4門，改造施工前沒有履行施工備案手續(xù)，施工完畢后也沒有進(jìn)行驗收檢驗。電梯未進(jìn)行電梯定期檢驗。

　　3.導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因之一是人的不安全行為。譚某誤認(rèn)為電梯停靠在4樓，強(qiáng)行扒開4樓電梯層門后，未經(jīng)仔細(xì)確認(rèn)邁入電梯井道。

　　4.導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因之二是電梯的不安全狀態(tài)，經(jīng)查電梯門輪組合與廳門連接面存在約3mm水平間隙，當(dāng)電梯層門同時受到垂直與水平外力時，廳門門板與廳門門輪組合連接處發(fā)生變形，致使廳門門鎖拉桿受力，廳門鎖鉤上翹，導(dǎo)致層門開啟。另一不安全因素是電梯井道照明燈失效。

　　5.事故發(fā)生的間接原因是遼寧九路物業(yè)管理服務(wù)有限公司對電梯的使用管理混亂，設(shè)備未按時進(jìn)行定期檢驗，電梯未經(jīng)電梯廠或?qū)I(yè)維修隊伍維修保養(yǎng)，致使電梯帶病運(yùn)行。

　　綜上所述，此次事故發(fā)生發(fā)生的主要原因是電梯長期得不到保養(yǎng)維修，致使電梯存在廳門可以被扒開的嚴(yán)重隱患；次要原因是受害者譚某缺乏安全乘坐電梯的常識，強(qiáng)行扒開4樓層門后，未經(jīng)確認(rèn)邁入井道。

　?。ㄈ╊A(yù)防同類事故的措施

　　電梯使用單位應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備的相關(guān)法律、法規(guī)及安全技術(shù)規(guī)范，落實人員責(zé)任，建立并落實電梯的相關(guān)管理制度。

　　1.委托有電梯安裝、改造、維修資質(zhì)的單位進(jìn)行電梯安裝、改造、維修保養(yǎng)。

　　2.落實電梯定期檢驗制度，經(jīng)法定監(jiān)督檢驗合格方可使用。

　　3.必須聘用持有特種設(shè)備作業(yè)人員證書的電梯司機(jī)。

　　4.加強(qiáng)管理，落實人員責(zé)任，建立健全特種設(shè)備規(guī)章制度、安全操作規(guī)程、事故應(yīng)急預(yù)案。