2016年11月2日17時(shí)左右，在金川集團(tuán)有限公司三廠(chǎng)區(qū)“二、三廠(chǎng)區(qū)聯(lián)網(wǎng)蒸汽管線(xiàn)優(yōu)化項(xiàng)目”管線(xiàn)安裝現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)生一起起重傷害事故，造成1名作業(yè)人員死亡。

事故發(fā)生后，金川集團(tuán)有限公司立即向金昌市安監(jiān)局電話(huà)報(bào)告，金昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局立即安排相關(guān)人員前往事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告與調(diào)查處理?xiàng)l例》，受市政府委托，11月2日成立了由市安監(jiān)局、市公安局、市總工會(huì)等部門(mén)組成的甘肅省第一安裝工程有限公司“11.2”起重傷害事故調(diào)查組，市檢察院應(yīng)邀參加事故調(diào)查。

一、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及項(xiàng)目建設(shè)基本情況

甘肅第一安裝工程有限公司創(chuàng)建于1953年，2007年4月改制為國(guó)有控股公司，隸屬于甘肅省建設(shè)投資（控股）集團(tuán)總公司。承包工程范圍：機(jī)電安裝工程施工總承包一級(jí)；房屋建筑工程施工總承包一級(jí)；市政公用工程施工總承包一級(jí)；環(huán)保工程專(zhuān)業(yè)承包一級(jí)；核工程專(zhuān)業(yè)承包一級(jí)；鋼結(jié)構(gòu)工程專(zhuān)業(yè)承包一級(jí)；冶煉工程施工總承包二級(jí)；化工石油工程施工總承包二級(jí)；管道工程專(zhuān)業(yè)承包二級(jí)；爐窯工程專(zhuān)業(yè)承包二級(jí)；電力工程施工總承包三級(jí)；地質(zhì)災(zāi)害治理工程丙級(jí)。該公司下設(shè)11個(gè)部室、19個(gè)獨(dú)立核算單位，現(xiàn)有在冊(cè)職工1693名，具有專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)人員402名，其中高級(jí)工程師37名，工程師276名，一級(jí)建造師36名，二級(jí)建造師227名。注冊(cè)資本金10000萬(wàn)元。

2016年9月，金川集團(tuán)公司熱電公司將“二、三廠(chǎng)區(qū)聯(lián)網(wǎng)蒸汽管線(xiàn)優(yōu)化項(xiàng)目”委托金川集團(tuán)公司機(jī)械制造公司實(shí)施，該項(xiàng)目主要建設(shè)內(nèi)容為利用原有管橋架鋪設(shè)DN800蒸汽管線(xiàn)，起點(diǎn)位置為三廠(chǎng)區(qū)熱源蒸汽母管出口，終點(diǎn)為三廠(chǎng)區(qū)西出口，總長(zhǎng)約4km。同月，在征得金川集團(tuán)公司熱電公司同意后，金川集團(tuán)公司機(jī)械制造公司將該項(xiàng)目中的3.1km管線(xiàn)通過(guò)招投標(biāo)方式中標(biāo)給甘肅第一安裝工程有限公司。

事故發(fā)生時(shí)，甘肅第一安裝工程有限公司正在進(jìn)行“二、三廠(chǎng)區(qū)聯(lián)網(wǎng)蒸汽管線(xiàn)優(yōu)化項(xiàng)目”DN800蒸汽管線(xiàn)吊裝作業(yè)。

二、事故經(jīng)過(guò)、搶救過(guò)程、事故的上報(bào)

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2016年10月31日，甘肅第一安裝工程有限公司“二、三廠(chǎng)區(qū)聯(lián)網(wǎng)蒸汽管線(xiàn)優(yōu)化項(xiàng)目”項(xiàng)目部副經(jīng)理尚錫州安排雇傭人員李世貴負(fù)責(zé)吊裝作業(yè)、司機(jī)方程天負(fù)責(zé)起吊、魏軍紅在地面負(fù)責(zé)起吊蒸汽管的固定、江哈三在桁架最上層負(fù)責(zé)蒸汽管吊裝的調(diào)整、吳發(fā)章在桁架中間一層負(fù)責(zé)蒸汽管的平移。2016年11月2日17時(shí)左右，在吊裝蒸汽管平移過(guò)程中，吳發(fā)章受管道碰撞從桁架墜落到地面，方程天發(fā)現(xiàn)后立即下車(chē)打電話(huà)給李世貴。

（二）搶救過(guò)程

接到電話(huà)后，李世貴立即趕到出事現(xiàn)場(chǎng)，看到吳發(fā)章側(cè)臥在地面，隨即撥打了120，并電話(huà)報(bào)告副經(jīng)理尚錫州。下午17時(shí)35分，救護(hù)車(chē)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，隨車(chē)大夫給吳發(fā)章做了心電圖，宣布吳發(fā)章已死亡。

（三）事故上報(bào)

事故發(fā)生后，金川集團(tuán)有限公司立即電話(huà)向市安監(jiān)局進(jìn)行了報(bào)告。

三、事故發(fā)生時(shí)間

2016年11月2日17時(shí)左右。

四、事故發(fā)生地點(diǎn)

金川集團(tuán)有限公司三廠(chǎng)區(qū)“二、三廠(chǎng)區(qū)聯(lián)網(wǎng)蒸汽管線(xiàn)優(yōu)化項(xiàng)目”管線(xiàn)安裝現(xiàn)場(chǎng)。

五、事故類(lèi)別

起重傷害

六、事故傷亡人員情況

事故造成1人死亡，死者吳發(fā)章:男，漢族，44歲。金昌市金川區(qū)寧遠(yuǎn)鎮(zhèn)人，身份證號(hào)：620302197201061018，甘肅省第一安裝工程有限公司普工；未接受過(guò)三級(jí)安全教育。

七、直接經(jīng)濟(jì)損失

91萬(wàn)元

八、事故性質(zhì)

生產(chǎn)安全責(zé)任事故

九、事故原因分析

（一）直接原因

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)，事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)管橋桁架中層事發(fā)時(shí)正在吊裝的管道右端（以吊車(chē)為參照物）處有血跡，管橋桁架下層保溫管上有血跡，上述兩處血跡向地面垂直的地方即是吳發(fā)章掉落的位置，根據(jù)上述現(xiàn)場(chǎng)痕跡，調(diào)查組認(rèn)定：吳發(fā)章作為普工，未經(jīng)培訓(xùn)，不具備高處作業(yè)的基本技能，在吊件起吊并開(kāi)始移動(dòng)時(shí)，站位不當(dāng)（距離吊件過(guò)近），且不系安全帶，致使被擺動(dòng)的吊件撞擊后，身體失去平衡，掉落桁架底下致受傷死亡是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.甘肅省第一安裝工程有限公司“二、三廠(chǎng)區(qū)聯(lián)網(wǎng)蒸汽管線(xiàn)優(yōu)化項(xiàng)目”項(xiàng)目部副經(jīng)理尚錫州、現(xiàn)場(chǎng)安全員盧昌軍履行職責(zé)不到位，事發(fā)時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)，作業(yè)時(shí)指吊工缺位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患，特種作業(yè)人員持證上崗等制度落實(shí)不到位是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的主要原因。

2.甘肅省第一安裝工程有限公司“二、三廠(chǎng)區(qū)聯(lián)網(wǎng)蒸汽管線(xiàn)優(yōu)化項(xiàng)目”項(xiàng)目部經(jīng)理?xiàng)顝┪穆男新氊?zé)不到位，施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)混亂，安全管理流于形式，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除吊裝現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的重要原因。

3.甘肅省第一安裝工程有限公司總經(jīng)理張永軍未能盡到安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé)，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的又一重要原因。

4.金川集團(tuán)有限公司機(jī)械制造公司履行項(xiàng)目發(fā)包方安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的又一重要原因。

5.金川集團(tuán)有限公司熱電公司熱電三車(chē)間現(xiàn)場(chǎng)巡查不到位，未能做到全時(shí)段管控，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的又一重要原因。

十、事故責(zé)任劃分、處理建議

根據(jù)事故原因分析和責(zé)任認(rèn)定，依照《中華人共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法規(guī)，事故調(diào)查組提出以下處理建議。

1.吳發(fā)章，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因其已經(jīng)在事故中死亡，建議不予責(zé)任追究。

2.尚錫州、盧昌軍對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議甘肅省第一安裝工程有限公司對(duì)其給予記過(guò)處分，撤銷(xiāo)其各自所任職務(wù)。

3.楊彥文，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議甘肅省第一安裝工程有限公司給予警告處分。

4.張永軍，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議處上年度年收入30%的罰款。

5.金川集團(tuán)公司機(jī)械制造公司對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，但因企業(yè)改制，該公司于2016年10月31日并入金川集團(tuán)公司鎳都實(shí)業(yè)公司，原機(jī)械制造公司對(duì)該項(xiàng)目負(fù)有責(zé)任的有關(guān)人員已全部解聘，11月1日經(jīng)鎳都實(shí)業(yè)公司研究決定，該項(xiàng)目由下屬金川太陽(yáng)能公司負(fù)責(zé)管理。11月2日在相關(guān)業(yè)務(wù)交接過(guò)程中發(fā)生了安全事故。鑒于上述特殊情況，建議不予責(zé)任追究。

6.金川集團(tuán)有限公司熱電公司熱電三車(chē)間，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議該車(chē)間向熱電公司作出檢查并由熱電公司進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

7.甘肅省第一安裝工程有限公司作為此次事故的責(zé)任主體，未能切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，安全教育流于形式，造成此次事故發(fā)生。建議金川集團(tuán)有限公司終止該公司承建的二、三廠(chǎng)區(qū)聯(lián)網(wǎng)蒸汽管線(xiàn)優(yōu)化項(xiàng)目，另行招標(biāo)建設(shè)。

8.甘肅省第一安裝工程有限公司為此次事故的責(zé)任單位，建議給予行政處罰25萬(wàn)元。

十一、防范措施

1.甘肅省第一安裝工程有限公司要加強(qiáng)對(duì)吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理和監(jiān)護(hù)，要制定完善有針對(duì)性、可操作的吊裝作業(yè)方案，并嚴(yán)格組織實(shí)施，要對(duì)吊裝作業(yè)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行排查，對(duì)起重、吊裝作業(yè)區(qū)域及周邊情況進(jìn)行全面檢查，徹底消除事故隱患。

2.甘肅省第一安裝工程有限公司要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育，尤其是新進(jìn)員工的三級(jí)安全教育，嚴(yán)禁不具備相關(guān)安全技能的人員上崗作業(yè)；要加強(qiáng)特種作業(yè)人員持證上崗的檢查力度，凡未持證或證件過(guò)期的，一律不得從事特種作業(yè)。

3.金川集團(tuán)有限公司熱電公司熱電三車(chē)間要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全巡視的力度，配備具備相應(yīng)資質(zhì)和技能的人員，認(rèn)真進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡查，及時(shí)、全面掌握現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況并發(fā)現(xiàn)可能存在的安全隱患，對(duì)施工方存在的問(wèn)題和隱患，要納入金川集團(tuán)公司統(tǒng)一的隱患排查治理核銷(xiāo)的閉環(huán)管理，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。