（一）事故經(jīng)過(guò)

2014年5月31日18時(shí)37分，烯烴公司氣化車間二班現(xiàn)場(chǎng)巡檢人員丁××突然聽到變換現(xiàn)場(chǎng)有異響，經(jīng)確認(rèn)聲音來(lái)自變換爐框架，立即匯報(bào)班長(zhǎng)吳××，吳××帶領(lǐng)現(xiàn)場(chǎng)人員孟××、丁××攜帶四合一氣體檢測(cè)儀趕至變換裝置現(xiàn)場(chǎng)，落實(shí)安全措施后對(duì)變換爐框架周圍進(jìn)行警戒隔離，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)漏氣流向，初步判斷變換爐（R-35001B）出口彎頭處（高空）有工藝氣泄漏。吳××馬上匯報(bào)車間值班主任胡×。胡×立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，攜帶四合一檢測(cè)儀并戴正壓式空呼上框架進(jìn)行確認(rèn)，檢測(cè)現(xiàn)場(chǎng)CO、可燃?xì)鉂M量程，無(wú)法靠近泄漏處，現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)明火。18時(shí)42分，匯報(bào)調(diào)度及公司領(lǐng)導(dǎo)后，變換系統(tǒng)退氣、泄壓、置換，因二氧化碳?jí)嚎s機(jī)退氣，氣化停1#、5#主燒嘴，2#、4#氣化爐低負(fù)荷運(yùn)行。20時(shí)45分，系統(tǒng)壓力泄至0.05MPa，現(xiàn)場(chǎng)CO、可燃?xì)鈾z測(cè)合格，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)B系一段變換爐出口取樣器入口法蘭脫開導(dǎo)致工藝氣泄漏。

（二）原因分析

1.直接原因

變換爐R-35001B出口取樣器入口根部閥處于打開狀態(tài),法蘭未復(fù)位，管內(nèi)結(jié)晶物因變換升溫、升壓，突然沖開，導(dǎo)致工藝氣泄漏。

2.間接原因

（1）變換開車前未對(duì)取樣器相關(guān)閥門、法蘭完好情況進(jìn)行確認(rèn)，閥門確認(rèn)表中無(wú)取樣器閥門確認(rèn)內(nèi)容，未對(duì)根部閥門狀態(tài)進(jìn)行確認(rèn)。

（2）氣化車間硫化期間取樣器入口管線堵塞，車間未認(rèn)真排查原因并組織處理，為工藝氣泄漏埋下隱患，生產(chǎn)正常后系統(tǒng)壓力、溫度上升造成管線結(jié)晶物突然沖開、泄漏。

（三）防范和整改措施

1.對(duì)現(xiàn)場(chǎng)其它取樣器進(jìn)行全面排查，不使用的取樣器雙閥加盲板、切除，取樣箱納入周清項(xiàng)目進(jìn)行檢查確認(rèn)。

2.查出的隱患要嚴(yán)格按照“八定”原則徹底進(jìn)行整改，避免遺留問(wèn)題。