?2019年6月20日,本鋼板材股份有限公司煉鋼廠（以下簡(jiǎn)稱本鋼煉鋼廠）7號(hào)轉(zhuǎn)爐進(jìn)行日常定期檢修作業(yè)。9時(shí)20分左右，本溪鋼鐵（集團(tuán)）修建有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱本鋼修建公司）機(jī)檢一隊(duì)維保工段二鋼作業(yè)區(qū)焊工張新春（男，56歲，合同工，本溪市溪湖區(qū)彩云街2號(hào)2-2-4）、鉗工李敬鋼（男，62歲，勞務(wù)工，本溪市溪湖區(qū)彩北街5號(hào)2-3-9）在對(duì)7號(hào)轉(zhuǎn)爐煙罩防堵裝置更換墊片時(shí)發(fā)生灼燙事故。事故造成張新春當(dāng)日9時(shí)50分死亡；李敬鋼入院救治無效于2019年7月15日17時(shí)死亡。事故直接經(jīng)濟(jì)損失200余萬元。接到事故報(bào)告后，市應(yīng)急管理局及相關(guān)部門立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織救援、協(xié)調(diào)善后處理并開展事故調(diào)查工作。

??? 依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)本溪市人民政府批準(zhǔn)，市應(yīng)急管理局、市紀(jì)委監(jiān)委、市總工會(huì)、市公安局溪鋼分局共同組成事故調(diào)查組，依法對(duì)本鋼修建公司“6·20”灼燙一般死亡事故進(jìn)行調(diào)查處理，市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)高飛任事故調(diào)查組組長(zhǎng)。

??? 事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故責(zé)任和性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

??? 一、事故相關(guān)單位及合同簽訂情況

??? （一）事故相關(guān)單位情況

??? 1.發(fā)包單位。本鋼板材股份有限公司煉鋼廠。隸屬于本鋼板材股份有限公司。類型：股份有限公司；住所：本溪市

平山區(qū)鋼鐵路18號(hào)；法定代表人：汪澍；經(jīng)營(yíng)范圍：廢舊金屬加工、煤炭批發(fā)經(jīng)營(yíng)、煉鐵爐料加工、鋼鐵冶煉壓延加工等。

??? 2.作業(yè)單位。本溪鋼鐵（集團(tuán)）修建有限責(zé)任公司。住所：本溪市平山區(qū)平山路15棟；法定代表人：張弛；經(jīng)營(yíng)范圍：冶煉工程施工、鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)承包、房屋建筑工程施工總承包等。

??? （二）合同簽訂情況

??? 1.2019年1月1日，本鋼煉鋼廠同本鋼修建公司簽訂了《檢修工程承包合同》。承包范圍：⑴.煉鋼車間7臺(tái)轉(zhuǎn)爐及其它附屬設(shè)備維保；⑵.連鑄一車間直弧板坯連鑄機(jī)及矩形坯連鑄機(jī)及附屬設(shè)備維保；⑶.自動(dòng)化車間設(shè)備維保；⑷.連鑄三車間寬板坯連鑄機(jī)及附屬設(shè)備維保；⑸.精整車間火焰清理等設(shè)備維保；⑹.吊車車間起重機(jī)維保。

??? 2.2019年1月1日，本鋼煉鋼廠同本鋼修建公司簽訂了《施工安全協(xié)議》。

??? 3.本鋼煉鋼廠安全科同本鋼修建公司機(jī)械檢修一隊(duì)簽訂了煉鋼廠設(shè)備維保、檢修施工安全協(xié)議。承包范圍：煉鋼作業(yè)區(qū)全年維保。

??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

?? （一）事故發(fā)生經(jīng)過

??? 2019年6月20日，本鋼煉鋼廠7號(hào)轉(zhuǎn)爐進(jìn)行定期檢修作業(yè)。7時(shí)30分，煉鋼作業(yè)區(qū)點(diǎn)檢組檢修負(fù)責(zé)人張海軍主持召開煉鋼作業(yè)區(qū)點(diǎn)檢組例會(huì)，會(huì)上向本鋼修建公司維保工段長(zhǎng)林志國明確了維修項(xiàng)目，下發(fā)了7號(hào)轉(zhuǎn)爐設(shè)備定修計(jì)劃。8時(shí)40分，7號(hào)轉(zhuǎn)爐停爐清空并翻轉(zhuǎn)爐體，本鋼煉鋼廠回收作業(yè)區(qū)調(diào)度王福紅安排余熱工段丙班班長(zhǎng)王磊關(guān)停汽化系統(tǒng)并開始排放煙罩和管道內(nèi)的水和水蒸氣。同時(shí)本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)點(diǎn)檢員門方亮到7號(hào)轉(zhuǎn)爐22.5米平臺(tái)處向本鋼修建公司機(jī)檢一隊(duì)維保工段二鋼作業(yè)區(qū)鉗工李敬鋼和張聚光明確了更換7號(hào)轉(zhuǎn)爐煙罩防堵裝置墊片的具體部位。任務(wù)明確后李敬鋼指派張聚光到備件庫取維修用螺絲。門方亮帶領(lǐng)李敬鋼下到15.6米平臺(tái)處打開排污閥，交待李敬鋼要等回收作業(yè)區(qū)管道排空指令再一起進(jìn)行維修后就去安排其他維修項(xiàng)目，李敬鋼自己返回了22.5米平臺(tái)。9時(shí)20分左右，本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)責(zé)任工程師黃曉東在中控室發(fā)現(xiàn)有大量水從門上流下，打電話給點(diǎn)檢員門方亮詢問原由，門方亮從40米平臺(tái)下來發(fā)現(xiàn)水是從22.5米平臺(tái)處流下來，黃曉東趕到現(xiàn)場(chǎng)看到李敬鋼坐在地上，外表燙傷，煙罩防堵裝置一側(cè)還在大量的向外噴著高溫水汽，經(jīng)詢問得知焊工張新春被高溫水汽隔在煙罩防堵裝置內(nèi)側(cè)。

??? 事故發(fā)生后經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，煙罩防堵裝置頂蓋共有28個(gè)螺絲（切割的方式是間隔1-2個(gè)螺絲切割掉1-3個(gè)），事故現(xiàn)場(chǎng)已拆卸、切割掉11個(gè)螺絲，密封墊噴出水汽一側(cè)切割7個(gè)螺絲。煉鋼作業(yè)區(qū)回收車間中控室汽化系統(tǒng)顯示9時(shí)55分氣包水蒸氣排空。

??? （二）事故救援經(jīng)過

??? 黃曉東同趕來的維保工段工段長(zhǎng)林志國向煙罩防堵裝置內(nèi)側(cè)沖入，由于現(xiàn)場(chǎng)充滿高溫水汽，兩人連續(xù)沖了三次才沖入現(xiàn)場(chǎng)，林志國沖進(jìn)去后發(fā)現(xiàn)張新春側(cè)臥在地面，馬上呼喊黃曉東等立即救人。林志國、黃曉東帶領(lǐng)趕來的4名工人將張新春抬出并乘坐電梯下到地面，這時(shí)李敬鋼已經(jīng)被人攙扶到地面，坐在電梯口處休息，9時(shí)50分左右救護(hù)車趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，張新春經(jīng)搶救無效死亡；李敬鋼被送往武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院進(jìn)行救治，2019年7月15日17時(shí)因傷情惡化救治無效死亡。

??? 三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

??? （一）直接原因

??? 本鋼修建公司機(jī)檢一隊(duì)煉鋼廠維保工段維檢作業(yè)水焊工張新春、鉗工李敬鋼在沒有得到管道水汽排空指令，違規(guī)切割煙罩防堵裝置頂蓋上的螺絲，造成管道內(nèi)高達(dá)148攝氏度的高溫水汽在3.9千帕斯卡壓力作用下沖開密封墊噴出傷人，違規(guī)審批動(dòng)火票擅自動(dòng)火作業(yè)，均是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

??? （二）間接原因

??? 1.本鋼修建公司執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度不嚴(yán)格，對(duì)檢修作業(yè)人員安全教育不到位，對(duì)特種作業(yè)檢查管理存在漏洞。

??? （1）本鋼修建公司現(xiàn)場(chǎng)維修作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全協(xié)議相關(guān)內(nèi)容，檢修人員個(gè)人安全意識(shí)淡薄，對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)環(huán)境防范不足，未得到指令擅自作業(yè)。

??? （2）本鋼修建公司機(jī)檢一隊(duì)對(duì)員工安全教育不到位，特種作業(yè)人員習(xí)慣性違章。三級(jí)動(dòng)火作業(yè)審批不嚴(yán)格，違規(guī)動(dòng)火作業(yè)長(zhǎng)達(dá)一年之久。

??? 2.本鋼煉鋼廠未嚴(yán)格落實(shí)《煉鋼廠檢維修作業(yè)安全指導(dǎo)書》和標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)卡中明確的安全防范措施，對(duì)檢修作業(yè)人員違規(guī)動(dòng)火未及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和有效的制止，對(duì)在本廠區(qū)域內(nèi)進(jìn)行檢維修作業(yè)人員安全檢查、安全監(jiān)護(hù)不嚴(yán)格。未對(duì)危險(xiǎn)的作業(yè)環(huán)境實(shí)施嚴(yán)格的管理均是事故發(fā)生重要管理原因。

??? （1）本鋼煉鋼廠安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位，點(diǎn)檢未嚴(yán)格落實(shí)《煉鋼廠檢維修作業(yè)安全指導(dǎo)書》中的安全防范措施，導(dǎo)致廠內(nèi)各作業(yè)區(qū)、廠內(nèi)作業(yè)人員與在本廠區(qū)作業(yè)的檢維修作業(yè)人員之間監(jiān)督、檢查、聯(lián)系確認(rèn)制度流于形式，安全指導(dǎo)書填寫混亂，為躲避檢查存在代替簽字現(xiàn)象。

??? （2）本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)對(duì)在本區(qū)域內(nèi)進(jìn)行檢維修作業(yè)人員安全檢查不到位、動(dòng)火票審批制度落實(shí)不嚴(yán)格。對(duì)檢維修人員長(zhǎng)期不填寫、違規(guī)填寫三級(jí)動(dòng)火票的違章行為缺乏有效的管理。

??? （三）事故性質(zhì)

??? 經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，本溪鋼鐵（集團(tuán)）修建有限責(zé)任公司“6·20”灼燙一般死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

??? 四、事故防范和整改措施建議

??? 為了認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，避免同類事故發(fā)生，事故相關(guān)責(zé)任單位必須采取以下整改措施：

??? （一）本鋼修建公司要從這起事故中認(rèn)真吸取教訓(xùn)，進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，不斷完善安全管理體系，加強(qiáng)職工安全教育，加大特種作業(yè)人員的教育培訓(xùn)力度，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)施工現(xiàn)場(chǎng)督促檢查，督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，切實(shí)增強(qiáng)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)和自我防護(hù)意識(shí)。

??? （二）本鋼修建公司機(jī)檢一隊(duì)要立即開展一次全隊(duì)范圍內(nèi)安全大排查，要確保特種作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，切實(shí)做好施工作業(yè)人員日常的安全培訓(xùn)和安全教育，全面杜絕習(xí)慣性違章。

??? （三）本鋼煉鋼廠要嚴(yán)格對(duì)進(jìn)入本廠區(qū)進(jìn)行檢維修作業(yè)的外來單位人員做好安全技術(shù)交底。要重新修訂聯(lián)系確認(rèn)制度，完善《檢維修作業(yè)安全指導(dǎo)書》并認(rèn)真執(zhí)行，加強(qiáng)對(duì)檢維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)源辨識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)安全保障措施。嚴(yán)格執(zhí)行動(dòng)火票審批制度。加大對(duì)施工作業(yè)單位的管理力度和對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的檢查頻次，深入查找檢維修單位現(xiàn)場(chǎng)管理上的漏洞，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章行為，及時(shí)消除事故隱患。

??? 五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任者的處理建議

??? （一）對(duì)事故責(zé)任單位的處理意見

??? 1.本鋼修建公司是煉鋼廠7號(hào)轉(zhuǎn)爐定期檢修的作業(yè)單位。未嚴(yán)格履行作業(yè)單位的主體責(zé)任，對(duì)檢修人員檢查管理不嚴(yán)格，施工現(xiàn)場(chǎng)特種作業(yè)人員聯(lián)系確認(rèn)不到位、違章作業(yè)，動(dòng)火審批及管理制度不落實(shí)，對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條（一）之規(guī)定，依法對(duì)本鋼修建公司處25萬元的行政處罰。

??? 2.本鋼煉鋼廠安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位，點(diǎn)檢未嚴(yán)格落實(shí)《煉鋼廠檢維修作業(yè)安全指導(dǎo)書》中的安全防范措施，對(duì)檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)源辨識(shí)不到位，對(duì)檢維修作業(yè)單位監(jiān)督、檢查不嚴(yán)格，對(duì)檢維修作業(yè)單位違章動(dòng)火未及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和有效的制止。對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條（一）之規(guī)定，依法對(duì)本鋼煉鋼廠處20萬元的行政處罰。

??? （二）對(duì)有關(guān)責(zé)任者的處理建議

??? 1.張新春，本鋼修建公司機(jī)檢一隊(duì)合同工；李敬鋼，本鋼修建公司機(jī)檢一隊(duì)勞務(wù)工，個(gè)人安全意識(shí)淡薄，在沒有得到作業(yè)指令，也未經(jīng)審批便進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于張新春、李敬鋼在事故中死亡，免于責(zé)任追究。

??? 2.王勇，本鋼修建公司機(jī)檢一隊(duì)煉鋼廠維保工段鉗工班班長(zhǎng)，對(duì)班內(nèi)人員安全告知和安全交底不嚴(yán)格，未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)人員的違章行為進(jìn)行有效制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由本鋼修建公司依據(jù)本公司管理規(guī)定予以處理并上報(bào)本鋼集團(tuán)公司。

??? 3.趙冬冬，本鋼修建公司機(jī)檢一隊(duì)煉鋼廠維保工段鉚焊班班長(zhǎng)，對(duì)班內(nèi)人員安全告知和安全交底不嚴(yán)格，違規(guī)簽批三級(jí)動(dòng)火票，未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)人員的違章行為進(jìn)行有效制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由本鋼修建公司依據(jù)本公司管理規(guī)定予以嚴(yán)肅處理并上報(bào)本鋼集團(tuán)公司。

??? 4.屈波，本鋼修建公司機(jī)檢一隊(duì)煉鋼維保工段副工段長(zhǎng)、安全員，對(duì)本工段安全管理不到位，對(duì)施工人員長(zhǎng)期違規(guī)進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)未發(fā)現(xiàn)和有效管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由本鋼修建公司依據(jù)本公司安全管理規(guī)定予以處理并上報(bào)本鋼集團(tuán)公司。

??? 5.林志國，本鋼修建公司機(jī)檢一隊(duì)煉鋼維保工段工段長(zhǎng)，未對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效的管理，安排布置維修任務(wù)未明確危險(xiǎn)作業(yè)的防范措施，對(duì)施工人員長(zhǎng)期違規(guī)動(dòng)火作業(yè)未有效制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由本鋼修建公司依據(jù)本公司管理規(guī)定予以處理并上報(bào)本鋼集團(tuán)公司。

??? 6.尹宏剛，本鋼修建公司機(jī)檢一隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，對(duì)本單位安全管理不到位，對(duì)檢維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效的檢查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由本鋼修建公司依據(jù)本公司管理規(guī)定予以處理并上報(bào)本鋼集團(tuán)公司。

??? 7.陳舉，本鋼修建公司機(jī)檢一隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，對(duì)本單位安全管理不到位，對(duì)本單位職工長(zhǎng)期習(xí)慣性違章這一現(xiàn)象不了解，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由本鋼修建公司依據(jù)本公司管理規(guī)定予以處理并上報(bào)本鋼集團(tuán)公司。

??? 8.趙東，本鋼修建公司副經(jīng)理，按照職責(zé)分工分管本鋼修建公司安全生產(chǎn)工作，對(duì)機(jī)檢一隊(duì)安全生產(chǎn)管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為行政處分暫行規(guī)定》十二條（七）之規(guī)定，建議本鋼集團(tuán)公司給予趙東政務(wù)警告處分。

??? 9.王長(zhǎng)華，本鋼修建公司經(jīng)理，本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本單位安全管理不到位，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議給予王長(zhǎng)華2.6萬元的行政處罰。

??? 10.門方亮，本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)點(diǎn)檢員，未嚴(yán)格落實(shí)檢修作業(yè)安全措施，對(duì)檢修作業(yè)中各方聯(lián)系確認(rèn)不到位，對(duì)施工人員長(zhǎng)期未經(jīng)審批進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)不制止，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由本鋼煉鋼廠依據(jù)本廠規(guī)定予以處理并上報(bào)本鋼集團(tuán)公司。

??? 11.姚春宇，本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)點(diǎn)檢組長(zhǎng)，對(duì)檢修作業(yè)中聯(lián)系確認(rèn)不到位，制定煉鋼作業(yè)區(qū)7號(hào)爐設(shè)備定修計(jì)劃不嚴(yán)謹(jǐn)，在檢維修作業(yè)安全指導(dǎo)上代替檢修人員簽字，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由本鋼煉鋼廠依據(jù)本廠規(guī)定予以嚴(yán)肅處理并上報(bào)本鋼集團(tuán)公司。

??? 12.黃曉東，本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)責(zé)任工程師，對(duì)檢修作業(yè)中各方聯(lián)系確認(rèn)不到位，對(duì)動(dòng)火票辦理審批不嚴(yán)格，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由本鋼煉鋼廠依據(jù)本廠管理規(guī)定予以處理并上報(bào)本鋼集團(tuán)公司。

??? 13.張海軍，本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)責(zé)任工程師，對(duì)檢修作業(yè)中各方聯(lián)系確認(rèn)不到位，對(duì)動(dòng)火票辦理審批不嚴(yán)格，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由本鋼煉鋼廠依據(jù)本廠管理規(guī)定予以處理并上報(bào)本鋼集團(tuán)公司。

??? 14.董志鵬，本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng)，是作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本作業(yè)區(qū)人員教育管理不到位，對(duì)檢維修作業(yè)單位現(xiàn)場(chǎng)檢查不嚴(yán)格，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由本鋼煉鋼廠依據(jù)本廠管理規(guī)定予以處理并上報(bào)本鋼集團(tuán)公司。