2013年9月1日9時30分左右，石家莊正元化肥有限公司在拆除尿素車間廢棄的冷凝液管道時發(fā)生高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失90萬元。
??????? 事故發(fā)生后，省安全監(jiān)管局、石家莊市安全監(jiān)管局、靈壽縣委縣政府高度重視，要求依法依規(guī)調(diào)查，嚴肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓(xùn)推動安全生產(chǎn)工作。
??????? 依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，9月2日，靈壽縣政府成立了由縣安全監(jiān)管局、縣監(jiān)察局、縣公安局、縣工促局、縣總工會等有關(guān)部門人員參加的“石家莊正元化肥有限公司‘9·1’高處墜落事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），邀請縣人民檢察院派員參加，聘請有關(guān)專家參與，對事故展開全面調(diào)查。
??????? 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
??????? 一、事故發(fā)生單位概況
??????? （一）石家莊正元化肥有限公司（以下簡稱正元化肥公司）。成立于1998年，營業(yè)執(zhí)照注冊號130100400001973，安全生產(chǎn)許可證編號（冀）WH安許證字【2013】010041，經(jīng)濟類型中外合資經(jīng)營，經(jīng)營地址位于靈壽縣正南北大街15號，法人代表趙俊科。該公司為國家大二型企業(yè)，固定資產(chǎn)原值2.63億元，下設(shè)7個車間、13個科室，員工1220人，以無煙塊煤為原料生產(chǎn)液氨、甲醇、尿素等，主要產(chǎn)品有合成氨200kt/a、甲醇80kt/a、尿素300kt/a，年銷售收入6.63億元。
??????? （二）石家莊正元塔器設(shè)備有限公司（以下簡稱正元塔器公司）。是河北陽煤正元化工集團的全資子公司，具有一、二、三類壓力容器設(shè)計、制造許可證，GB1、GB2、GC2類壓力管道安裝許可證。特種設(shè)備安裝改造維修許可證編號TS3810389-2014。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過。
??????? 2013年8月份，正元塔器公司承擔(dān)的正元化肥公司尿素車間大修工程結(jié)束，遺留下一段廢棄管道未拆除。2013年9月1日9時左右，正元塔器公司安排封慶龍、梁祖福、蘆永勝3名職工對尿素車間二層廢棄的冷凝液管道（距平臺4.5米）實施拆除，封慶龍在上方切割管道，梁祖福、蘆永勝在管道下方輔助工作。9時30分左右，封慶龍在作業(yè)時不慎從管架上掉下，墜落到二層平臺受傷。
??????? （二）事故救援過程。
??????? 事故發(fā)生后，尿素車間當班人員立即組織救援，操作工通知公司醫(yī)務(wù)室，并撥打了120急救電話。120急救車趕到后立即對封慶龍進行搶救。10時左右，封慶龍經(jīng)搶救無效死亡。
??????? 三、事故原因和性質(zhì)
??????? （一）直接原因。
??????? 封慶龍未取得特種作業(yè)操作資格證，擅自進行切割作業(yè)，違反安全操作規(guī)程，作業(yè)過程中未系安全帶，管道斷裂后導(dǎo)致其從4.5米高處墜落到二層平臺。
??????? （二）間接原因。
??????? 1．正元塔器公司安全管理不到位。項目負責(zé)人變動施工人員后，未按規(guī)定在正元化肥公司備案，未組織制定施工方案并經(jīng)相關(guān)部門審批；實施拆除作業(yè)前，未組織作業(yè)人員召開班前會，實施拆除作業(yè)時，封慶龍等三人未與技改項目負責(zé)人、尿素車間主任及安全主管聯(lián)系，在未辦理動火、高處作業(yè)等審批手續(xù)，且無現(xiàn)場安全管理人員監(jiān)護的情況下，不具備特種作業(yè)人員資質(zhì)，未系安全帶，擅自進行拆除作業(yè)。
??????? 2．正元化肥公司安全管理制度不健全。公司安全管理制度未明確外協(xié)施工單位進入各車間施工作業(yè)時辦理手續(xù)的流程和技改、車間、安全等相關(guān)部門的安全管理責(zé)任，公司各部門之間管理脫節(jié)，存在管理漏洞，未將技改項目納入統(tǒng)一的安全管理范疇，使技改項目脫離了公司安全部門的管理。
??????? 3．正元化肥公司對外協(xié)施工隊伍管理不到位。對外協(xié)單位資質(zhì)、施工人員持證上崗情況審查不嚴，未及時發(fā)現(xiàn)外協(xié)施工人員變動，無后期跟進的培訓(xùn)教育，對現(xiàn)場作業(yè)疏于管理；技改部門與車間未明確施工時間，技改部門未安排專人負責(zé)管道拆除作業(yè)的現(xiàn)場管理，尿素車間未及時發(fā)現(xiàn)并制止封慶龍等人的違章行為，未在拆除作業(yè)前進行技術(shù)交底，未辦理動火作業(yè)、高處作業(yè)審批手續(xù)，拆除廢棄管道時，尿素車間未安排專人進行現(xiàn)場監(jiān)護，安全科未安排人員到施工現(xiàn)場進行安全巡查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止違章行為。
??????? 4．正元化肥公司未嚴格落實安全生產(chǎn)大檢查方案要求。公司對安全大檢查工作重視程度不夠，日常安全監(jiān)管不到位，安全巡檢走過場，沒有達到全覆蓋，隱患排查治理工作存在死角盲區(qū)。
??????? 5．政府及安全監(jiān)管、質(zhì)監(jiān)、建設(shè)等部門在安全監(jiān)管方面存在薄弱環(huán)節(jié)，只重視危險化工工藝生產(chǎn)過程及重大危險源的監(jiān)控，忽視了對企業(yè)外協(xié)施工項目等環(huán)節(jié)的監(jiān)管。