2019年6月1日13時5分，平度市明村鎮(zhèn)青島連山鑄造有限公司中頻電爐發(fā)生熔煉爐鋼水灼燙事故，導(dǎo)致2人死亡1人輕傷。直接經(jīng)濟損失196萬元。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）的規(guī)定和省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)迎接建國70周年安全生產(chǎn)專項整治行動工作方案的通知》（魯政辦字〔2019〕94號）要求，青島市政府決定對該起事故進行提級調(diào)查處理，成立由市應(yīng)急管理局副局長葛福宏任組長的平度市“6.1”連山鑄造有限公司一般鋼水灼燙事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）進行調(diào)查處理。同時，邀請市紀委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，事故調(diào)查組聘請相應(yīng)領(lǐng)域?qū)＜?，依?jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范標準對導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因進行了調(diào)查，通過現(xiàn)場勘驗測量、查閱圖紙資料、調(diào)查詢問有關(guān)人員和專家論證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理及事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┌l(fā)生事故單位情況

　　青島連山鑄造有限公司（以下簡稱連山公司）成立于2006年4月28日，統(tǒng)一社會信用代碼為91370283787566840R，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（自然人獨資），住所為青島平度市明村鎮(zhèn)辛安村，法定代表人李孟濤，注冊資本11000萬元整，營業(yè)執(zhí)照經(jīng)營范圍為汽車配件、火車配件、橋梁支座、鍛造件、機械配件、模具、齒輪、五金件生產(chǎn)、貨物進出口（國家法律、法規(guī)禁止的項目不得經(jīng)營，國家法律、法規(guī)限制的項目，取得許可后方可經(jīng)營）；軌道建設(shè)技術(shù)咨詢服務(wù)，基建工程技術(shù)咨詢服務(wù)，鋼鐵鑄件生產(chǎn)技術(shù)研發(fā)、技術(shù)服務(wù)；企業(yè)管理咨詢（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。事故發(fā)生時公司從業(yè)人員為215人。公司主要產(chǎn)品為斜楔、13B（C級鋼、E級鋼）鉤舌、16號鉤舌、 13B型車鉤、16型車鉤、17型車鉤、15型客車鉤、鐵路橋梁支座、公路支座、RFC牽引桿、13#16#鉤小件、承載鞍、客車搖枕、軸箱、上下心盤、鉤尾框、彈簧托梁、標動軸箱體、地鐵輕軌各型軸箱體，配套于國內(nèi)外火車轉(zhuǎn)向架配件、鉤緩配件、驅(qū)動軸配件、車體鑄件，鐵路、公路橋梁支座，地鐵輕軌支座，球形鋼支座，汽車配件，工程機械，石油機械等行業(yè)，年生產(chǎn)鑄件9000噸，年銷售額20000萬元左右，于2009年11月20日通過了IS9001質(zhì)量管理體系認證。設(shè)立了綜合管理部專職負責(zé)安全生產(chǎn)工作，配備了3名專職安全管理人員。連山公司占地：69722平方米，全公司設(shè)置了5個生產(chǎn)部門，分別為鑄鋼部、精鑄部、熱處理部、清理部、加工部；設(shè)置了理化監(jiān)測部、質(zhì)量部、技術(shù)部和綜合管理部等管理機構(gòu)，其中綜合管理部為企業(yè)的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，由總經(jīng)理李孟濤直接分管，綜合管理部部長尹長全、專職安全員于克彥為安全管理人，3人均經(jīng)過安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格取證。

　?。ǘ┦掳l(fā)車間概況

　　發(fā)生事故的鑄鋼部廠房于2009年8月投入使用，主要產(chǎn)品為鐵路車鉤、鉤舌、橋梁支座。發(fā)生事故的鑄鋼車間（11#）位于企業(yè)中部，該車間采用鋼筋混凝土澆筑立柱及鋼結(jié)構(gòu)支架混合的廠房結(jié)構(gòu)，面積約為：3800平方米，頂部為彩鋼瓦及采光瓦（詳見企業(yè)平面布置圖）。事故發(fā)生車間主要進行鑄造造型及澆鑄工作，主要工藝過程包括金屬熔煉、模型制造、澆注凝固和脫模清理等。

　?。ㄈ┥媸略O(shè)備及現(xiàn)場布置概況

　　發(fā)生事故的設(shè)備為山東華信電爐有限公司生產(chǎn)的中頻熔煉成套設(shè)備，青島連山鑄造有限公司于2018年11月安裝投產(chǎn)使用，該中頻爐分為A/B兩個工位（包括3噸中頻感應(yīng)爐各一臺、其中變壓器、電容柜等電氣系統(tǒng)和冷卻水循環(huán)系統(tǒng)等設(shè)施共用）。中頻感應(yīng)熔煉系統(tǒng)的操作平臺高度約為1.8米、東西向長度為10米、南北向長度為4.5米，在平臺兩側(cè)各有一個通往地面的鋼質(zhì)斜梯，在兩臺中頻爐爐前均設(shè)有地坑用于放置鋼水包和收集外溢鋼水、爐渣等。操作平臺北側(cè)相鄰建筑為配電室，用于放置熔煉系統(tǒng)變壓器、電容柜等電氣系統(tǒng)。3噸中頻爐的爐體嵌入操作平臺中，爐口與平臺地坪齊平，筑有略高于操作平臺的圍堰防止鋼水外溢。中頻爐主要由爐體、爐蓋、水冷裝置、電源控制裝置、傾爐系統(tǒng)等組成，其中爐體由爐殼、感應(yīng)線圈、爐襯、固定支架等組成，感應(yīng)圈內(nèi)徑約為0.94米，爐膛內(nèi)徑約為0.71米、深度約為1.42米；兩中頻爐爐體中心相距約3米；平臺東部設(shè)有一鋼制門通往中頻爐底，爐底有配水系統(tǒng)、供電系統(tǒng)及液壓裝置等，爐底為半地下室結(jié)構(gòu)，層高約為3米。

　?。ㄋ模┥a(chǎn)作業(yè)工藝概述

　　金屬熔煉崗位主要是對廢鋼加熱，熔化成鋼水提供給其他崗位進行澆鑄，鋼水的熔煉溫度約1600℃。熔煉崗位采用中頻爐進行作業(yè)，其爐體加熱原理為電磁感應(yīng)加熱，藉由感應(yīng)線圈產(chǎn)生的交變磁場對爐內(nèi)金屬進行加熱，感應(yīng)線圈采用矩形空心銅管繞制成螺旋狀銅體，管外包扎絕緣材料，管內(nèi)熔煉時通水冷卻。在感應(yīng)線圈和被加熱材料間的一層為耐高溫的爐襯，既作為被加熱物的容器，又作為感應(yīng)線圈和被加熱物之間的隔離體，熔煉過程中承受著高溫金屬液引起的壓力和熱應(yīng)力。隨著中頻爐的使用，爐襯會出現(xiàn)減薄、強度下降的情況，此時就要更換爐襯。中頻爐爐襯為非制成品，系由工人使用耐火材料（主要成分為三氧化二鋁）現(xiàn)場打?qū)崯Y(jié)而成（俗稱打爐燒結(jié)作業(yè)）。具體操作程序為：先將感應(yīng)線圈內(nèi)壁鋪設(shè)隔熱絕緣層，然后將鋼制胎膜（由鋼板制作的缸型容器，厚度約為8mm）放入感應(yīng)線圈，在感應(yīng)線圈和胎膜之間填充耐火材料（泥砂狀），填充過程中不斷壓實搗筑，使耐火材料填實；打爐結(jié)束后，為保證爐襯達到熔煉鋼水需要的強度，要進行烘爐和燒結(jié)作業(yè)（在爐內(nèi)放入被廢鋼，按照溫度控制要求不斷加熱），從室溫開始通電緩慢加熱升溫，不斷蒸發(fā)汽化耐火材料中的水分，并使耐火材料中的粉末顆粒之間不斷發(fā)生粘結(jié)固化，增加強度，最終形成一個耐高溫的致密體。

　　該公司制作爐襯使用的耐火材料由青島尊龍耐火材料有限公司（以下簡稱尊龍公司）生產(chǎn)，根據(jù)尊龍公司提供的作業(yè)指導(dǎo)書標明，烘爐燒結(jié)的升溫保溫作業(yè)方案分為兩種。方案一：爐內(nèi)加入部分廢鋼（俗稱：冒口）后，從室溫開始通電加熱，按照135℃/h的速度加熱至1100℃（約8小時），保溫2～3小時，將已熔化鋼水繼續(xù)小功率加熱將爐內(nèi)廢鋼熔化至液態(tài)（不斷添加廢鋼不斷加熱的過程），后以150℃/h的速度加熱至1680℃（約4小時），保溫2～3小時，總用時約14～16小時；方案二：爐內(nèi)加入部分廢鋼，從室溫開始加熱，按照220℃/h的速度加熱至1100℃（約5小時），保溫2小時，將已熔化鋼水繼續(xù)小功率加熱將爐內(nèi)鋼件熔化至液態(tài)，后用1小時加熱至1680℃，保溫2～3小時，總用時約10小時。2018年11月，尊龍公司派員到現(xiàn)場對打爐及烘爐燒結(jié)作業(yè)進行了指導(dǎo)，指導(dǎo)完成后，連山公司鑄鋼部主任穆進財在作業(yè)指導(dǎo)書上簽字確認，連山公司技術(shù)部制定了企業(yè)內(nèi)部的作業(yè)指導(dǎo)書（文件號：LS/QW0802-30），規(guī)定按照方案一進行烘爐燒結(jié)作業(yè)。

　?。ㄎ澹┈F(xiàn)場作業(yè)人員情況

　　事故發(fā)生時，鑄鋼車間內(nèi)共有作業(yè)人員4名，分別為班長柳祥軍（中間短暫離開）、合箱工李建平、中頻爐操作工（熔煉工）于子順和于勤全。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　2019年5月30日，事發(fā)中頻爐爐襯出現(xiàn)了裂縫，鑄鋼部部長穆進財安排工人對原爐襯進行了清理，并于31日安排工人于子順、于勤全及于云明進行打爐作業(yè)，當(dāng)日約22時打爐完畢。2019年6月1日早8時許，鑄鋼部二班20余人進入車間開始工作，鑄鋼部部長穆進財、班長柳祥軍在鑄鋼車間內(nèi)召開班前會，布置當(dāng)日工作。隨后班長柳祥軍對中頻爐現(xiàn)場進行安全檢查后安排電源工于良旭接通中頻爐電源。8時30分許，熔煉工于于子順、于勤全開始進行燒結(jié)烘爐作業(yè)，先將1000kg自產(chǎn)廢鋼（澆鑄冒口）裝入A爐（事發(fā)中頻爐），然后對A爐進行升溫加熱。9時30分許停止對A爐加熱，切換電源至B爐加熱約1.5小時，將B爐內(nèi)的廢鋼熔煉至約1600℃的鋼水，鋼水熔煉完成后將B爐鋼水經(jīng)由鋼包轉(zhuǎn)運倒入A爐（分析鋼水倒入前A爐內(nèi)澆鑄冒口的溫度約為500～600℃，遠低于作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定的1100℃）內(nèi)，約11時30分許切換電源對A爐進行快速升溫。期間穆進財、柳祥軍在車間內(nèi)進行巡檢，11時30分許柳祥軍看到于子順、于勤全時，兩人已將B爐鋼水全部倒入A爐。期間，車間工人陸續(xù)下班回家吃飯，柳祥軍到企業(yè)食堂吃過午飯后回到車間辦公室內(nèi)午休。13時許，合箱工李建平在家吃過午飯后回到單位，看到于子順、于勤全在中頻爐平臺上作業(yè)。13時5分許（推測爐內(nèi)鋼水溫度約為1500℃以上）爐襯底局部被鋼水燒穿，爐內(nèi)的鋼水與感應(yīng)線圈纏繞的冷凝水銅管發(fā)生接觸，銅管融化破損后冷凝水遇鋼水瞬間形成大量水蒸氣，導(dǎo)致鋼水噴爆爆炸，將在操作平臺進料口的熔煉工于子順、于勤全噴倒，現(xiàn)場合模工李建平被輕微燙傷后快速撤離呼救。班組長柳祥軍此時短暫離開車間到衛(wèi)生間，聽到爆炸聲后快速返回鑄鋼車間組織人員撲救火勢。

　?。ǘ?yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，連山公司綜合管理部主任尹長全于13時7分至13時20分分別撥打“120”、“110”報警求助電話，隨后并向明村鎮(zhèn)安監(jiān)辦、平度市應(yīng)急管理局電話報告事故有關(guān)情況及應(yīng)急處置情況。13時15分許，明村消防站接警后隨即趕到現(xiàn)場進行火災(zāi)撲救。13時19分，“120”指揮中心調(diào)派的明村鎮(zhèn)醫(yī)院1輛救護車根據(jù)“120”指揮中心指令抵達現(xiàn)場，經(jīng)隨車出診大夫現(xiàn)場診斷，確認于子順、于勤全已無生命跡象，將傷者李建平送往平度市人民醫(yī)院救治。平度市政府總值班室接報后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，組織人員搶救及善后工作。平度市公安局、應(yīng)急局、衛(wèi)生健康局、宣傳部、明村鎮(zhèn)政府的負責(zé)同志第一時間赴現(xiàn)場進行處置，迅速協(xié)調(diào)醫(yī)療單位救治受傷人員，并采取得力措施開展善后工作，積極做好傷亡人員的賠償、補償及其家屬的安撫等工作。青島市應(yīng)急局、平度市有關(guān)負責(zé)同志也在接報后迅即趕到事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援和善后處置。目前，連山公司與死者家屬達成了賠償協(xié)議，2名死者全部火化，受傷人員經(jīng)簡單處理當(dāng)天即出院。

　　三、人員傷亡和經(jīng)濟損失情況

　　事故造成2人死亡（見附件），1人輕傷，直接經(jīng)濟損失196萬元，主要用于善后處理。

　　四、事故原因

　?。ㄒ唬┲苯釉?/p>

　　事故發(fā)生單位違反《中頻無心感應(yīng)爐》（JB/T 4280-2004）5.2.4規(guī)定：“中頻無心爐的坩堝爐襯厚度應(yīng)符合設(shè)計尺寸，爐襯的搗筑、烘烤及燒結(jié)等應(yīng)嚴格按照耐火材料廠商提供的工藝操作”規(guī)定、違反作業(yè)指導(dǎo)書中燒結(jié)時間16小時的規(guī)定，采用錯誤的工藝，在爐襯烘爐燒結(jié)作業(yè)過程中急速升溫，導(dǎo)致爐襯未燒結(jié)成型，爐襯強度不足，在鋼制胎膜熔融后，高溫的鋼水燒穿爐襯底部，鋼水噴爆爆炸，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　經(jīng)查，該企業(yè)雖按照耐火材料廠家提供的作業(yè)指導(dǎo)書制定了本企業(yè)作業(yè)指導(dǎo)書（文件號：LS/QW0802-30），但該企業(yè)在實際烘爐作業(yè)過程中，長期按照急速升溫的錯誤工藝進行作業(yè)，并非個別工人的違章行為，因此采取錯誤的工藝對爐襯進行烘爐燒結(jié)作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全。該企業(yè)未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，責(zé)任制中所列部門與實際部門設(shè)置不符，2019年安全目標責(zé)任書中簽訂日期存在大量涂改。未配備注冊安全工程師從事安全生產(chǎn)管理工作，安全生產(chǎn)責(zé)任落實流于形式，未認真落實安全生產(chǎn)風(fēng)險管控和隱患排查治理工作，對公司存在的安全生產(chǎn)風(fēng)險特別是中頻爐風(fēng)險辨識、評估不全面，風(fēng)險管控措施不落實；從業(yè)人員素質(zhì)低，專業(yè)技能不足，安全生產(chǎn)管理水平較低，公司安全生產(chǎn)管理能力不能適應(yīng)企業(yè)實際需要。

　　2.未依法開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。連山公司未依法組織安全生產(chǎn)培訓(xùn)，未開展車間級、班組級安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，廠級崗前安全培訓(xùn)內(nèi)容不全；在采用新設(shè)備時，對從業(yè)人員的教育培訓(xùn)針對性不強；未組織轉(zhuǎn)崗員工教育培訓(xùn)，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，培訓(xùn)考試內(nèi)容與崗位實際不符；相關(guān)特種作業(yè)人員未進行上崗培訓(xùn)且無相關(guān)資格證書。

　　3.安全生產(chǎn)檢查流于形式。公司建立了安全生產(chǎn)隱患排查治理管理制度，每日安排兩人值班進行隱患排查，但未發(fā)現(xiàn)制止鑄造車間高溫熔煉環(huán)節(jié)長期違反作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定，采用錯誤工藝進行烘爐燒結(jié)作業(yè)的問題，平時監(jiān)督檢查流于形式，企業(yè)安全管理體系建立和運行有待完善。

　　4.金屬熔煉環(huán)節(jié)安全管理缺失。公司對金屬熔煉安全管理重視程度不夠，缺乏完善的管理制度和操作規(guī)程。技術(shù)部僅根據(jù)耐火材料廠家（尊龍公司）提供的作業(yè)指導(dǎo)書制定中頻爐操作規(guī)程，未對具體操作步驟和注意事項進行明確。鑄鋼車間和班組對中頻爐熔煉作業(yè)長期違反操作規(guī)程的行為監(jiān)管失察；作業(yè)人員未按照公司作業(yè)指導(dǎo)書（文件號：LS/QW0802-30）操作，違規(guī)作業(yè)造成鋼水噴爆爆炸。

　　5.關(guān)鍵崗位安全操作規(guī)程缺失。該企業(yè)熔煉工安全操作規(guī)程中沒有烘爐燒結(jié)作業(yè)的內(nèi)容,安全操作規(guī)程中沒有對爐襯制作提出具體技術(shù)要求和實施程序（如爐襯厚度、加熱電流大小、測溫方式、冷卻系統(tǒng)調(diào)整等），對崗位日常操作沒有進行詳細規(guī)范，僅僅標明了注意事項，且可操作性差。

　　（三）經(jīng)調(diào)查認定，平度市連山鑄造有限公司“6.1”鋼水灼燙事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、對有關(guān)責(zé)任人員及單位的處理建議

　?。ㄒ唬┟庥枳肪控?zé)任人員（2人）

　　1.于子順，當(dāng)班熔煉工。未按照公司作業(yè)指導(dǎo)書（文件號：LS/QW0802-30）操作，長期違反作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

　　2.于勤全，當(dāng)班熔煉工。未按照公司作業(yè)指導(dǎo)書（文件號：LS/QW0802-30）操作，長期違反作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

　?。ǘ┙ㄗh移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任的人員

　　1.柳祥軍，熔煉作業(yè)班組長。具體組織實施和監(jiān)督中頻爐熔煉工的烘爐作業(yè)，未履行監(jiān)督職責(zé)，長期默認熔煉工的違章操作，對可能造成的事故隱患未向任何管理人員報告，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，其行為涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議青島連山鑄造有限公司就一般事故責(zé)任對其撤銷班長職務(wù)，并將處理結(jié)果報平度市應(yīng)急管理局備案。

　　2.穆進財，中共黨員，青島連山鑄造有限公司鑄鋼部部長（車間主任）。全面負責(zé)鑄造車間安全生產(chǎn)工作。其職責(zé)規(guī)定，是車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。沒有按照規(guī)定組織落實車間培訓(xùn)教育，沒有建立健全安全操作規(guī)程，沒有履行烘爐作業(yè)這一關(guān)鍵裝置、重點部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的工藝操作的安全管理職責(zé)，對鑄鋼車間和班組對中頻爐熔煉作業(yè)長期違反操作規(guī)程的行為監(jiān)管失察，放任從業(yè)人員冒險作業(yè)，嚴重失職，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。并由當(dāng)?shù)丶o委監(jiān)委或負有管轄權(quán)的單位給予相應(yīng)黨紀處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議青島連山鑄造有限公司就一般事故責(zé)任對其撤銷車間主任職務(wù)，并將處理結(jié)果報平度市應(yīng)急管理局備案。

　?。ㄈ┬姓幜P建議

　　1.青島連山鑄造有限公司。未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未依法對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；在采用新設(shè)備時，對從業(yè)人員的教育培訓(xùn)針對性不強；未依據(jù)《建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理辦法》（原國家安全監(jiān)管總局令第36號令）要求進行預(yù)評價，未審查合格即投入生產(chǎn)；未全面落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；安全操作規(guī)程不健全，組織安全檢查內(nèi)容不全面。違反《安全生產(chǎn)法》第四條、第十九條、第二十五條、第二十六條、第二十八條、第三十八條，《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)責(zé)任規(guī)定》第七條、第二十七條等規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議平度市應(yīng)急管理局就一般事故責(zé)任對其處以罰款人民幣20萬至50萬元的行政處罰。

　　2.李孟濤，青島連山鑄造有限公司負責(zé)人。負責(zé)公司全面工作，未認真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)；未組織建立健全安全生產(chǎn)制度和全員安全責(zé)任制；未組織健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未落實安全生產(chǎn)風(fēng)險管控和隱患排查治理工作，對員工長期違反操作規(guī)程隱患檢查不力；未落實安全培訓(xùn)工作，未按規(guī)定履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”手續(xù)；未配備注冊安全工程師從事安全生產(chǎn)管理工作。違反《安全生產(chǎn)法》第十八條、《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)責(zé)任規(guī)定》第八條等規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議平度市應(yīng)急管理局就一般事故責(zé)任對其處以上一年收入百分之三十罰款的行政處罰。

　　3.尹長全，青島連山鑄造有限公司綜合管理部主任。對公司安全生產(chǎn)負有管理責(zé)任，未認真履行公司安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未依法組織企業(yè)從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。對鑄鋼車間從業(yè)人員長期違反作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定的行為監(jiān)督檢查不力，放任從業(yè)人員冒險作業(yè)，嚴重失職。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條等規(guī)定，建議平度市應(yīng)急管理局對其處以上一萬元以上五萬元以下罰款的行政處罰。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，建議連山公司撤銷其部長職務(wù)，并將處理結(jié)果報平度市應(yīng)急管理局備案。

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　　1.就2018年至今連續(xù)發(fā)生安全生產(chǎn)事故，責(zé)成明村鎮(zhèn)政府向平度市委市政府作出書面檢查。

　　2.王福軍，中共黨員，2015年1月至今任平度市明村鎮(zhèn)安監(jiān)辦負責(zé)人，負責(zé)明村鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。監(jiān)督指導(dǎo)企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查工作不力，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的違法違規(guī)問題，負有直接責(zé)任，建議對王福軍進行誡勉談話。

　　3.賈炳如，中共黨員，2016年11月任平度市明村鎮(zhèn)黨委委員，2017年2月至今分管明村鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。安監(jiān)辦督導(dǎo)企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查工作不力，對安監(jiān)辦未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的違法違規(guī)問題，疏于管理，負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，責(zé)成賈炳如向明村鎮(zhèn)黨委、政府作出書面檢查。

　　六、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┻M一步增強安全生產(chǎn)意識。連山公司要吸取本次事故教訓(xùn)，進一步建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強隱患排查治理力度，不斷完善安全生產(chǎn)管理制度和崗位操作規(guī)程，并抓好落實。不斷強化員工的安全意識、提高安全防范能力，認真制定《安全技術(shù)操作規(guī)程》及相關(guān)安全制度并組織員工學(xué)習(xí)并抓好落實，切實提高職工自我保護意識，杜絕違章作業(yè)情況發(fā)生。

　?。ǘ┻M一步加快推進安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患雙重預(yù)防體系建設(shè)。連山公司要按照有關(guān)規(guī)定要求，全面排查本單位可能導(dǎo)致事故發(fā)生的風(fēng)險點，逐一明確管控層級（公司、車間、班組、崗位），落實具體的責(zé)任單位、責(zé)任人和管控措施。要針對各個風(fēng)險點制訂隱患排查治理制度、標準和清單，對排查出來的事故隱患要立即整改；不能立即整改的，要采取有效的安全防范措施和監(jiān)控措施，并落實整改措施、責(zé)任、資金、時限和預(yù)案。對于重大事故隱患，要及時將治理方案向有關(guān)部門報告，并在規(guī)定時限內(nèi)完成治理工作，切實防范從業(yè)人員違反操作規(guī)程等不安全行為。

　?。ㄈ┻M一步加強機械鑄造建設(shè)項目安全設(shè)施監(jiān)督管理。平度市政府、各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要督促企業(yè)嚴格落實新建、改建、擴建工程項目安全設(shè)施有關(guān)規(guī)定，做到與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用。要加強對轄區(qū)內(nèi)機械鑄造建設(shè)項目安全設(shè)施的監(jiān)督管理，嚴把源頭準入關(guān)口，及時糾正和查處各類違法違規(guī)建設(shè)行為，對不按規(guī)定履行項目安全審批審查手續(xù)擅自開工建設(shè)的，嚴肅查處并依法追究有關(guān)單位和人員的責(zé)任。

　?。ㄋ模┻M一步加強機械鑄造企業(yè)熔煉、澆鑄等環(huán)節(jié)的安全管理。平度市政府、各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，集中開展以機械鑄造企業(yè)熔煉、澆鑄等環(huán)節(jié)為重點的專項整治活動，督促企業(yè)：圍繞高溫熔融金屬冶煉、保溫、運輸、吊運等作業(yè)，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行防止泄漏、噴濺、爆炸傷人的安全措施；依法依規(guī)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，依法配備安全生產(chǎn)管理人員，保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入，改善安全生產(chǎn)條件；對從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，正確配備和使用勞動防護用品；加快企業(yè)推進安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患雙重預(yù)防體系建設(shè)，建立起全員參與、全崗位覆蓋、全過程銜接的閉環(huán)管理隱患排查治理機制。

　?。ㄎ澹┻M一步加強各級安全生產(chǎn)執(zhí)法隊伍建設(shè)。平度市政府、各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要注重加強安全生產(chǎn)執(zhí)法隊伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)，通過組織各層級業(yè)務(wù)培訓(xùn)，尤其要解決鎮(zhèn)街執(zhí)法能力不足的問題，確實提高執(zhí)法業(yè)務(wù)能力水平，做到依法行政，公正執(zhí)法。