2016年6月21日14時(shí)25分，在甘肅金川神霧資源綜合利用技術(shù)有限公司金川棄渣綜合利用一期工程-銅尾礦綜合利用項(xiàng)目余熱鍋爐安裝現(xiàn)場(chǎng)，負(fù)責(zé)該余熱鍋爐一號(hào)爐低溫段西側(cè)安裝的江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司金昌金川神霧項(xiàng)目部發(fā)生一起起重傷害事故，造成1名作業(yè)人員死亡。

??? 事故發(fā)生后，甘肅金川神霧資源綜合利用技術(shù)有限公司立即向金昌市安監(jiān)局電話報(bào)告，金昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局立即安排相關(guān)人員前往事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告與調(diào)查處理?xiàng)l例》，受市政府委托，6月22日成立了由市安監(jiān)局、市公安局、市總工會(huì)、金川區(qū)安監(jiān)局等部門(mén)參加的“江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司6.21起重事故調(diào)查組”，并邀請(qǐng)市檢察院派人參加，對(duì)事故情況進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查。

一、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位基本情況

甘肅金川神霧資源綜合利用技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱金川神霧）是北京神霧資源綜合利用技術(shù)投資管理有限公司和金川集團(tuán)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱金川集團(tuán)）合資設(shè)立的股份公司。公司成立于2014年12月。該公司棄渣綜合利用一期工程-銅尾礦綜合利用項(xiàng)目占地面積431畝，總投資約10.8億元人民幣，以金川公司銅尾礦為原料,采用“轉(zhuǎn)底爐直接還原+磨選壓塊”工藝,年處理銅渣尾礦80萬(wàn)噸,年產(chǎn)還原鐵粉塊27.6萬(wàn)噸，氧化鋅粉3.4萬(wàn)噸，蒸汽44.9萬(wàn)噸。

金川棄渣綜合利用一期工程-銅尾礦綜合利用項(xiàng)目總承包方為江蘇省冶金設(shè)計(jì)院有限公司，該公司是由原江蘇省冶金設(shè)計(jì)院改制后成立的民營(yíng)科技型企業(yè)，始建于1958年，是江蘇省冶金行業(yè)的綜合性設(shè)計(jì)單位，具有甲級(jí)工程設(shè)計(jì)資質(zhì)和咨詢資質(zhì)，2007年12月被北京神霧熱能技術(shù)有限公司正式并購(gòu)。

項(xiàng)目監(jiān)理方為中國(guó)恩非工程技術(shù)有限公司，該項(xiàng)目余熱鍋爐設(shè)計(jì)、建造單位為蘇州海陸重工股份有限公司，安裝施工單位為江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司。項(xiàng)目開(kāi)工時(shí)間2015年4月16日，項(xiàng)目預(yù)計(jì)竣工時(shí)間2016年7月30日。

江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司創(chuàng)建于1976年，注冊(cè)資本12800萬(wàn)元，機(jī)械裝備總值超2億元，為省級(jí)集團(tuán)。公司是具有機(jī)電安裝工程施工總承包一級(jí)、機(jī)電設(shè)備安裝專業(yè)承包一級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包一級(jí)、化工石油設(shè)備管道安裝專業(yè)承包一級(jí)、火電設(shè)備安裝專業(yè)二級(jí)、鍋爐安裝改造一級(jí)許可證、起重機(jī)械安裝維修改造A級(jí)和桅桿起重機(jī)安裝改造維修B級(jí)許可證、壓力管道GB1級(jí)、GB2級(jí)、GC1級(jí)、GD1級(jí)，以及房屋建筑工程施工總承包一級(jí)、市政公用工程施工總承包二級(jí)的綜合性施工企業(yè)。業(yè)務(wù)范圍涉及機(jī)電安裝、鍋爐、房屋建筑、市政公用、起重設(shè)備安裝、鋼結(jié)構(gòu)、化工石油設(shè)備管道、火電設(shè)備安裝等。具有獨(dú)立的對(duì)外承包工程經(jīng)營(yíng)權(quán)。

??? 事故發(fā)生時(shí)，甘肅金川神霧資源綜合利用技術(shù)有限公司金川棄渣綜合利用一期工程-銅尾礦綜合利用項(xiàng)目處于建設(shè)狀態(tài)，尚未投產(chǎn)。

二、事故經(jīng)過(guò)、搶救過(guò)程、事故的上報(bào)

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

??? 江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司金昌金川神霧項(xiàng)目部負(fù)責(zé)安裝甘肅金川神霧資源綜合利用技術(shù)有限公司金川棄渣綜合利用一期工程-銅尾礦綜合利用項(xiàng)目余熱鍋爐，該余熱鍋爐分為一號(hào)爐、二號(hào)爐，事故發(fā)生地點(diǎn)為一號(hào)爐低溫段西側(cè)馬路中間。江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司金昌金川神霧項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人金銀新負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的起重指揮。由于一號(hào)爐安裝時(shí)廠家拉來(lái)的方鋼都放在一號(hào)爐西側(cè)現(xiàn)場(chǎng)，為安裝時(shí)方便使用，在一號(hào)爐安裝作業(yè)即將完工時(shí)，方鋼需要倒運(yùn)到二號(hào)爐附近。6月20日金銀新安排雇傭的吊車車主馬占梅聯(lián)系倒運(yùn)方鋼的板車，21日下午13點(diǎn)30分金銀新帶著吊車（車主馬占梅）和平板車（車主穆澤瑞）以及本公司職工劉中華、劉海炎先到一號(hào)爐東側(cè)將一個(gè)排污擴(kuò)容器吊裝在平板車上，后又到一號(hào)爐西側(cè)倒運(yùn)方鋼。吊車在西側(cè)路中間停好，支好腿子，金銀新叫劉中華和劉海炎拉好警戒繩，即開(kāi)始吊裝。金銀新負(fù)責(zé)指揮，安排劉中華在平板車上負(fù)責(zé)卸鉤，劉海炎在地面負(fù)責(zé)栓鉤。第一吊平穩(wěn)的將方鋼裝在平板車上。當(dāng)時(shí)吊車司機(jī)馬占梅發(fā)現(xiàn)吊件未鎖死，就提醒劉中華，并給他2個(gè)卡環(huán)，但由于卡環(huán)太小，無(wú)法使用。第二吊起吊后升高約2米時(shí)，馬占梅發(fā)現(xiàn)卡環(huán)并未使用，但吊件平衡，指揮人金銀新也未示意下落吊鉤重新掛鉤，馬占梅就繼續(xù)將吊臂右轉(zhuǎn)，在此過(guò)程中吊件未發(fā)生碰撞，吊件吊至板車邊緣且同向。當(dāng)時(shí)劉中華站在板車上，馬占梅看見(jiàn)劉中華試圖用手扶穩(wěn)吊件，但未站穩(wěn)跌落車下，跌落瞬間本能地拽了一下吊件，吊件失去平衡，當(dāng)即滑落，壓在先前跌落地面的劉中華背部，吊件跌落時(shí)包裝箍脫落。

（二）搶救過(guò)程

事故發(fā)生后金銀新和馬占梅分別撥打120（金銀新電話記錄顯示撥打120的時(shí)間是14點(diǎn)28分），然后立即組織現(xiàn)場(chǎng)人員搶救劉中華。待將方鋼取走后，劉中華已無(wú)生命跡象。施救過(guò)程中，甘肅金川神霧資源綜合利用技術(shù)有限公司和江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司、江蘇省冶金設(shè)計(jì)院有限公司領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員先后趕到現(xiàn)場(chǎng)組織施救。120急救車約15分鐘后趕到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員檢查后宣布劉中華已經(jīng)死亡。

（三）事故上報(bào)

事故發(fā)生后，甘肅金川神霧資源綜合利用技術(shù)有限公司立即電話向市安監(jiān)局進(jìn)行了報(bào)告。

三、事故發(fā)生時(shí)間

2016年6月21日14時(shí)25分左右。

四、事故發(fā)生地點(diǎn)

甘肅金川神霧資源綜合利用技術(shù)有限公司金川棄渣綜合利用一期工程-銅尾礦綜合利用項(xiàng)目余熱鍋爐一號(hào)爐低溫段西側(cè)吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。

五、事故類別

起重傷害。

六、事故傷亡人員情況

事故造成1人死亡，死者劉中華:男，漢族，云南昭通人，現(xiàn)年47歲，江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司金昌金川神霧項(xiàng)目部普工；身份證號(hào):53212319690628033X。為江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司新進(jìn)員工，于2016年6月6日來(lái)到江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司金昌金川神霧項(xiàng)目部，7日即上崗作業(yè)，上崗前項(xiàng)目部安全員狄敬敏只對(duì)其進(jìn)行了簡(jiǎn)單的安全培訓(xùn)，未接受過(guò)三級(jí)安全教育。

七、直接經(jīng)濟(jì)損失

??? 88萬(wàn)元

八、事故性質(zhì)

生產(chǎn)安全責(zé)任事故

九、事故原因分析

（一）直接原因

劉中華不具備吊裝作業(yè)的基本技能，在吊件距離自己所站的平板車尚有一定距離時(shí)即伸手抓扶晃動(dòng)的吊件，致使身體失去平衡，掉落平板車下，在自身掉落同時(shí)又本能地用手拽了一下吊件，使吊件失穩(wěn)滑落是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司金昌金川神霧項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人金銀新作為起重指揮，麻痹大意，安全意識(shí)淡薄，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除吊裝現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的主要原因。

2、江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司金昌金川神霧項(xiàng)目部安全負(fù)責(zé)人狄敬敏，履行職責(zé)不到位，安全巡檢不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患；對(duì)新進(jìn)員工的安全教育流于形式，未對(duì)劉中華進(jìn)行三級(jí)安全教育是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的重要原因。

3、江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司金昌金川神霧項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，交叉作業(yè)及特種作業(yè)人員持證上崗等制度落實(shí)不到位是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的又一重要原因。

4、中國(guó)恩菲工程技術(shù)有限公司金川監(jiān)理項(xiàng)目部履行安全監(jiān)理職責(zé)不到位，其制定的安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則中吊裝作業(yè)分項(xiàng)內(nèi)容錯(cuò)誤（內(nèi)容為塔吊作業(yè)的監(jiān)理內(nèi)容），且吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)監(jiān)理人員進(jìn)行旁站監(jiān)理是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的又一重要原因。

5、江蘇省冶金設(shè)計(jì)院有限公司金川項(xiàng)目部作為總承包方，疏于管理，對(duì)承包工程安全生產(chǎn)工作缺乏督促檢查，履行有關(guān)安全生產(chǎn)職責(zé)缺失，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的又一重要原因。

6、甘肅金川神霧資源綜合利用技術(shù)有限公司作為項(xiàng)目建設(shè)方，對(duì)職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位，相關(guān)單位（部門(mén)）履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的又一重要原因。

十、事故責(zé)任劃分、處理建議

根據(jù)事故原因分析和責(zé)任認(rèn)定，依照《中華人共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法規(guī)，事故調(diào)查組提出以下處理建議。

1、劉中華，江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司金昌金川神霧項(xiàng)目部普工，不具備吊裝作業(yè)的基本技能，在吊件距離自己所站的平板車尚有一定距離時(shí)即伸手抓扶晃動(dòng)的吊件，致使身體失去平衡，掉落平板車下，在自身掉落同時(shí)有本能地用手拽了一下吊件，使吊件失穩(wěn)滑落，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因其已經(jīng)在事故中死亡，建議不予責(zé)任追究。

2、金銀新，江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司金昌金川神霧項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)起重指揮，工作中麻痹大意，安全意識(shí)淡薄，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除存在的安全隱患，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司撤銷其金昌金川神霧項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人職務(wù)。

3、狄敬敏，江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司金昌金川神霧項(xiàng)目部安全負(fù)責(zé)人，履行職責(zé)不到位，安全巡檢不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患；對(duì)新進(jìn)員工的安全教育流于形式，未對(duì)劉中華進(jìn)行三級(jí)安全教育，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司撤銷其金昌金川神霧項(xiàng)目部安全負(fù)責(zé)人職務(wù)并通知有關(guān)部門(mén)終止其安全資格證書(shū)。

4、金才華，江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司金昌金川神霧項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人，對(duì)項(xiàng)目部存在的各類安全隱患和問(wèn)題，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并研究解決，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司撤銷其金昌金川神霧項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人職務(wù)。

5、宋小華，江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司法定代表人，履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)不到位，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，給予上年度收入30%的行政處罰。

6、楊文玲，中國(guó)恩菲工程技術(shù)有限公司金川監(jiān)理項(xiàng)目部總監(jiān)，履行監(jiān)理職責(zé)不到位，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議有關(guān)行業(yè)主管部門(mén)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究。

??? 7、江蘇省冶金設(shè)計(jì)院有限公司金川項(xiàng)目部經(jīng)理陳鎖柱，是該項(xiàng)目部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，其未能切實(shí)履行總承包方安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的有關(guān)職責(zé)，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議江蘇省冶金設(shè)計(jì)院有限公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》對(duì)陳鎖柱給予警告處分。
8、甘肅金川神霧資源綜合利用技術(shù)有限公司作為建設(shè)方，執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)工作的部署要求不力，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)行為失察。按照“三個(gè)必須”的原則和“五落實(shí)”、“五到位”的要求，應(yīng)對(duì)本項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作承擔(dān)主體責(zé)任。建議開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)對(duì)該公司予以通報(bào)批評(píng)。

9、江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司為此次事故的責(zé)任單位，建議給予行政處罰20萬(wàn)元。

十一、防范措施

1、江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司金昌金川神霧項(xiàng)目部要加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，要制定完善有針對(duì)性、可操作的吊裝作業(yè)方案，并嚴(yán)格組織實(shí)施，要對(duì)吊裝作業(yè)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行排查，對(duì)起重、吊裝作業(yè)區(qū)域及周邊情況進(jìn)行全面檢查，徹底消除事故隱患。

2、江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育，尤其是新近員工的三級(jí)安全教育，嚴(yán)禁不具備相關(guān)安全技能的人員上崗作業(yè)；要加強(qiáng)特種作業(yè)人員持證上崗的檢查力度，凡未持證或證件過(guò)期的，一律不得從事特種作業(yè)。

3、中國(guó)恩菲工程技術(shù)有限公司金川監(jiān)理項(xiàng)目部要認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，制定切實(shí)可行的安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則，要加強(qiáng)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)理，及時(shí)掌握現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況并發(fā)現(xiàn)可能存在的安全隱患，避免類似事故再次發(fā)生。