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寧波市江北區(qū)寶厚機(jī)械加工有限公司“2.11”一般灼燙事故調(diào)查報(bào)告

2019年2月11日6時(shí)31分左右,寧波市江北區(qū)寶厚機(jī)械加工有限公司設(shè)在江北區(qū)金山路588號(hào)的熔煉車間發(fā)生灼燙事故,造成1人死亡、1人受傷。

事故發(fā)生后,公安江北分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)經(jīng)信局、工業(yè)區(qū)管委會(huì)等相關(guān)部門第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置并勘驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,經(jīng)江北區(qū)人民政府授權(quán),2019年2月12日成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,區(qū)監(jiān)察委、公安江北分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)人社局、區(qū)經(jīng)信局、工業(yè)區(qū)管委會(huì)等相關(guān)單位人員組成的事故調(diào)查組,對(duì)該起事故依法開(kāi)展調(diào)查,聘請(qǐng)寧波市國(guó)際招標(biāo)有限公司注冊(cè)安全工程師趙亞瓊作為該起事故調(diào)查技術(shù)專家協(xié)助事故調(diào)查組開(kāi)展事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì),現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、基本情況

(一)事故單位概況

寧波市江北區(qū)寶厚機(jī)械加工有限公司,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司;住所:寧波市江北區(qū)慈城鎮(zhèn)新橫九路2號(hào);法定代表人:包仲苗;成立日期:2016年9月22日;營(yíng)業(yè)期限:2016年9月22日至長(zhǎng)期;經(jīng)營(yíng)范圍:汽車零部件的制造、加工,壓鑄件的鑄造、加工(另設(shè)分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)),壓鑄材料的生產(chǎn)技術(shù)研發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)及技術(shù)成果轉(zhuǎn)讓。(分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所設(shè)在江北區(qū)金山路588號(hào))(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))

寧波市江北區(qū)寶厚機(jī)械加工有限公司設(shè)在江北區(qū)金山路588號(hào)的分支機(jī)構(gòu)為熔煉車間,生產(chǎn)壓鑄用的鋁液。熔煉車間有8臺(tái)反射鋁熔煉爐,車間內(nèi)部編號(hào)為1#-8#,1#-6#熔煉爐為20噸方形反射鋁熔煉爐,7#、8#熔煉爐為35噸圓形反射鋁熔煉爐,實(shí)際使用6臺(tái)熔煉爐,3#、6#熔煉爐未使用。車間呈方形,前、后方為墻體,前方設(shè)有車間大門,車間兩側(cè)無(wú)墻,各安裝有4臺(tái)熔煉爐,右側(cè)從后方墻體到大門方向依次是1#-4#熔煉爐,左側(cè)從大門到后方墻體方向依次是5#-8#熔煉爐,7#和8#熔煉爐之間有一米多寬的通道,可供工人通行,4#熔煉爐和大門旁的墻體之間有通道,也可供工人通行,1#和2#熔煉爐之間以及3#和4#熔煉爐之間有大約0.5米寬的間隙,可勉強(qiáng)通行,2#和3#熔煉爐之間為操作平臺(tái),無(wú)法通行。車間右側(cè)(1#-4#熔煉爐的外側(cè))與回收邊角料的回料區(qū)相鄰。

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(二)事故設(shè)備情況

事故設(shè)備為一臺(tái)35噸圓形反射鋁熔煉爐,生產(chǎn)商為湖南巴陵?duì)t窯節(jié)能股份有限公司,車間內(nèi)部編號(hào)為7#,于2019年1月7日正式投入使用。額定容量為35噸,熔池最大深度0.73米,爐門規(guī)格為2.668米*1.276米電動(dòng)升降門,加料方式為爐門口加料,加熱設(shè)備為400萬(wàn)大卡不成對(duì)蓄熱式燃燒器,燃料為天然氣,溫度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)為MES系統(tǒng)(原材料追溯系統(tǒng)),爐膛內(nèi)壁頂部安裝有用于測(cè)量爐膛溫度的測(cè)溫?zé)犭娕迹瑺t膛內(nèi)壁距底部0.15米左右安裝有用于測(cè)量鋁液溫度的測(cè)溫?zé)犭娕?,溫度均顯示于控制箱上。

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熔煉工藝概述

1、連續(xù)熔煉狀態(tài)

爐內(nèi)留存8-10噸鋁液,每次加料量以不露出液面為準(zhǔn)(叉車攪拌后),待本批次完全熔化、鋁液升溫到740℃左右再加入下批次固體料,使圓形反射鋁熔煉爐實(shí)現(xiàn)浸沒(méi)式低燒損熔化,鋁液溫度達(dá)到720℃-740℃時(shí)開(kāi)始扒渣、精煉,取樣化驗(yàn),符合要求后放鋁液。放鋁液時(shí)鋁液溫度為740℃-790℃。

2、冷爐狀態(tài)

空爐先預(yù)熱升溫8小時(shí)左右,然后投入4-5噸鋁料進(jìn)行熔化,等全部熔化成鋁液,再加料進(jìn)行上述熔煉作業(yè)。

3、新?tīng)t、大修及長(zhǎng)期停用狀態(tài):

使用前先按照說(shuō)明書要求進(jìn)行烘爐,之后再進(jìn)行熔煉作業(yè)。

熔煉過(guò)程中只有進(jìn)行點(diǎn)火、加料以及扒渣、精煉作業(yè)時(shí)才需要打開(kāi)爐門,開(kāi)啟爐門時(shí)必須先關(guān)閉燃燒器。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

2019年2月2日,熔煉車間準(zhǔn)備將7#熔煉爐內(nèi)的鋁水放空,停止熔煉作業(yè),廠長(zhǎng)包仲苗認(rèn)為空爐冷卻的速度快,讓工人將鋁液全部放空,熔煉爐?;?,往空爐內(nèi)投入10余噸的鋁邊角料,利用投入物料吸收熱量,盡量減緩爐內(nèi)溫度冷卻速度。2月3日早上,包仲苗去車間時(shí),發(fā)現(xiàn)7#熔煉爐內(nèi)物料已被爐內(nèi)余熱部分熔化,表面變平,又有投料空間,又讓工人往7#爐里投料,兩次共計(jì)投入鋁邊角料20噸左右。2月3日下午4時(shí)左右,熔煉車間正式停工放假。2月10日23時(shí)左右,熔煉車間準(zhǔn)備復(fù)工,龔天平為當(dāng)班的代理班組長(zhǎng),龔天平、楊支齊、石龍林在車間內(nèi)負(fù)責(zé)熔煉作業(yè),王旭、張宏國(guó)、唐功建、王賢太負(fù)責(zé)在車間外回收鋁邊角料。2月11日00時(shí)左右車間主任符華偉來(lái)到車間,進(jìn)行點(diǎn)火作業(yè),開(kāi)始給7#熔煉爐升溫,設(shè)備運(yùn)行正常后,符華偉于當(dāng)日3時(shí)左右離開(kāi)車間。

(一)事發(fā)前熔煉情況。

復(fù)工時(shí)7#熔煉爐爐內(nèi)有20噸左右固體鋁料,根據(jù)熔煉車間MES系統(tǒng)(原材料追溯系統(tǒng))的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示,2月11日00時(shí)點(diǎn)火時(shí),7#熔煉爐爐內(nèi)鋁液溫度(實(shí)際為固體鋁料溫度)為365℃,爐膛溫度為436℃,點(diǎn)火升溫后,至6時(shí)30分,鋁液溫度(實(shí)際為固體鋁料溫度)逐漸上升至490℃左右,爐膛溫度逐漸上升至733℃左右,固體鋁料上層已經(jīng)熔化,形成鋁水層,逐漸下滲熔化鋁料。

(二)灼燙發(fā)生過(guò)程及應(yīng)急救援情況。

2月11日6時(shí)30分左右,熔煉操作工龔天平通過(guò)控制箱將7#熔煉爐電動(dòng)爐門部分開(kāi)啟,先走到爐門前觀察爐內(nèi)情況,而后從地上拿起一把用于清理爐門外殘留爐渣、爐灰的鐵耙,站在爐門前將鐵耙伸入爐門內(nèi)攪拌,6時(shí)31分左右熱氣浪連帶火焰及部分鋁液從爐門內(nèi)噴出,龔天平受傷倒地,身上著火,車間內(nèi)瞬間灰塵彌漫,能見(jiàn)度極差,王旭此時(shí)剛好走到車間中部,距離7#熔煉爐爐門大約10米左右,也同時(shí)被從爐門內(nèi)噴出熱氣浪及鋁液灼燙,身上著火,王旭驚慌之下跑向車間后方,因車間后方是墻體,沒(méi)有通道,又回身從1#和2#熔煉爐之間的間隙逃到車間外部,倒在與熔煉車間相鄰的回料區(qū)門口,當(dāng)時(shí)楊支齊剛走到4#爐附近,倒料頭的操作工王賢太和張宏國(guó)坐在1#爐和2#爐的爐門附近,楊支齊等人急忙趕往7#爐查看情況,只發(fā)現(xiàn)倒在爐門前的龔天平,拿滅火器將龔天平身上的火撲滅,撥打120急救電話,將龔天平送往寧波市第二醫(yī)院急救。車間主任符華偉也聞?dòng)嵹s到車間,清點(diǎn)人數(shù)后發(fā)現(xiàn)少了一人,于是開(kāi)始搜找,一直未找到,直至8時(shí)左右,王旭才被人發(fā)現(xiàn)倒在回料區(qū)門口,當(dāng)時(shí)尚能應(yīng)答,隨即也被緊急送往寧波市第二醫(yī)院,搶救無(wú)效死亡。

監(jiān)控視頻資料(車間后方墻上和大門附近分別裝有1個(gè)監(jiān)控設(shè)備,大門附近的監(jiān)控設(shè)備顯示時(shí)間與后方墻上的監(jiān)控設(shè)備顯示時(shí)間相差1秒)

車間后方墻上的監(jiān)控視頻顯示:

2月11日6時(shí)31分04秒,熱氣浪連帶鋁渣噴出爐門;

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車間大門附近的監(jiān)控視頻顯示:

2月11日6時(shí)31分04秒,王旭走到車間中部,距7#爐爐門約10米處,楊支齊剛走到4#爐附近,王賢太、張宏國(guó)坐在1#爐和2#爐附近;

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2月11日6時(shí)31分05秒熱氣浪及鋁渣噴出,06秒王旭身上著火;

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王旭驚慌中先逃向車間后方,發(fā)現(xiàn)沒(méi)有通道,又回身從1#爐和2#爐之間的間隙逃向車間外部;

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1#、2#熔煉爐之間間隙及王旭被發(fā)現(xiàn)位置圖:

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事發(fā)時(shí)王旭在熔煉車間內(nèi)行走線路示意圖:

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三、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況:

(一)人員傷亡情況

事故造成1人死亡,1人受傷。死者王旭,男,54歲,漢族,住址:四川省資陽(yáng)市安岳縣天林鎮(zhèn)二郎村10組,公民身份號(hào)碼:511023196502206934。傷者龔天平(男,47歲,漢族,住址:四川省洪雅縣止戈鎮(zhèn)涼亭村8組9號(hào),身份證號(hào)碼:511127197210270956),兩人均為寧波市江北區(qū)寶厚機(jī)械加工有限公司員工。

(二)直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失250萬(wàn)元。

四、專家技術(shù)分析意見(jiàn)

2019年2月13日,專家對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地勘查后,分析認(rèn)為:

(一)7#熔煉爐基本沒(méi)有損壞,燃?xì)庀到y(tǒng)、排風(fēng)系統(tǒng)、進(jìn)風(fēng)系統(tǒng)無(wú)損壞,爐門、爐體無(wú)變形,爐頂部保溫層有局部裂縫,鋁液有少量飛濺到爐口位置,周邊設(shè)備、建構(gòu)筑物無(wú)損壞。

(二)操作工違規(guī)作業(yè),在鋁液溫度未達(dá)到精煉溫度(700度以上)時(shí),未關(guān)閉燃燒器情況下,開(kāi)啟爐門,并使用非專用工具且未穿戴安全防護(hù)用品進(jìn)行扒渣作業(yè),由于熔煉爐內(nèi)物料入量多,渣層過(guò)厚,部分沒(méi)有熔化的鋁料內(nèi)積聚的氣體未能釋放,扒動(dòng)鋁液的過(guò)程中,氣體積聚的壓力釋放,帶著火焰和少量鋁渣從爐門口噴出。

五、事故原因

(一)直接原因

2月2日,7#號(hào)鋁熔煉爐停止工作后,利用爐內(nèi)余熱的兩次投料熔煉產(chǎn)生的鋁水和固體鋁料混雜,上層鋁水覆蓋固體鋁料,底部的固體鋁料浸在鋁水中,中間為未熔化的、不規(guī)則的固體鋁料,爐內(nèi)溫度逐漸降低,鋁水逐漸冷卻凝固,爐內(nèi)鋁料部分形成內(nèi)部含有空腔的鋁塊。2月11日7#號(hào)鋁熔煉點(diǎn)火升溫開(kāi)始工作后,原有爐內(nèi)含有空腔的鋁塊受熱膨脹,壓力增大,龔天平在未達(dá)到精煉溫度,并未關(guān)閉燃燒器的情況下,將鐵耙伸入鋁料中攪拌,捅破空腔,熱氣瞬間釋放,攜帶火焰和少量鋁渣從爐門口噴出,導(dǎo)致事故發(fā)生。

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(二)間接原因

1、現(xiàn)場(chǎng)操作人員違規(guī)作業(yè)。操作工在未按操作規(guī)程要求且未穿戴相應(yīng)防護(hù)用具情況下違規(guī)作業(yè)。

2、管理人員未履行安全管理職責(zé)?,F(xiàn)場(chǎng)安全管理人員對(duì)存在較大風(fēng)險(xiǎn)的操作環(huán)節(jié)未履行現(xiàn)場(chǎng)安全看護(hù)職責(zé),對(duì)存在的違規(guī)操作、未佩戴安全防護(hù)用品的隱患問(wèn)題失察失管,未履行崗前安全教育職責(zé)。企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人未落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任要求,未及時(shí)部署開(kāi)展復(fù)工前隱患排查及專題安全教育培訓(xùn),對(duì)員工違規(guī)操作、安全防護(hù)用品使用等隱患環(huán)節(jié)督促整改不嚴(yán),對(duì)已知的物料投放熔煉工藝風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知淡薄,操作規(guī)程不全,未采取相應(yīng)的安全管理措施,對(duì)員工應(yīng)急措施培訓(xùn)演練不足,導(dǎo)致事故發(fā)生后員工自救能力不足,應(yīng)急處置滯后。

3、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任履行不到位。各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位,安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格,安全教育培訓(xùn)缺乏針對(duì)性,對(duì)較大風(fēng)險(xiǎn)工藝(環(huán)節(jié))認(rèn)知不足,相應(yīng)安全管理制度措施不健全執(zhí)行不嚴(yán)格,應(yīng)急措施制定不完善,演練處置不到位。

六、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析,事故調(diào)查組認(rèn)為這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1、龔天平,熔煉工,未按操作規(guī)程要求且未穿戴相應(yīng)防護(hù)用具情況下違規(guī)作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

2、符華偉,車間主任兼安全員,對(duì)存在較大風(fēng)險(xiǎn)的操作環(huán)節(jié)未履行現(xiàn)場(chǎng)安全看護(hù)職責(zé),對(duì)存在的違規(guī)操作、未佩戴安全防護(hù)用品的隱患問(wèn)題失察失管,未履行崗前安全教育職責(zé),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

責(zé)成寧波市江北區(qū)寶厚機(jī)械加工有限公司對(duì)上述有關(guān)人員按照企業(yè)規(guī)定予以處理,處理結(jié)果報(bào)江北區(qū)應(yīng)急管理局。

3、包仲苗,法定代表人,作為企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人未落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任要求,未及時(shí)部署復(fù)工前隱患排查及專題安全教育培訓(xùn),對(duì)員工違規(guī)操作、安全防護(hù)用品使用等問(wèn)題隱患督促整改不嚴(yán),對(duì)已知的物料投放熔煉工藝風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知淡薄,操作規(guī)程不全,未采取相應(yīng)的安全管理措施,對(duì)員工應(yīng)急措施培訓(xùn)演練不足,導(dǎo)致事故發(fā)生后員工自救能力不足,應(yīng)急處置滯后,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議江北區(qū)應(yīng)急管理局予以行政處罰。

(二)對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

寧波市江北區(qū)寶厚機(jī)械加工有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任履行不到位。各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位,安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格,安全教育培訓(xùn)缺乏針對(duì)性,對(duì)較大風(fēng)險(xiǎn)工藝(環(huán)節(jié))認(rèn)知不足,相應(yīng)安全管理制度措施不健全執(zhí)行不嚴(yán)格,應(yīng)急措施制定不完善應(yīng)急處置不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議江北區(qū)應(yīng)急管理局予以行政處罰。

八、事故防范和整改措施

為了深刻吸取事故教訓(xùn),舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施:

(一)吸取事故教訓(xùn),落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任

寧波市江北區(qū)寶厚機(jī)械加工有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn),牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線意識(shí),切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,認(rèn)真梳理安全風(fēng)險(xiǎn)因素,做好日常隱患排查和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作。

(二)完善規(guī)章制度,提高本質(zhì)安全

寧波市江北區(qū)寶厚機(jī)械加工有限公司要針對(duì)本起事故,完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度,制定有針對(duì)性的安全操作規(guī)程,嚴(yán)格落實(shí)勞保用品穿戴制度,要針對(duì)生產(chǎn)事故易發(fā)環(huán)節(jié),每年至少組織開(kāi)展一次預(yù)案演練,提高企業(yè)本質(zhì)安全。

(三)加強(qiáng)人員培訓(xùn),提高應(yīng)急處置能力

寧波市江北區(qū)寶厚機(jī)械加工有限公司要加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),確保作業(yè)人員不僅要熟練掌握生產(chǎn)操作技術(shù),更要掌握安全操作規(guī)范和安全生產(chǎn)事件的處置方法,增強(qiáng)自救互救和第一時(shí)間處置突發(fā)事件的能力。