2017年6月12日上午10點(diǎn)30分左右，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司在中頻爐工段吊運(yùn)鐵水包過程中發(fā)生一起雙板鉤單側(cè)脫落，致鐵水包傾翻，鐵水潑落造成一人死亡的起重傷害事故，直接經(jīng)濟(jì)損失180萬元。

事故發(fā)生后,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，2017年6月13日下午，澤州縣政府批準(zhǔn)成立了由縣安監(jiān)局牽頭，縣政府辦、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、縣總工會等部門組成的事故調(diào)查組，同時聘請相關(guān)專家組成專家組，參與事故調(diào)查。

調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和聘請專家進(jìn)行技術(shù)分析，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故責(zé)任單位及事故廠區(qū)概況

（一）事故責(zé)任單位概況

晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司成立于2007年6月11日，由澤州縣工商行政管理局頒發(fā)了企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼：911405256623772533。注冊地址為澤州縣南村鎮(zhèn)張村村，法定代表人康建忠，公司類型為自然人投資或控股的有限責(zé)任公司，一般經(jīng)營項(xiàng)目為：球墨鑄造及產(chǎn)品出口銷售。

該公司廠址位于南村鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)，廠區(qū)總占地面積約68000 m2，現(xiàn)有職工400余名。公司主要生產(chǎn)設(shè)備有：兩臺15噸沖天爐、四臺10噸中頻爐、四臺離心機(jī)、一套42m退火爐、一套雙段式煤氣發(fā)生爐，一套噴鋅機(jī)、兩套水壓試驗(yàn)機(jī)、兩套涂襯機(jī)、兩套噴漆機(jī)、二十三臺起重機(jī)，主要產(chǎn)品為DN80㎜～DN800㎜規(guī)格的離心球墨鑄管。

公司內(nèi)設(shè)辦公室、安環(huán)部、生產(chǎn)部、財務(wù)部和銷售部等職能部門。成立有以法人代表人康建忠（總經(jīng)理）為組長的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。安環(huán)部為專職安全管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常安全管理及監(jiān)督檢查工作。公司為兩班制生產(chǎn)，配置有 3名專職安全管理人員，且培訓(xùn)考核合格，取得資格證。

（二）事故廠區(qū)概況

事故發(fā)生的生產(chǎn)車間整體呈南北向單層布置，車間主體為鋼結(jié)構(gòu)，四周墻面下部為約1.2m磚混結(jié)構(gòu)，上部均為彩鋼板結(jié)構(gòu)。車間西側(cè)靠墻自北向南依次布置有4臺10噸中頻感應(yīng)電爐，編號分別為1#、2#、3#、4#，中頻爐爐臺南約8m處為鐵水車運(yùn)輸通道，為鐵水車臨時?？奎c(diǎn)，本次事故就發(fā)生在鐵水車停靠處與中頻爐平臺之間。該通道為東西走向，經(jīng)由車間西門與廠房外道路相通。通道南側(cè)布置有兩臺15噸沖天爐。2#、3#中頻爐上方?？坑幸慌_雙梁橋式起重機(jī)（系事故起重機(jī)），型號為QD32/10-19.8A6，主鉤上掛著一個已損壞的板鉤的龍門吊（系事故龍門吊），板鉤鉤口外緣可見明顯的壓痕。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、信息上報情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2017年6月12日7時30分，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司生產(chǎn)車間中頻爐工段正常生產(chǎn)，當(dāng)班人員共8人。當(dāng)班班組長馬強(qiáng)社組織召開了班前會，并分配了工作。會后，8名員工各自進(jìn)入工作崗位。

10時20分左右，掛鉤工李忠會喊叫起重機(jī)操作工王建偉并向其擺手示意，王建偉操作行車向北側(cè)移動，使操作室與運(yùn)鐵水包的板車對齊。首先，李忠會指揮王建偉先操作起重機(jī)副鉤將鐵水包蓋吊起并放置在靠鐵水車駕駛室的平臺上，王建偉將副鉤收起后，李忠會指揮王建偉將起重機(jī)主鉤放下靠近鐵水包耳軸，李忠會站在板車后方平臺上用長約2米的鐵鉤先將起重機(jī)主鉤西側(cè)的單板鉤與鐵水包西側(cè)的耳軸連接好，然后從板車后方左側(cè)下來走到靠近板車駕駛室一側(cè)的輪胎旁，再將起重機(jī)主鉤東側(cè)的單板鉤與鐵水包東側(cè)的耳軸連接好，掛好后李忠會就往中頻爐平臺上走。王建偉控制起重機(jī)操作桿上升雙板鉤使鋼絲繩吃上力，將繩子“蹬”緊。王建偉看到李忠會在中頻爐爐臺入口處給其發(fā)出指揮吊運(yùn)鐵水包的手勢后，就操作起重機(jī)操作桿將鐵水包吊起離板車底座平面約50公分，然后向板車北側(cè)將鐵水包吊運(yùn)到車外，在鐵水包還未完全吊運(yùn)出車體的時候，鐵水包西側(cè)的單板鉤脫落，鐵水包砸在車體下方的橫梁上，將放置板車靠近駕駛室平臺上的鐵水包蓋震了下來，扣到了地上，另一側(cè)的單板鉤因鐵水包失衡被掰斷掉落至地面，隨即鐵水包也掉落至地面。鐵水傾翻在地面上，流到扒渣坑、中頻爐地下室和鐵水車底部，引發(fā)了鐵水車北側(cè)的一個輪胎和中頻爐地下室電纜線路著火，現(xiàn)場煙霧彌漫。正在喂絲機(jī)區(qū)域工作的馬強(qiáng)社聽到鐵水包脫落墜地的響聲后，看到了中頻爐臺南側(cè)冒煙起火，立即用對講機(jī)呼叫陳強(qiáng)強(qiáng)，并分別向生產(chǎn)部經(jīng)理王青育和安環(huán)部經(jīng)理高書平進(jìn)行了匯報，隨后立刻組織張躍進(jìn)、馬治國和殷建兵拿上滅火設(shè)備，從1#中頻爐下方進(jìn)入中頻爐地下室滅火。陳強(qiáng)強(qiáng)在聽到對講機(jī)內(nèi)馬強(qiáng)社的呼叫后，立即調(diào)派離心機(jī)班組部分員工前去救火，通知電工切斷了車間電源，并組織員工疏散，隨后趕往事故現(xiàn)場參與滅火。王青育接到馬強(qiáng)社的通知后，也立刻趕赴事故現(xiàn)場，組織現(xiàn)場人員用滅火器和消防沙撲滅鐵水車北側(cè)著火的輪胎。3#、4#中頻爐地下室內(nèi)的火災(zāi)撲滅后，因地下室液壓泵站間煙霧較大，現(xiàn)場情況不明，王青育擔(dān)心火災(zāi)會引發(fā)人員傷亡，立即組織車間內(nèi)所有人員全部撤離至車間外。

待人員撤出后，馬強(qiáng)社清點(diǎn)本班人數(shù)后未見到李忠會，立刻向生產(chǎn)部經(jīng)理王青育報告，王青育立即組織人員返回事故現(xiàn)場尋找，發(fā)現(xiàn)了扒渣坑西北角斜躺著一個人，其頭朝南偏東，面部朝上，面部及軀體已被燒焦。

安環(huán)部經(jīng)理高書平聽到事故報告后，立即撥打120急救電話，生產(chǎn)部經(jīng)理王育青隨即組織相關(guān)人員救援，120救護(hù)車到場后，醫(yī)生確認(rèn)李忠會已死亡，并將死者送往晉城市人民醫(yī)院。隨后現(xiàn)場人員拉警戒線對事故現(xiàn)場進(jìn)行封閉。大約11時40分左右，縣政府副縣長馬占、安監(jiān)局局長原吉雷及縣安監(jiān)局相關(guān)人員先后趕赴了現(xiàn)場救援，在聽取事故匯報后，要求企業(yè)立即停產(chǎn)并妥善做好善后工作。

（二）事故信息上報情況

安環(huán)部經(jīng)理高書平于2017年6月12日11時17分電話向縣安監(jiān)局上報了事故情況，隨后分別于11時36分、11時44分、12時14 分向縣安監(jiān)局、南村鎮(zhèn)人民政府和縣經(jīng)濟(jì)和信息化局傳真上報了事故情況?？h安監(jiān)局按照規(guī)定分別向縣委、縣政府及晉城市安監(jiān)局進(jìn)行了報告。

三、死亡人員情況

死者李忠會，男，漢族，1972年9月4日生，現(xiàn)年45歲，南村鎮(zhèn)南村人，居民身份證號為14051119720904635X，戶籍地山西省澤州縣南村鎮(zhèn)寨西利員西街4號樓，系晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司中頻爐工段掛鉤工兼起重機(jī)吊運(yùn)指揮工。

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

掛鉤工李忠會違反崗位安全操作規(guī)程，掛鉤安全確認(rèn)不到位，造成吊運(yùn)鐵水包的龍門吊西側(cè)單板鉤脫落，鐵水包失衡墜落至地面，高溫鐵水傾覆，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、日常安全檢查和隱患排查不細(xì)?！胺慈`”工作開展不力，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止工人的違章作業(yè)行為。

2、專職安全管理人員數(shù)量不足和特種作業(yè)人員無證上崗。全廠400余名職工，僅有3人持有安全管理人員安全合格證，不符合《山西省安全生產(chǎn)條例》第十八條之規(guī)定，專職安全管理人員數(shù)量不足；遇難者李忠會兼起重機(jī)吊運(yùn)指揮作業(yè)任務(wù)，未取得Q3起重機(jī)械指揮特種設(shè)備作業(yè)人員證，屬無證上崗。

3、安全教育培訓(xùn)不到位。從業(yè)人員安全防范意識淡薄，未嚴(yán)格遵守公司的安全操作規(guī)程。

4、應(yīng)急管理存在漏洞。事故發(fā)生后，公司法人代表（主要負(fù)責(zé)人）未在第一時間接到報告，且接報后，也未明確啟動應(yīng)急響應(yīng)命令，內(nèi)部管理混亂，且未盡到第一責(zé)任人的責(zé)任，對應(yīng)急管理工作不重視，不熟悉，相關(guān)培訓(xùn)不到位，主要負(fù)責(zé)人發(fā)生變化，應(yīng)急預(yù)案未及時修訂。在事故信息上報上雖未超時，但也是在確認(rèn)人員死亡后才上報的。

（三）事故的性質(zhì)

這是一起因工人違章作業(yè)引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議免于追究責(zé)任人員。

1、李忠會，男，漢族，群眾，1972年9月4日生，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司中頻爐工段掛鉤工。李忠會在工作期間違反崗位安全操作規(guī)程，掛鉤安全未確認(rèn)到位，造成吊運(yùn)鐵水包的龍門吊西側(cè)單板鉤脫落，鐵水包失衡墜落至地面，高溫鐵水傾覆，導(dǎo)致事故發(fā)生，對此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

鑒于其在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

（二）建議由企業(yè)內(nèi)部處理的責(zé)任人員。

2、馬強(qiáng)社，男，漢族，初中文化程度，群眾，1983年1月4日出生，山河鎮(zhèn)嶺西村人，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司中頻爐班組長。由于專業(yè)知識缺乏，長期安排未取得資格證的人員擔(dān)任行車指揮工；事發(fā)當(dāng)天長時間從事喂絲機(jī)的調(diào)試工作，調(diào)試期間沒有對整個班組進(jìn)行安全巡查，現(xiàn)場安全管理出現(xiàn)缺位，對此次事故負(fù)有直接管理責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，由縣安監(jiān)局給予其罰款五仟元的行政處罰。

3、陳強(qiáng)強(qiáng)，男，漢族，初中文化程度，群眾，1984年12月24日出生，南村鎮(zhèn)西峪村人，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司生產(chǎn)車間主任。由于專業(yè)知識缺乏，且對整個車間的操作規(guī)范和崗位資格等掌握的不夠全面，致使中頻爐長期沒有固定掛鉤工（兼行車指揮工和扒渣工）的安全隱患沒有得到及時制止，監(jiān)督管理不到位，對此次事故負(fù)有主要管理責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，由縣安監(jiān)局給予其罰款五仟元的行政處罰。

4、王青育，男，漢族，小學(xué)文化程度，群眾，1969年7月24日出生，南村鎮(zhèn)西峪村人，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理。由于專業(yè)知識缺乏，沒有及時發(fā)現(xiàn)中頻爐班組長期安排未取得資格證的人員擔(dān)任行車指揮工，致使安全隱患長期存在，對此次事故負(fù)有重要管理責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，由縣安監(jiān)局給予其罰款三仟元的行政處罰。

5、高書平，男，漢族，大專文化程度，群眾，1958年11月8日出生，長治市郊區(qū)故縣村人，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司安環(huán)部經(jīng)理。由于對公司特種崗位的資格證情況掌握不全面，沒有及時發(fā)現(xiàn)中頻爐班組長期安排未取得資格證的人員擔(dān)任行車指揮工，致使安全隱患長期存在，對此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，由縣安監(jiān)局給予其罰款三仟元的行政處罰。

（三）建議給予行政處罰的責(zé)任人員。

6、康建忠，男，漢族，群眾，1967年10月28日生，山西省澤州縣南村鎮(zhèn)司匠村晉普山煤礦人，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司法定代表人、董事長兼總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未牢固樹立安全發(fā)展理念，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，隱患排查治理工作開展不扎實(shí)，從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，特種作業(yè)人員和安全管理人員持證數(shù)量不足，應(yīng)急管理工作存在漏洞。對此次事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，由縣安監(jiān)局對其處以上一年年收入百分之三十的罰款。

（四）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的責(zé)任人員。

7、申晉保，男，漢族，初中文化程度，群眾，1966年7月27日出生，南村鎮(zhèn)陳莊村人，南村鎮(zhèn)安全監(jiān)督管理站三片區(qū)包廠安監(jiān)員。負(fù)責(zé)監(jiān)管鑫環(huán)球管業(yè)、騰飛工貿(mào)等14家企業(yè)和治底村、窯南村等5個行政村范圍內(nèi)的其它企業(yè)的安全檢查。

監(jiān)管過程中，未檢查晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司現(xiàn)場行車指揮工的資格證，致使該公司長期使用沒有資格證的行車指揮工的安全隱患沒有被發(fā)現(xiàn)，安全監(jiān)督檢查不到位，對此次事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。

建議：責(zé)成南村鎮(zhèn)政府給予其行政警告處分。

8、趙小丑，男，漢族，中專文化程度，中共黨員（2005年7月加入中國共產(chǎn)黨），1968年2月24日出生，南村鎮(zhèn)張村村人，南村鎮(zhèn)安全監(jiān)督管理站三片區(qū)負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)所分管企業(yè)的安全檢查，按年度檢查計(jì)劃對所轄企業(yè)開展安全生產(chǎn)檢查。

監(jiān)管過程中，未檢查晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司現(xiàn)場行車指揮工的資格證，致使該公司長期使用沒有資格證的行車指揮工的安全隱患沒有被發(fā)現(xiàn)，安全監(jiān)督檢查不到位，對此次事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：責(zé)成南村鎮(zhèn)黨委、紀(jì)委對其進(jìn)行誡勉談話。

9、樊光占，男，漢族，大專文化程度，群眾，1971年10月23日出生，澤州縣南嶺鄉(xiāng)人，澤州縣工貿(mào)企業(yè)安全監(jiān)管中心安監(jiān)二科包廠監(jiān)管人。負(fù)責(zé)按時對分管企業(yè)進(jìn)行安全檢查履行監(jiān)管責(zé)任；開展各種專項(xiàng)整治工作及專項(xiàng)檢查；及時向各分管企業(yè)傳達(dá)有關(guān)安全生產(chǎn)文件精神，督促指導(dǎo)分管企業(yè)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任、加強(qiáng)安全管理、依法依規(guī)開展生產(chǎn)經(jīng)營活動。

由于專業(yè)知識缺乏，安全檢查主要依靠隨行專家，檢查工作不細(xì)，未發(fā)現(xiàn)晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司的安環(huán)部經(jīng)理高書平?jīng)]有安全管理人員資格證，督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任不力，對此次事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。

建議：責(zé)成其作出深刻書面檢查。

10、陳志云，男，漢族，中專文化程度，群眾，1976年7月2日出生，晉城市城區(qū)北街后書院居委人，澤州縣工貿(mào)企業(yè)安全監(jiān)管中心安監(jiān)二科科長。帶領(lǐng)科員按照年度計(jì)劃，按時對分管企業(yè)進(jìn)行安全檢查履行監(jiān)管責(zé)任；帶領(lǐng)科員開展各種專項(xiàng)整治工作及專項(xiàng)檢查。

由于專業(yè)知識缺乏，安全檢查主要依靠隨行專家，檢查工作不細(xì)，未發(fā)現(xiàn)晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司的安環(huán)部經(jīng)理高書平?jīng)]有安全管理人員資格證，督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任不力，對此次事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：責(zé)成其作出深刻書面檢查。

（五）建議對事故責(zé)任單位的行政處罰。

11、晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司。企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理工作存在漏洞和不足，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，由縣安監(jiān)局對其處以二十萬元的罰款；責(zé)成晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司向澤州縣安監(jiān)局寫出深刻檢查。

（六）對相關(guān)責(zé)任單位的問責(zé)建議

12、南村鎮(zhèn)人民政府履行屬地管理責(zé)任、澤州縣經(jīng)濟(jì)和信息化局履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任不到位。

建議：責(zé)成南村鎮(zhèn)政府、澤州縣經(jīng)濟(jì)和信息化局向澤州縣人民政府寫出深刻書面檢查。

六、事故防范和整改措施

（一）晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司要加大隱患排查整治力度。要強(qiáng)化從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)，提高安全防范意識和業(yè)務(wù)保安技能，督促其嚴(yán)格遵守《安全操作規(guī)程》，做到“三不傷害”；要配備齊全安全管理人員和特種作業(yè)人員且做到持證上崗；要強(qiáng)化崗位風(fēng)險管控和監(jiān)督檢查，落實(shí)安全責(zé)任，加大隱患排查整治力度，嚴(yán)查“三違”行為，做到安全生產(chǎn)。

（二）晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司要強(qiáng)化應(yīng)急管理體系建設(shè)。要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，一是理順管理體系，明晰職責(zé)分工；二是及時修訂預(yù)案，做到職責(zé)清晰；三是加強(qiáng)危險源監(jiān)控，做到預(yù)防與處置有機(jī)結(jié)合；四是定期組織演練，切實(shí)提高應(yīng)對和處置突發(fā)事故能力。

（三）南村鎮(zhèn)人民政府要落實(shí)屬地管理責(zé)任，加大監(jiān)督檢查力度，督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，認(rèn)真開展隱患排查治理活動，尤其是“反三違”專項(xiàng)行動，同時要以此次事故為契機(jī)，對全鎮(zhèn)企業(yè)的應(yīng)急管理工作進(jìn)行一次全面大檢查，切實(shí)把應(yīng)急管理的法律法規(guī)傳達(dá)貫徹到基層，要嚴(yán)格檢查各企業(yè)的預(yù)案制訂、備案、演練、培訓(xùn)、物資儲備等工作的落實(shí)情況，切實(shí)夯實(shí)安全基礎(chǔ)管理工作。

（四）縣經(jīng)濟(jì)和信息化局要落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，加大安全監(jiān)督檢查和行業(yè)管理力度，督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，認(rèn)真開展隱患排查治理活動，同時督促企業(yè)強(qiáng)化應(yīng)急管理，認(rèn)真開展應(yīng)急演練，切實(shí)提高安全生產(chǎn)管理水平。