2014年7月22日和2014年8月9日，位于花都區(qū)炭步鎮(zhèn)轄區(qū)的廣州市鎂航精密金屬科技有限公司（以下簡稱鎂航公司）先后發(fā)生了兩起生產(chǎn)安全事故，前者造成1名工人受傷（屬輕傷），直接經(jīng)濟(jì)損失41571元；后者造成2名工人受傷（屬重傷），直接經(jīng)濟(jì)損失633000元。兩起事故發(fā)生后，鎂航公司均沒有向有關(guān)部門報(bào)告。直到2014年8月28日，省安委辦安全生產(chǎn)督查組實(shí)地抽查該公司安全生產(chǎn)工作時(shí)現(xiàn)場接到傷者家屬投訴之后，該公司才向省安全監(jiān)管部門報(bào)告了發(fā)生事故的情況。對此，省安委辦安全生產(chǎn)督查組要求我市成立事故調(diào)查組對鎂航公司發(fā)生的兩起事故進(jìn)行調(diào)查處理。

根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的要求，廣州市政府成立了由市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市人力資源和社會保障局、市總工會有關(guān)負(fù)責(zé)同志組成，并邀請市檢察院派員參加的事故調(diào)查組，按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對鎂航公司“7·22”和“8·9”兩宗生產(chǎn)安全事故組織調(diào)查處理，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。目前，該兩宗事故已經(jīng)廣州市人民政府批復(fù)結(jié)案。鎂航公司兩宗生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理情況如下：

一、事故經(jīng)過和應(yīng)急救援情況

（一）鎂航公司“7.22”事故經(jīng)過以及應(yīng)急救援情況。

1.事故經(jīng)過。

2014年7月22日上午8時(shí)左右，鎂航公司壓鑄車間主管閆壽峰在車間檢查工作，發(fā)現(xiàn)車間3號熔爐電箱計(jì)時(shí)器溫度出現(xiàn)偏高現(xiàn)象，便準(zhǔn)備利用壓縮空氣管吹氣降溫的方法進(jìn)行維修。但由于管線安裝沒有設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，他隨手在車間1號熔爐上從沒有設(shè)置明顯安全警示標(biāo)志的氣體保護(hù)氣管和壓縮空氣管中，誤拔走其中的氣體保護(hù)氣管對3號熔爐進(jìn)行吹氣降溫。因?yàn)楫?dāng)時(shí)熔爐正好處在工作狀態(tài)，導(dǎo)致被拔去氣體保護(hù)氣管的1號熔爐爐內(nèi)鎂金屬熔液由于沒有氣體保護(hù)而起了浮渣。

上午9時(shí)許，壓鑄工成信祥在現(xiàn)場試模時(shí)發(fā)現(xiàn)1號熔爐鎂金屬熔液起了浮渣，便告知閆壽峰前來處理。閆壽峰于是將此前所誤拔的氣體保護(hù)氣管重新?lián)Q了回來，并插進(jìn)了1號熔爐壓縮空氣管的接頭。接著，他沒有按照鎂航公司《生產(chǎn)安全管理制度》和《鎂合金的危害及防護(hù)規(guī)程》的要求，在沒有穿戴勞動防護(hù)用品，以及沒有先關(guān)掉電源和氣閘的情況下，冒險(xiǎn)揭開了1號熔爐的面蓋，用料勺對爐內(nèi)鎂金屬熔液進(jìn)行翻舀，意圖消除浮渣現(xiàn)象。此時(shí)，被翻舀的鎂金屬熔液迅速往外濺溢并流淌到地面，閆壽峰見此情況后馬上轉(zhuǎn)身離開，在慌忙中不慎摔倒在地，以致被外溢流淌在地面上的鎂金屬熔液燙傷了腳踝部位。

2.應(yīng)急救援情況。

事故發(fā)生后，鎂航公司副總經(jīng)理葉劍波立即趕到事發(fā)車間，隨后與總經(jīng)理黃海健一起開展事故處置工作。由黃海健開車將閆壽峰送到花都區(qū)人民醫(yī)院住院治療，葉劍波留在公司組織開展隱患排查。黃海健和葉劍波在組織開展救援工作的同時(shí)，已向花都區(qū)人社部門辦理了工傷確認(rèn)申報(bào)。

（二）鎂航公司“8.9”事故經(jīng)過以及應(yīng)急救援情況。

1.事故經(jīng)過。

2014年8月9日，由眭加勇排班安排工作的打磨工人王開君和龍治平，分別在鎂航公司打磨車間左側(cè)打磨機(jī)的兩個(gè)砂輪操作工位上一左一右地對鎂金屬工件進(jìn)行打磨加工作業(yè)。據(jù)王開君承認(rèn)，當(dāng)日他和車間工友承擔(dān)著一單2000多件的電視機(jī)支架鎂合金工件的打磨拋光任務(wù)。為了趕工多賺錢，每當(dāng)打磨機(jī)運(yùn)行1小時(shí)產(chǎn)生自動停機(jī)保護(hù)之后，他沒有按照安全操作要求對工位周邊粘附的鋁鎂金屬粉塵及時(shí)進(jìn)行清理，雖然有時(shí)候停機(jī)后也會用氣槍吹一下身上和防護(hù)手套上的鋁鎂金屬粉塵，但很快又會繼續(xù)操作機(jī)器進(jìn)行打磨拋光。

當(dāng)日下午4時(shí)許，當(dāng)打磨機(jī)工作1小時(shí)再次自動停機(jī)后，王開君用氣槍吹了一下粘附在手套上和身上的鋁鎂金屬粉末，沒有按照鎂航公司制訂的《拋光作業(yè)安全操作作業(yè)指導(dǎo)書》的要求對工位上的粉塵進(jìn)行清理和沖淋，就又按動了打磨機(jī)繼續(xù)進(jìn)行打磨拋光作業(yè)。此時(shí)，打磨機(jī)下面的除塵抽風(fēng)機(jī)雖然正常運(yùn)行，但由于打磨拋光工人一直沒有對操作工位粘附的粉塵進(jìn)行徹底的清理和沖淋，導(dǎo)致操作工位和打磨拋光工人手套上粘附的鋁鎂金屬粉塵較多。

當(dāng)王開君重新開機(jī)約10分鐘后，砂輪機(jī)打磨拋光時(shí)產(chǎn)生的火屑突然發(fā)出“嚓”一聲，瞬間產(chǎn)生的火焰引燃了王開君手套上和操作工位上粘附的鋁鎂金屬粉塵，王開君看到自己身上已經(jīng)著火便馬上跳窗逃生。火勢瞬間竄到緊鄰的工位上。正蹲著給打磨機(jī)更換砂輪的另一名打磨拋光工人龍治平發(fā)現(xiàn)突如其來的火焰便慌忙起身要跑，但不慎摔倒，后來被其他工人救出。事故造成王開君和龍治平兩人被燒傷，根據(jù)醫(yī)生診斷傷勢屬于重傷。事故現(xiàn)場過火面積不到1平方米，現(xiàn)場滅火之后已被鎂航公司馬上清理干凈。

2.應(yīng)急救援情況。

事故發(fā)生后，鎂航公司總經(jīng)理黃海健和法定代表人吳年徠立即開展處置工作。一是黃海健馬上開車將受傷的王開君、龍治平送到花都區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行急救，在醫(yī)院告知傷者燒傷面積太大需要緊急轉(zhuǎn)院搶救之后，黃海健跟隨花都區(qū)人民醫(yī)院的120救護(hù)車將傷者送到廣州市第一人民醫(yī)院救治。二是吳年徠留在公司組織開展停工檢查，同時(shí)打電話通知鎂航公司副總經(jīng)理葉劍波和打磨拋光工人領(lǐng)班眭加勇。當(dāng)天傍晚，葉劍波和眭加勇分別從外地趕回了鎂航公司。其中眭加勇去了廣州市第一人民醫(yī)院看望住院的受傷工人。葉劍波則留在公司負(fù)責(zé)事故善后處理的溝通協(xié)調(diào)工作。

8月10日，鎂航公司開會決定為受傷工人墊付醫(yī)藥費(fèi)，并對傷者家屬勸說：“報(bào)警是治病，不報(bào)警也是治病，如果不報(bào)警鎂航公司還能夠邊開工生產(chǎn)邊給傷者支付醫(yī)藥費(fèi)”。另外，據(jù)葉劍波交代，鎂航公司認(rèn)為8月9日發(fā)生的事故不是很嚴(yán)重，只要與受傷工人及其家屬溝通好，幫他們把傷治好就沒事了。因此，鎂航公司負(fù)責(zé)人一直沒有將發(fā)生的事故向公安機(jī)關(guān)報(bào)警處理，也沒有報(bào)告當(dāng)?shù)匕踩O(jiān)管部門和人社部門。2014年8月11日上午，花都區(qū)炭步鎮(zhèn)安監(jiān)中隊(duì)檢查人員到該公司檢查工作時(shí)，鎂航公司的負(fù)責(zé)人仍然沒有報(bào)告有關(guān)事故的任何情況，直至2014年8月28日傷者家屬向省安全生產(chǎn)督查組反映之后，才向花都區(qū)炭步鎮(zhèn)安監(jiān)中隊(duì)報(bào)告事故情況。

二、事故原因及事故性質(zhì)

（一）鎂航公司“7·22”事故的原因及性質(zhì)。

1.直接原因。

（1）忽視安全，操作失誤。壓鑄車間主管閆壽峰在對壓鑄車間熔爐維修過程中發(fā)現(xiàn)3號熔爐電箱計(jì)時(shí)器溫度出現(xiàn)偏高現(xiàn)象，未認(rèn)真進(jìn)行觀察判斷，就隨手從1號熔爐上錯(cuò)誤地拔走氣體保護(hù)氣管對3號熔爐進(jìn)行吹氣降溫，致使1號熔爐內(nèi)鎂金屬熔液失去氣體保護(hù)而起了浮渣。

（2）違反安全管理制度和操作規(guī)程。壓鑄車間主管閆壽峰違反鎂航公司《生產(chǎn)安全管理制度》和《鎂合金的危害及防護(hù)規(guī)程》的規(guī)定，未有穿戴勞動防護(hù)用品，又在沒有先關(guān)掉電源和氣閘的情況下，冒險(xiǎn)揭開1號熔爐的面蓋對鎂金屬熔液進(jìn)行翻舀，導(dǎo)致鎂金屬熔液外溢流淌到地面，他在轉(zhuǎn)身離開時(shí)摔倒在地造成腳踝部位被燙傷。

2.間接原因。

（1）壓力氣管標(biāo)志不清。鎂航公司沒有對壓鑄車間1號熔爐的氣體保護(hù)氣管和壓縮空氣管設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，致使閆壽峰在拔取和接駁氣管過程中出現(xiàn)操作失誤。

（2）督查檢查不夠。在車間安全管理過程中，鎂航公司沒有及時(shí)監(jiān)督從業(yè)人員按照使用規(guī)則穿戴勞動防護(hù)用品，以致閆壽峰因?yàn)闆]有穿防護(hù)工作鞋，結(jié)果在維修熔爐過程中腳踝部位被外溢鎂金屬液燙傷。

3、事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鎂航公司“7·22”事故是一起企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)保障措施和現(xiàn)場管理不到位，從業(yè)人員操作失誤造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（二）鎂航公司“8·9”事故的原因及性質(zhì)。

1.直接原因：忽視安全，違章作業(yè)。打磨拋光工人王開君為了趕工，忽視安全生產(chǎn)，在打磨鎂金屬工件過程中，違反了鎂航公司的《拋光作業(yè)安全操作作業(yè)指導(dǎo)書》的規(guī)定，在每次打磨機(jī)工作1小時(shí)自動停機(jī)之后，沒有對機(jī)器操作工位以及自己身上粘附的鎂金屬粉塵及時(shí)進(jìn)行清理和沖淋。

2.間接原因。

（1）企業(yè)安全生產(chǎn)保障責(zé)任落實(shí)不到位。鎂航公司將打磨拋光鋁鎂金屬工件的工作交付給眭加勇等人之后，沒有履行安全生產(chǎn)保障職責(zé)，以致沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正打磨拋光工人王開君的違章操作行為。

（2）作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位。眭加勇負(fù)責(zé)組織和安排打磨拋光工人進(jìn)行打磨拋光作業(yè)，忽視安全生產(chǎn)，沒有履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對打磨拋光工人習(xí)慣性違章作業(yè)的行為未能及時(shí)制止。

3.事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鎂航公司“8·9”事故是一起企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，從業(yè)人員違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。并且，在事故發(fā)生后鎂航公司存在瞞報(bào)事故的行為。

三、事故責(zé)任和處理建議

（一）鎂航公司“7.22”事故責(zé)任及處理意見。

鑒于該起事故是一起輕傷事故，依照現(xiàn)有規(guī)定，不需要向當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門及有關(guān)部門報(bào)告，而且，鎂航公司在事發(fā)后已向人社部門申請了工傷確認(rèn)。因此，依法認(rèn)定該起輕傷事故不構(gòu)成違法瞞報(bào)。對于鎂航公司沒有對壓鑄車間1號熔爐的氣體保護(hù)氣管和壓縮空氣管設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，構(gòu)成事故隱患，致使閆壽峰在拔取和接駁氣管過程中出現(xiàn)操作失誤的不安全行為，建議由花都區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十四條第（七）項(xiàng)的規(guī)定對其進(jìn)行處理。閆壽峰疏忽大意，操作失誤的不安全行為，建議由鎂航公司給予批評教育，依照本單位有關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行處理。

（二）鎂航公司“8.9”事故責(zé)任及處理意見。

1.鎂航公司，未能依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，沒有對打磨拋光車間的安全生產(chǎn)工作落實(shí)監(jiān)督檢查責(zé)任制，現(xiàn)場安全管理不到位，沒有嚴(yán)格教育和督促打磨拋光工人執(zhí)行打磨拋光操作規(guī)程，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止打磨拋光加工現(xiàn)場操作工人王開君出現(xiàn)違章操作的不安全行為。其上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第三十六條、第三十八條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。雖然該起事故造成重傷的人數(shù)未達(dá)到3人，并且直接經(jīng)濟(jì)損失未達(dá)到300萬元的一般事故處罰標(biāo)準(zhǔn)下限，但事故發(fā)生后該公司沒有及時(shí)如實(shí)向當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門報(bào)告情況。建議由花都區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《廣州市安全生產(chǎn)管理規(guī)定（試行）》（廣州市人民政府令第57號）第三十五條規(guī)定對其進(jìn)行處罰。

2.黃海?。ㄦV航公司總經(jīng)理），負(fù)責(zé)鎂航公司安全生產(chǎn)全面工作，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，以致未能及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)和制止打磨拋光工人長期違章操作的行為，導(dǎo)致2名工人重傷事故的發(fā)生，并且存在隱瞞事故不報(bào)的行為。其上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條第（四）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條、第九條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；對事故的瞞報(bào)負(fù)有主要責(zé)任。建議由花都區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)和第三十八條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對其兩種不同的違法行為分別進(jìn)行裁量，合并作出處罰。

3.葉劍波（鎂航公司副總經(jīng)理），負(fù)責(zé)分管鎂航公司安全生產(chǎn)工作，沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對打磨拋光車間缺乏監(jiān)督檢查，以致打磨拋光工人長期違章操作的行為未能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)制止，導(dǎo)致2名工人重傷事故的發(fā)生；并且，他雖然在事發(fā)當(dāng)天出差在外，但事發(fā)后趕回到現(xiàn)場，在明知發(fā)生重傷事故后仍隱瞞事故不報(bào)。其上述行為違反了《廣州市安全生產(chǎn)管理規(guī)定(試行)》第九條第（三）項(xiàng)和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條第一款、第九條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任；對瞞報(bào)事故負(fù)有直接責(zé)任。建議由花都區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《廣州市安全生產(chǎn)管理規(guī)定(試行)》第三十三條和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對其兩種不同的違法行為分別進(jìn)行裁量，合并作出處罰。

4.眭加勇（打磨拋光工人領(lǐng)班），負(fù)責(zé)安排和組織打磨拋光工人進(jìn)行打磨拋光作業(yè)，沒有履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，沒有對打磨拋光工人習(xí)慣性違章作業(yè)的行為進(jìn)行制止，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由花都區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局15號令）第四十四條第（三）、第（七）項(xiàng)的規(guī)定對其進(jìn)行處罰。

5.王開君（打磨工人），忽視安全，違章作業(yè)，在每次打磨機(jī)工作1小時(shí)自動停機(jī)之后，沒有按安全操作要求對機(jī)器操作工位以及自己身上粘附的鎂金屬粉塵及時(shí)進(jìn)行清理，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由鎂航公司給予批評教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處理。

四、事故防范措施建議

為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生。事故調(diào)查組結(jié)合事故暴露出來的問題，就防范措施提出如下建議：

（一）鎂航公司要立即開展全面的安全隱患大排查。要按照鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全專項(xiàng)治理工作的具體要求，認(rèn)真貫徹“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，在公司范圍內(nèi)組織開展全面的安全生產(chǎn)隱患排查，對查出的事故隱患，要做到“整改責(zé)任人、時(shí)限、資金、措施、預(yù)案”五落實(shí)，確保整改到位。安全生產(chǎn)隱患排查工作要做到全覆蓋、嚴(yán)要求、重實(shí)效，有效促進(jìn)企業(yè)本質(zhì)安全水平的提升，堅(jiān)決杜絕此類事故的再次發(fā)生。

（二）鎂航公司要強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)和安全意識，杜絕違章作業(yè)行為。要強(qiáng)化對企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、一線操作工人安全知識、安全技能的培訓(xùn)教育和應(yīng)急處置能力培訓(xùn)，完善應(yīng)急預(yù)案并定期演練，確保從業(yè)人員掌握必備的安全生產(chǎn)知識和操作技能，掌握相應(yīng)的防范措施、應(yīng)急處置措施和安全操作規(guī)程。

（三）鎂航公司要強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，落實(shí)對從業(yè)人員不安全行為的監(jiān)督管控。要對打磨拋光車間的現(xiàn)場作業(yè)加強(qiáng)監(jiān)管，落實(shí)專人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任任務(wù)，重點(diǎn)加以防控。每班打磨作業(yè)開始前都要進(jìn)行班前安全教育和安全交底，督促從業(yè)人員遵守打磨操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行粉塵清理和沖淋制度，嚴(yán)防粉塵堆積造成的事故隱患。

（四）培育和扶持合法守法企業(yè)，堅(jiān)決淘汰落后生產(chǎn)工藝。各區(qū)政府及相關(guān)部門要把當(dāng)前開展的“九打九治”打非治違專項(xiàng)行動與推進(jìn)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和轉(zhuǎn)型升級結(jié)合起來，采取切實(shí)措施培育和扶持依法依規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營、積極采用先進(jìn)安全設(shè)備、內(nèi)部管理規(guī)范的企業(yè)，堅(jiān)決限制生產(chǎn)設(shè)備和管理落后的涉及可燃爆粉塵等高危企業(yè)，淘汰打磨、拋光工藝落后企業(yè)，嚴(yán)格控制行業(yè)準(zhǔn)入，以此提高整個(gè)行業(yè)安全生產(chǎn)整體水平。當(dāng)前，要特別加強(qiáng)對鋁鎂打磨、拋光企業(yè)的安全檢查，凡發(fā)現(xiàn)采取布袋除塵的，一律要改為水膜除塵；凡沒有除塵和沖沐設(shè)備的，一律要給予停產(chǎn)停業(yè)整頓。

（五）加強(qiáng)宣傳教育培訓(xùn)，提高群眾安全意識。各區(qū)政府及相關(guān)部門要加大對安全生產(chǎn)法律法規(guī)的宣傳力度，依法對企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全管理人員和職工開展安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識和事故防范能力。要進(jìn)一步加強(qiáng)輿論宣傳和監(jiān)督，發(fā)動群眾群防群治，及時(shí)舉報(bào)和曝光重大隱患，督促和推動企業(yè)切實(shí)履行社會責(zé)任和落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。