2017年3月10日14點(diǎn)50分左右，青島盛泰電梯有限公司在市北區(qū)重慶南路209號(hào)青島德寶佳汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司安裝電梯（特種設(shè)備）時(shí)發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令），市北區(qū)人民政府依法成立了由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)監(jiān)察局、公安市北分局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市北區(qū)人民檢察院等單位參加了事故調(diào)查工作。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢(xún)問(wèn)、查閱資料和綜合分析，對(duì)事故性質(zhì)的認(rèn)定取得了一致意見(jiàn)：
一、事故相關(guān)單位及現(xiàn)場(chǎng)情況
（一）事故相關(guān)單位及有關(guān)人員情況
1、電梯安裝施工單位：青島盛泰電梯有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：盛泰電梯公司），類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），住所：黃島區(qū)北江路18號(hào)2單元102室，法定代表人曹友橋，注冊(cè)資本：陸佰萬(wàn)元整，營(yíng)業(yè)期限：2006年7月31日至2056年7月30日，經(jīng)營(yíng)范圍：乘客電梯安裝、載貨電梯安裝等，具備山東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局核發(fā)且有效的乘客電梯安裝B級(jí)許可證和載貨電梯C級(jí)許可證，主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員的特種設(shè)備作業(yè)人員證照齊全。
2、電梯采購(gòu)單位：青島德寶佳汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：德寶佳汽車(chē)公司，原名稱(chēng)：青島勝馳寶寶馬4S店，于2017年3月6日變更企業(yè)名稱(chēng)），類(lèi)型：杜世巖，類(lèi)型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），注冊(cè)資本：陸仟萬(wàn)元整，住所：青島市市北區(qū)重慶南路209號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：汽車(chē)銷(xiāo)售等。
3、相關(guān)單位之間的關(guān)系：德寶佳汽車(chē)公司于2016年11月12日與盛泰電梯公司簽訂了《電梯設(shè)備買(mǎi)賣(mài)安裝合同》，約定盛泰電梯公司為德寶佳汽車(chē)銷(xiāo)公司提供并安裝2臺(tái)貨梯、1臺(tái)客梯，電梯設(shè)備及安裝總價(jià)款為75.17萬(wàn)元，并在合同中明確了雙方的安全管理職責(zé)。
4、鄭德峰，盛泰電梯公司安裝隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)德寶佳汽車(chē)銷(xiāo)公司的電梯安裝現(xiàn)場(chǎng)勞務(wù)工作。
5、滕召聚，無(wú)工作單位，該起事故電梯安裝施工、安全負(fù)責(zé)人，未與盛泰電梯公司簽訂作業(yè)合同及安全協(xié)議，長(zhǎng)期帶領(lǐng)9人左右的勞務(wù)隊(duì)伍從事電梯安裝工作，持有電梯機(jī)械安裝維修的“特種設(shè)備操作證”，。
6、滕召杰，無(wú)工作單位，屬于滕召聚勞務(wù)隊(duì)伍人員，持有電梯機(jī)械安裝維修的“特種設(shè)備操作證”，事故發(fā)生時(shí)未參與電梯井道內(nèi)作業(yè)。
7、陳瑞波、陳寶明無(wú)工作單位，屬于滕召聚勞務(wù)隊(duì)伍人員，2人均未取得高處作業(yè)的“特種作業(yè)操作證”和電梯機(jī)械安裝維修的“特種設(shè)備操作證”。
8、張海勇無(wú)工作單位，屬于滕召聚勞務(wù)隊(duì)伍人員，未經(jīng)任何安全教育，不具備必要的知識(shí)和技能，不清楚安全帶等勞動(dòng)保護(hù)用品的佩戴及使用。
3月10日上午加入滕召聚勞務(wù)隊(duì)伍，未取得高處作業(yè)的“特種作業(yè)操作證”和電梯機(jī)械安裝維修的“特種設(shè)備操作證”。
9、相關(guān)人員之間的關(guān)系：
（1）盛泰電梯公司讓鄭德峰組織人員安裝德寶佳汽車(chē)銷(xiāo)公司3臺(tái)電梯，2017年2月7日左右，鄭德峰找到滕召聚，滕召聚同意組織人員安裝德寶佳汽車(chē)銷(xiāo)公司1臺(tái)貨梯、1臺(tái)客梯。2月15日安裝貨梯當(dāng)日，鄭德峰與滕召聚商定的貨梯安裝勞務(wù)費(fèi)用為3.3萬(wàn)元；3月7日安裝事故客梯當(dāng)日，鄭德峰與滕召聚商定的客梯安裝勞務(wù)費(fèi)用為1.1萬(wàn)元。
（2）滕召聚負(fù)責(zé)事故客梯安裝過(guò)程的安全生產(chǎn)工作，事發(fā)當(dāng)日，滕召聚安排陳瑞波、陳寶明在電梯井內(nèi)作業(yè)，張海勇在二層電梯井外做輔助工作。
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)人員的安全措施情況
1、事故現(xiàn)場(chǎng)位于德寶佳汽車(chē)公司二樓寬2.2米、水平深度2.1米的客梯井道內(nèi)，事故發(fā)生時(shí)，施工人員站在由腳手架支撐的水平放置的鐵踏板（屬于沖壓鋼腳手板）上作業(yè)。鐵踏板寬約0.4米，長(zhǎng)約1.8米，由角鐵和鐵絲網(wǎng)組成，離井道坑底7.2米（墜落高度基準(zhǔn)面超過(guò)2米，判定為“高處作業(yè)”，屬于特種作業(yè)）。該作業(yè)面除鐵踏板外，無(wú)其他腳手板，離該作業(yè)面約0.5米距離的下方，兩根長(zhǎng)約1.8米、寬約0.4米的木板水平搭在腳手架上。
2、電梯安裝作業(yè)使用的腳手架及沖壓鋼腳手板（由滕召聚的施工隊(duì)伍自行決定使用），未按照《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 130－2001）8．1．4的規(guī)定，檢查并驗(yàn)收其是否存在裂紋、開(kāi)焊，是否涂防銹漆等。
3、電梯安裝使用腳手架的作業(yè)面未按照《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 130－2001）7．3．12的規(guī)定“鋪滿(mǎn)”腳手板。
4、客梯安裝施工過(guò)程中，盛泰電梯公司未按照本單位編制《電梯安裝、安全施工方案》的規(guī)定搭建安裝作業(yè)平臺(tái)或采用安全網(wǎng)的防護(hù)措施；未按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》第6.0.1條對(duì)安全防護(hù)設(shè)施的用品及設(shè)備的性能與質(zhì)量進(jìn)行檢查和驗(yàn)收。
5、客梯安裝施工過(guò)程中，盛泰電梯公司未按照《國(guó)家質(zhì)檢總局機(jī)電類(lèi)特種設(shè)備安裝改造維修許可規(guī)則（試行）》第23條的規(guī)定在現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全檢查員。
6、客梯安裝井道的3名施工人員陳瑞波、陳寶明、張海勇佩戴了安全帶，但未使用。安裝單位未按《安全生產(chǎn)法》和《青島市電梯安全監(jiān)督管理辦法》等法律、法規(guī)規(guī)定對(duì)施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，而是每日開(kāi)工前進(jìn)行口頭安全教育。
7、經(jīng)查，電梯制造單位杭州奧利達(dá)電梯有限公司于2016年12月26日委托盛泰電梯公司作為電梯安裝的施工單位，符合《特種設(shè)備監(jiān)察條例》等法律法規(guī)的規(guī)定。擬安裝的客梯額定速度為1m/s，額定載重為1000KG，擬安裝的貨梯額定速度為0.5m/s，額定載重為3000KG，盛泰電梯公司安裝資質(zhì)符合要求。
（三）電梯安裝報(bào)批情況
經(jīng)查，電梯安裝前，盛泰電梯公司按規(guī)定向區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局進(jìn)行告知，2017年2月9日，市北區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局把《特種設(shè)備安全改造維修告知書(shū)》加蓋“青島市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局審批專(zhuān)用章”后，反饋至盛泰電梯公司，并按規(guī)定把相關(guān)情況上傳山東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局主辦的《山東金質(zhì)特種設(shè)備管理系統(tǒng)》。
盛泰電梯公司未按照《青島市電梯安全監(jiān)督管理辦法》向電梯檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)施工過(guò)程監(jiān)督檢驗(yàn)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
2017年3月10日上午，滕召聚安排陳瑞波、陳寶明進(jìn)行客運(yùn)電梯井內(nèi)安裝作業(yè)，張海勇負(fù)責(zé)搬運(yùn)物料、傳遞工具等輔助性工作。12點(diǎn)左右，陳瑞波、陳寶明在二樓電梯井腳手架上放置一鐵踏板，14點(diǎn)50分左右，兩人在二樓電梯井口往電梯井內(nèi)搬運(yùn)電梯構(gòu)件“上下梁”（重約100斤），先把“上下梁”搬至電梯井口后，陳瑞波進(jìn)入電梯井腳踩電梯井口遠(yuǎn)端的腳手架往里拉，此時(shí)滕召聚在離電梯井口3米左右位置打電話(huà)，張海勇看見(jiàn)后主動(dòng)進(jìn)入電梯井腳踩鐵踏板幫忙搬運(yùn)，突然鐵踏板邊的一長(zhǎng)邊方鐵和一寬邊方鐵，及底部長(zhǎng)橫托底桿與鐵絲網(wǎng)開(kāi)焊并脫離，張海勇隨即與散開(kāi)的鐵踏板墜落至電梯井底，造成頭部受傷。隨即，滕召聚、陳瑞波、陳寶明趕到井底并撥打了120進(jìn)行救援。張海勇經(jīng)齊魯醫(yī)院搶救無(wú)效，于16點(diǎn)20分死亡。
事故發(fā)生后，滕召聚于15點(diǎn)30分向鄭德峰報(bào)告了張海勇墜落受傷，鄭德峰于16點(diǎn)左右趕赴齊魯醫(yī)院，在醫(yī)院宣布張海勇死亡后，約17點(diǎn)，鄭德峰報(bào)告給了盛泰電梯公司工程部經(jīng)理劉浩，劉浩立即向本單位主要負(fù)責(zé)人曹友橋報(bào)告，此時(shí)，區(qū)安監(jiān)局、公安市北分局、河西街道辦事處已接到事故信息并趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理。
三、事故造成的傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟(jì)損失
該事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120萬(wàn)元，主要用于工亡補(bǔ)償。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
1、鐵踏板老化，質(zhì)量、性能降低，導(dǎo)致張海勇站立上面搬運(yùn)設(shè)備時(shí)開(kāi)焊散落，造成事故的發(fā)生。
2、張海勇未使用安全帶，導(dǎo)致墜落直至電梯井底。
（二）間接原因
1、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)不到位。盛泰電梯公司安裝電梯使用腳手架的作業(yè)面未按照《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 130－2001）7．3．12，和本單位《電梯安裝、安全施工方案》的規(guī)定“鋪滿(mǎn)”腳手板，而是在寬2.2米、水平深度2.1米的井道內(nèi)使用寬約0.4米，長(zhǎng)約1.8米的鐵踏板。導(dǎo)致作業(yè)人員處于無(wú)作業(yè)平臺(tái)安全防護(hù)狀態(tài)。
2、盛泰電梯公司施工組織不力，安全教育、隱患排查不到位。
（1）從開(kāi)始客梯安裝至事故發(fā)生，安全員賈志強(qiáng)未到施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，導(dǎo)致電梯安裝作業(yè)處于無(wú)安全管理狀態(tài)。
（2）安裝隊(duì)長(zhǎng)鄭德峰對(duì)電梯安裝勞務(wù)隊(duì)伍安全管理不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督、把控不嚴(yán)格。
（3）腳手架及鐵踏板（沖壓剛腳手板）未檢查并驗(yàn)收其是否存在裂紋、開(kāi)焊，是否涂防銹漆等，違反《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 130－2001）8．1．4的規(guī)定。
（4）未按規(guī)定對(duì)張海勇上崗前進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致作業(yè)人員不具備特種設(shè)備安裝的安全知識(shí)、技能等，隨意進(jìn)入電梯井道內(nèi)搬運(yùn)設(shè)備。
（5）盛泰電梯公司主要負(fù)責(zé)人曹友橋、電梯安全管理員（安全檢查員）賈志強(qiáng)履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)不力，未督促、檢查本單位負(fù)責(zé)電梯安裝工程的安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真組織開(kāi)展隱患排查工作，造成未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止和糾正現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違反操作規(guī)程作業(yè)的行為，導(dǎo)致事故發(fā)生。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)過(guò)調(diào)查，認(rèn)定該起事故是一起作業(yè)組織不力、安全防護(hù)缺失、安全檢查不到位、安全教育不到位導(dǎo)致的在特種設(shè)備安裝過(guò)程中發(fā)生的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定及處理建議
1、盛泰電梯公司負(fù)責(zé)電梯安裝工作，安全防護(hù)不到位、安全檢查不到位、安全教育不到位導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，依法處以25萬(wàn)元的罰款。
2、盛泰電梯公司主要負(fù)責(zé)人曹友橋、安全檢查員賈志強(qiáng)履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力，導(dǎo)致事故發(fā)生。
（1）建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，依法對(duì)曹友橋處上一年年收入30%的罰款。
（2）建議青島市市北區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局依據(jù)《特種設(shè)備安全法》的有關(guān)規(guī)定，報(bào)具有管轄權(quán)的發(fā)證機(jī)關(guān)依法暫停或者撤銷(xiāo)賈志強(qiáng)電梯安全管理（A4）的資格。
3、滕召聚組織的電梯安裝隊(duì)伍在安全措施不到位、違反《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 130－2001）作業(yè)，造成1名人員死亡，屬于情節(jié)嚴(yán)重。
建議青島市市北區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局依據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第九十條的規(guī)定，報(bào)具有管轄權(quán)的發(fā)證機(jī)關(guān)依法撤銷(xiāo)滕召聚特種設(shè)備作業(yè)人員資格。
建議公安市北分局對(duì)電梯安裝施工負(fù)責(zé)人滕召聚的行為，依照刑法有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審查，并提出處理意見(jiàn)。
4、盛泰電梯公司安裝隊(duì)長(zhǎng)鄭德峰對(duì)電梯安裝勞務(wù)隊(duì)伍安全管理不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督、把控不嚴(yán)格。
建議盛泰電梯公司按本單位規(guī)章制度對(duì)安裝隊(duì)長(zhǎng)鄭德峰進(jìn)行處理，并把處理結(jié)果報(bào)青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
5、德寶佳公司未對(duì)承包單位盛泰電梯公司進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，造成監(jiān)管缺失。雖然與事故發(fā)生無(wú)直接因果關(guān)系，但其監(jiān)管缺失的行為導(dǎo)致盛泰電梯公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。
建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百條第二款，依法對(duì)德寶佳公司的違法行為立案處罰。
6、滕召聚雇傭死者張海勇從事電梯安裝工作（未簽訂勞動(dòng)合同），建議區(qū)人社局依法對(duì)雙方勞動(dòng)關(guān)系涉嫌存在的違法行為進(jìn)行調(diào)查處理。
7、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局作為特種設(shè)備行業(yè)監(jiān)管部門(mén)，對(duì)盛泰電梯公司下發(fā)了《特種設(shè)備安全改造維修告知書(shū)》，但在電梯安裝期間未對(duì)電梯安裝過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理工作不到位。
建議區(qū)監(jiān)察局按照有關(guān)規(guī)定提出處理意見(jiàn)。
8、河西街道辦事處作為事故發(fā)生屬地街道，安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查隊(duì)伍建設(shè)不力，安全生產(chǎn)執(zhí)法人員無(wú)行政執(zhí)法證件，造成安全生產(chǎn)隱患和違法行為的執(zhí)法檢查、處置不到位，安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位。
建議區(qū)監(jiān)察局按照有關(guān)規(guī)定提出處理意見(jiàn)。
六、事故防范和整改建議
市北區(qū)3.10青島盛泰電梯有限公司特種設(shè)備安裝人員高處墜落一般事故的發(fā)生，暴露出在現(xiàn)場(chǎng)安全管控上存有漏和洞和盲區(qū)。建議開(kāi)展以下幾個(gè)方面的工作：
（一）為深刻吸取事故教訓(xùn)，政府有關(guān)部門(mén)及街道辦事處要按照“管行業(yè)必須管安全”和“屬地監(jiān)管”的原則，加強(qiáng)本轄區(qū)、本行業(yè)的安全監(jiān)管力度，抓好管轄企業(yè)的安全生產(chǎn)工作，杜絕此類(lèi)事故的再次發(fā)生。
（二）各相關(guān)單位和從業(yè)人員要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和各級(jí)黨委政府關(guān)于做好安全生產(chǎn)工作的部署要求，結(jié)合自身安全生產(chǎn)弱點(diǎn)和疏漏，按照“四不放過(guò)”原則，認(rèn)真查找問(wèn)題的根源，并舉一反三，強(qiáng)化監(jiān)督，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，有效防范安全生產(chǎn)事故發(fā)生。
（三）電梯施工單位切實(shí)強(qiáng)化安全管理和職工教育培訓(xùn)。要健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，根據(jù)機(jī)構(gòu)設(shè)置職責(zé)規(guī)定，全面明確管理層、作業(yè)層每個(gè)崗位的安全職責(zé)，形成完善的“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育與培訓(xùn)，增強(qiáng)目的性、針對(duì)性、實(shí)效性，強(qiáng)化各級(jí)安全教育培訓(xùn)工作，不斷提高安全技能、水平。
（四）電梯施工發(fā)包單位要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，落實(shí)對(duì)遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程情況的監(jiān)督檢查，切實(shí)做到不安全不作業(yè)、安全措施未落實(shí)不作業(yè)，監(jiān)督施工單位為從業(yè)人員提供安全的作業(yè)環(huán)境，提高本質(zhì)安全水平。