2012年4月4日中午12時(shí)35分，蘇州市吳中區(qū)金庭鎮(zhèn)石公山太湖水域一艘水上快艇與兩艘運(yùn)輸貨船之間的拖掛纜繩發(fā)生相撞，共造成4人死亡，4人受傷。

事故發(fā)生后，省委、省政府和蘇州市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告后高度重視，迅速指示當(dāng)?shù)卣坝嘘P(guān)部門(mén)全力搜救遇險(xiǎn)人員，妥善做好事故善后，迅速查明原因，認(rèn)真吸取教訓(xùn)，依法追究責(zé)任。蘇州市有關(guān)方面迅速啟動(dòng)了水上事故應(yīng)急救援程序，把救治人員放在第一位，全力搜救遇險(xiǎn)人員，事故受傷人員及時(shí)得到救治，2名落水失蹤人員遺體在事發(fā)后的24小時(shí)被找到。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《內(nèi)河交通安全管理?xiàng)l例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《蘇州市關(guān)于生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理暫行辦法》等規(guī)定，4月5日，蘇州市人民政府成立了吳中區(qū)太湖水域“4?4”重大水上交通事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組由蘇州市安監(jiān)局局長(zhǎng)華仁杰任組長(zhǎng)，市監(jiān)察局、交運(yùn)局、安監(jiān)局和吳中區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，市檢察院、監(jiān)察、地方海事、旅游、公安、安監(jiān)和吳中區(qū)相關(guān)部門(mén)人員為成員，事故調(diào)查組下設(shè)事故原因調(diào)查組、善后處理組和綜合組，分別由市地方海事局局長(zhǎng)劉社、吳中區(qū)政府副區(qū)長(zhǎng)沈志棟、市安監(jiān)局副局長(zhǎng)王竟擔(dān)任組長(zhǎng)。調(diào)查組具體人員名單見(jiàn)附件一。事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、注重證據(jù)、實(shí)事求是的原則，進(jìn)行了周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡等情況，對(duì)事故性質(zhì)和責(zé)任進(jìn)行了認(rèn)定，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和整改工作建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位、船只和人員概況

1.蘇州太湖旅業(yè)發(fā)展有限公司。該公司注冊(cè)地址在蘇州市吳中區(qū)望湖路2號(hào)，公司成立于2002年11月，經(jīng)濟(jì)類(lèi)型為有限責(zé)任公司，性質(zhì)為國(guó)有企業(yè)，注冊(cè)資本10億元，法定代表人是金佳林。2003年，根據(jù)吳中區(qū)政府吳政辦紀(jì)[2003]84號(hào)《加快解決吳中區(qū)快速船安全隱患會(huì)議紀(jì)要》、吳政發(fā)（2003）127號(hào)《關(guān)于印發(fā)蘇州市吳中區(qū)快速船安全管理暫行規(guī)定的通知》、蘇太管[2003]63號(hào)《印發(fā)關(guān)于辦理經(jīng)營(yíng)性快速船營(yíng)運(yùn)證牌的暫行規(guī)定的通知》等要求，該公司對(duì)當(dāng)?shù)剌爡^(qū)內(nèi)的快速船實(shí)施了公司化集中管理，其中包括鳳克爾所駕駛的“蘇蘇快299” 快艇（快速船的簡(jiǎn)稱(chēng)，下同）。2003年3月11日，該公司獲得了蘇州市交通局核發(fā)的《水路運(yùn)輸許可證》，編號(hào)為蘇SK0509901，主營(yíng)范圍是太湖流域旅游客運(yùn)。該公司對(duì)快艇實(shí)行集中化管理后，快艇的產(chǎn)權(quán)仍屬個(gè)人，經(jīng)營(yíng)收益全部歸船主，船主身份仍為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民。為加強(qiáng)對(duì)這些快艇的管理，保證必要的日常管理費(fèi)用支出，該公司按年度向各船主為有關(guān)部門(mén)代收六筆費(fèi)用。其中2011年，向“蘇蘇快299” 快艇代收各項(xiàng)稅費(fèi)1731元，包括：代海事處收港務(wù)費(fèi)600元、船檢費(fèi)275元，代吳中運(yùn)管處收取運(yùn)營(yíng)證牌標(biāo)貼工本費(fèi)100元，代收旅客意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)180元，代收面額為6000元定額發(fā)票的稅金376元，代收碼頭安全員工資200元；公司還專(zhuān)門(mén)成立了“快艇管理辦公室”，配2名專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)快艇的日常管理工作。

“蘇蘇快299”快艇船籍港為蘇州，船檢登記號(hào)為2010W2102692，經(jīng)江蘇省船舶檢驗(yàn)局蘇州檢驗(yàn)局2011年12月16日檢驗(yàn)“合格”，有效期至2012年12月30日?？焱Ш溯d人員10人，核定救生衣9件、救生圈1個(gè)；經(jīng)蘇州市地方海事局核定航線為“蘇浙皖滬贛魯內(nèi)河；黃浦江”?？焱я{駛員鳳克爾，男，初中文化，身份證號(hào)320524196111228455，住址為吳中區(qū)西山鎮(zhèn)石公村（3）梧巷7號(hào)；1993年7月，經(jīng)蘇州港航監(jiān)督處考試合格取得四等二副執(zhí)照；2000年9月升等換證為四等大副；2009年6月，經(jīng)蘇州地方海事局考試合格，取得三等駕駛員，有效期至2012年6月9日。

2.蘇射陽(yáng)機(jī)03293船情況。船籍港為鹽城，船舶所有人和經(jīng)營(yíng)人都是射陽(yáng)縣興隆航運(yùn)公司，法定代表人是鄧軍，船舶所有人地址在射陽(yáng)縣興橋小街。船體材料：鋼質(zhì)，船總長(zhǎng)30米、寬5.8米、深2.05米；主機(jī)種類(lèi)：柴油機(jī)，主機(jī)功率110.3千瓦，總噸位：99噸，參考載重噸：C級(jí)165噸。事故發(fā)生時(shí)重載干石粉160噸。船舶登記號(hào)：270905002153，適航證書(shū)有效期至2013年3月24日。船舶駕駛員：張興付，三類(lèi)船長(zhǎng)，2009年9月培訓(xùn)合格。

3.蘇鹽貨90385船情況。船籍港為鹽城，船舶所有人是王以貴，船舶所有人地址在江蘇省射陽(yáng)縣千秋鎮(zhèn)鮑墩居委會(huì)8組；船舶經(jīng)營(yíng)人是射陽(yáng)縣第三航運(yùn)公司，法人代表是待廣前，經(jīng)營(yíng)人地址為射陽(yáng)縣余小街東首。船體材料：鋼質(zhì)，總長(zhǎng)29.3米、寬5.2米、深1.8米，主機(jī)種類(lèi)：柴油機(jī)，主機(jī)功率79.4千瓦，總噸位：72噸，參考載重噸：C級(jí)120噸。事故發(fā)生時(shí)重載石料112噸。船舶登記號(hào)：270910001209，適航證書(shū)有效期至2012年4月19日。經(jīng)鹽城市地方海事局核定航線為“南京-上海；蘇浙皖滬贛魯內(nèi)河；黃浦江”。船舶駕駛員王以貴，四等駕駛員，2010年5月培訓(xùn)合格。

4.上海稻草人旅行社有限公司。注冊(cè)地址在上海柳營(yíng)路8號(hào)6號(hào)樓611室，法定代表人和總經(jīng)理都是傅文賢，企業(yè)性質(zhì)為私營(yíng)企業(yè)，旅游許可證編號(hào)為L(zhǎng)-SH-00708。吳佳易為稻草人旅行社兼職工作人員，是此次旅游團(tuán)的領(lǐng)隊(duì)，其實(shí)際身份是上海政法大學(xué)在校研究生。此次旅游行程的紙質(zhì)“行程單”合同編號(hào)為：0112040301，團(tuán)號(hào)為：C120403A。

（二）事故發(fā)生時(shí)間與地點(diǎn)：事故發(fā)生地點(diǎn)在蘇州吳中區(qū)石公山以南約400米太湖水域；事故發(fā)生時(shí)間為2012年4月4日12時(shí)35分。

（三）事故類(lèi)別：碰撞。

（四）事故等級(jí)：重大水上交通事故。

（五）事故人員傷亡情況：本次事故共造成“蘇蘇快299”船上4名乘員死亡，駕駛員及另外3名乘員不同程度受傷。具體名單見(jiàn)附件二。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

上海交通大學(xué)密歇根學(xué)院2011級(jí)103班的22名同學(xué)和1名大二同學(xué)共23人，由班長(zhǎng)葉茹萍等同學(xué)牽頭通過(guò)網(wǎng)上與上海稻草人旅行社聯(lián)系并組團(tuán)到蘇州旅游，隨團(tuán)有旅行社的1名兼職工作人員吳佳易（領(lǐng)隊(duì)）和導(dǎo)游王億麗共25人。4月3日上午8時(shí)30分，團(tuán)隊(duì)從上海交大閔行校區(qū)乘坐大巴出發(fā)到蘇州旅游，先后游覽了蘇州山塘街、穹窿山等景點(diǎn)，于當(dāng)天傍晚6時(shí)左右到達(dá)西山，并乘坐快艇到三山島，晚上入住三山島星華旅社。4月4日上午在三山島游玩，中午12時(shí)15分起，旅游團(tuán)的同學(xué)們集中到碼頭，分三批次先后從三山島乘坐快艇離開(kāi)三山島赴石公山。

4月4日中午12時(shí)25分左右，最后一批7名同學(xué)乘坐遲來(lái)的“蘇蘇快299”快艇，此時(shí)快艇上包括駕駛員共乘有8人，坐在快艇右側(cè)人員依次為該快艇駕駛員鳳克爾、楊慧拯、賴行健、空位、彭梓峰；坐在快艇左側(cè)的人員依次為吳佳易、徐哲星、許昊天、胡啟宇、空位。

12時(shí)35分，當(dāng)“蘇蘇快299”快艇由南向北行駛至離石公山以南約400米水域時(shí)，遇到從浙江方向駛向蘇州的“射陽(yáng)機(jī)03293”重載船和“蘇鹽貨90385”重載船。當(dāng)時(shí)，兩重載船均由西向東行駛，由于“蘇鹽貨90385”船失去動(dòng)力，正由“射陽(yáng)機(jī)03293”用一根纜繩拖帶著“蘇鹽貨90385”行駛?！疤K蘇快299”快艇駕駛員鳳克爾在沒(méi)有仔細(xì)觀察的情況下，駕駛快艇從兩重載船之間（“射陽(yáng)機(jī)03293”船后、“蘇鹽貨90385”船前）水域穿越。穿越時(shí)，快艇的船篷支撐金屬桿撞到了兩貨船之間用于拖帶的纜繩，“蘇蘇快299”快艇上的船篷連同支撐金屬桿被撞入水中，快艇上有2人隨船篷在被撞的瞬間落水并失蹤，其余6人不同程度受到傷害。由于事發(fā)突然，在大家都沒(méi)有及時(shí)反應(yīng)過(guò)來(lái)且沒(méi)有核對(duì)船上剩余人數(shù)的情況下，有一同學(xué)說(shuō)“快往岸邊開(kāi)，導(dǎo)游快死了”。駕駛員鳳克爾繼續(xù)駕駛快艇駛到石公山。

三、事故應(yīng)急處置和善后情況

2012年4月4日中午12時(shí)40分左右，“蘇蘇快299”快艇到達(dá)石公山附近碼頭后，正在石公山停車(chē)場(chǎng)附近執(zhí)勤的金庭交警中隊(duì)民警許國(guó)君、輔警楊福君接到一名男性游客報(bào)稱(chēng)“出事了”，迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)搶救傷員。同時(shí)，通知金庭派出所設(shè)在石公山景點(diǎn)的“警方服務(wù)臺(tái)”的執(zhí)勤民警蕢佳益及輔警曹子良、李錚巍等一起到碼頭進(jìn)行緊急救援。

12時(shí)45分，金庭派出所接到120臺(tái)轉(zhuǎn)來(lái)的電話，稱(chēng)13918771872手機(jī)電話報(bào)告“有人受傷了”，具體原因不明，再打機(jī)主不接電話。此時(shí)，正在碼頭現(xiàn)場(chǎng)的其他快艇司機(jī)朱秋榮、鳳惠延等3人得知情況后，自發(fā)去追趕兩艘拖帶的重載船，該兩艘貨船被追趕到時(shí)，已不再是拖掛狀態(tài)。蘇鹽貨90385船已?？吭阢y湖山莊附近水域，蘇射陽(yáng)機(jī)03293船仍在石公山涵園附近水域繼續(xù)行駛，朱秋榮等3人在貨船上等待海事部門(mén)前來(lái)處理。12時(shí)50分左右，接到報(bào)警的派出所110處警民警王秋陽(yáng)帶領(lǐng)輔警馬國(guó)軍、鳳光立驅(qū)車(chē)趕到碼頭，加入救援隊(duì)伍，并用警車(chē)先后將“蘇蘇快299”快艇受傷人員送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

13時(shí)10分，第一名受傷者楊慧拯由110警車(chē)送至金庭人民醫(yī)院搶救室，入院時(shí)神志不清，處于昏迷狀態(tài)，當(dāng)即進(jìn)入緊急搶救程序，終因傷勢(shì)過(guò)重于1小時(shí)后死亡。正在現(xiàn)場(chǎng)處警的警員蕢佳益、輔警曹子良從一名女學(xué)生口中得知“船上少了2人，可能落水”的情況后，立即與另一快艇駕駛員秦建飛一同駕艇前往出事水面搜尋，未發(fā)現(xiàn)2名落水人員，在附近水面找到了2只背包帶回交給交大學(xué)生確認(rèn)。

13時(shí)25分，胡啟宇、賴行健、彭梓峰3人由110警車(chē)送至金庭人民醫(yī)院搶救室。醫(yī)院對(duì)胡啟宇、賴行健的病情采取了必要救治措施，待病情稍穩(wěn)定后于當(dāng)日14時(shí)56分轉(zhuǎn)送至吳中區(qū)木瀆人民醫(yī)院急診科繼續(xù)治療，后應(yīng)所在學(xué)校及家屬要求，兩名同學(xué)于4月5日9：58被轉(zhuǎn)送達(dá)上海瑞金醫(yī)院繼續(xù)治療。彭梓峰同學(xué)傷勢(shì)較輕，醫(yī)院采取了簡(jiǎn)單清創(chuàng)處理后，于當(dāng)日18時(shí)送達(dá)吳中區(qū)木瀆人民醫(yī)院急診科繼續(xù)治療。

13時(shí)35分，吳佳易、駕駛員鳳克爾被110警車(chē)送至金庭人民醫(yī)院，其中吳佳易被送到搶救室時(shí)，已無(wú)生命跡象；鳳克爾經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單清創(chuàng)處理、配藥后出院。

蘇州市地方海事部門(mén)于當(dāng)日12時(shí)59分接到110臺(tái)轉(zhuǎn)來(lái)的報(bào)警，在核對(duì)詳細(xì)情況后，啟動(dòng)應(yīng)急處置預(yù)案，正在附近水域巡邏的地方海事局城區(qū)海事處太湖海事所E02號(hào)海巡艇接到太湖搜救基地電臺(tái)通知，立即駛往事發(fā)水域，于13時(shí)30分到達(dá)出事水域，并迅速采用望遠(yuǎn)鏡、救生桿水下探測(cè)和目測(cè)等方式觀察事故水域水面等搜尋方式，查看有無(wú)生還者或傷亡者飄浮在水面。另外，正在楊灣養(yǎng)殖區(qū)執(zhí)行其他任務(wù)的城區(qū)海事處副處長(zhǎng)姜林等6人，于13時(shí)12分接到搜救基地險(xiǎn)情報(bào)告后，一面向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，一面同漁政艇和公安水警的一名工作人員一起從楊灣水域趕往石公山碼頭。吳中區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)等接到事故報(bào)告立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，又先后調(diào)動(dòng)海事、漁政和社會(huì)搜救力量參與水上搜尋。當(dāng)日16時(shí)，地方海事部門(mén)實(shí)行水上交通管制；蘇州市安監(jiān)局主要領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告趕到現(xiàn)場(chǎng)后，迅速請(qǐng)求市消防部門(mén)從市區(qū)派出“蛙人”到事發(fā)水域參與失蹤人員搜尋。當(dāng)?shù)卣暗胤胶Ｊ碌炔块T(mén)啟動(dòng)了環(huán)太湖聯(lián)動(dòng)機(jī)制，指令六個(gè)進(jìn)湖口封航并配合搜尋。截止4月4日24時(shí)，地方海事部門(mén)共出動(dòng)海巡艇10艘、海事人員40余人，漁政部門(mén)出動(dòng)3艘漁政船，以及3艘社會(huì)漁船到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搜尋；4月5日0時(shí)30分，地方海事部門(mén)又增派了4艘海巡艇參加搜尋；7時(shí)起又增加了3名社會(huì)搜救人員、調(diào)派5艘漁政艇、5艘漁船投入落水失蹤人員的搜尋工作。經(jīng)全力搜尋，兩名落水失蹤學(xué)生的遺體于4月5日11時(shí)20分和13時(shí)10分先后被打撈出水，至此，事故水域現(xiàn)場(chǎng)搜尋工作基本結(jié)束。

接到事故報(bào)告后，省委常委、蘇州市委書(shū)記蔣宏坤、市政府代市長(zhǎng)周乃翔和市委常委、秘書(shū)長(zhǎng)王少東均迅速指示有關(guān)部門(mén)抓緊搜救落水失蹤人員，全力搶救傷者，認(rèn)真做好家屬安撫和善后工作；蘇州市政府副秘書(shū)長(zhǎng)陸偉躍、朱國(guó)強(qiáng)，以及蘇州市安監(jiān)局和旅游局主要領(lǐng)導(dǎo)、市交運(yùn)局、市公安局、市監(jiān)察局、省地方海事局、太湖漁管辦、蘇州地方海事局、市消防支隊(duì)等部門(mén)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在事發(fā)當(dāng)天下午先后趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，指揮和協(xié)調(diào)救援工作。吳中區(qū)政府區(qū)長(zhǎng)金潔，以及區(qū)委、區(qū)政府其他在家領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告后，都迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)組織指揮事故救援和善后處理等工作。正在國(guó)外招商的吳中區(qū)委書(shū)記俞杏楠接到報(bào)告后，對(duì)事故傷員救治等提出了具體要求，并提前回國(guó)處理事故善后等工作。到4月4日18時(shí)，在開(kāi)展湖面現(xiàn)場(chǎng)搜尋的同時(shí)，蘇州市和吳中區(qū)已經(jīng)組成了一支有120余人的事故調(diào)查與善后處理工作力量。

4月5日晚，金潔區(qū)長(zhǎng)等吳中區(qū)領(lǐng)導(dǎo)專(zhuān)程看望并慰問(wèn)部分遇難者家屬。4月6日上午，吳中區(qū)政府又派專(zhuān)人赴上海瑞金醫(yī)院看望兩名受傷同學(xué)；下午，蘇州市政府浦榮皋副市長(zhǎng)專(zhuān)門(mén)到事故調(diào)查組駐地金庭鎮(zhèn)，具體指導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理工作，并與上海交通大學(xué)領(lǐng)導(dǎo)溝通有關(guān)情況；18—21時(shí)，浦榮皋副市長(zhǎng)參加了與遇難者家屬見(jiàn)面會(huì)，向家屬介紹事故調(diào)查初步進(jìn)展情況，答復(fù)家屬有關(guān)問(wèn)題；22—24時(shí)，蘇州市政府代市長(zhǎng)周乃翔、副市長(zhǎng)黃欽、浦榮皋和吳中區(qū)區(qū)長(zhǎng)金潔等領(lǐng)導(dǎo)在調(diào)查組駐地與市、區(qū)各相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步研究事故調(diào)查處理和善后等具體工作。4月7日晚，浦榮皋副市長(zhǎng)再次與家屬見(jiàn)面交流，并就事故善后賠償?shù)燃覍訇P(guān)心的問(wèn)題進(jìn)行溝通。吳中區(qū)宣傳部門(mén)于事故發(fā)生當(dāng)日的18時(shí)發(fā)出第一個(gè)新聞通稿，24時(shí)召開(kāi)了有16家媒體參加的信息發(fā)布會(huì)；4月5日再次召開(kāi)了有23家媒體參加的信息發(fā)布會(huì)，向媒體及公眾介紹事故調(diào)查進(jìn)展等相關(guān)情況。與此同時(shí)，由當(dāng)?shù)卣M成的五個(gè)善后工作小組全面開(kāi)展遇難者家屬接待、心理疏導(dǎo)、賠付協(xié)商等善后工作，4月10日上午，4名遇難者遺體火化。隨后不久，3名受傷學(xué)生也先后治愈出院。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）調(diào)查取證和現(xiàn)場(chǎng)勘察基本情況

事故發(fā)生后，蘇州市地方海事局當(dāng)場(chǎng)扣留了肇事船只。海事和公安部門(mén)先后對(duì)“4?4”水上交通事故予以立案?jìng)刹?，分別對(duì)3名肇事船駕駛員和其他相關(guān)人員進(jìn)行了筆錄取證。4月5日，當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)對(duì)3名肇事船駕駛?cè)藛T進(jìn)行控制；4月6日上午，向3名肇事船駕駛?cè)藛T發(fā)出刑事傳喚書(shū)；6日下午，對(duì)3名肇事船駕駛?cè)藛T實(shí)施刑事拘留。4月7日，蘇州地方海事部門(mén)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)對(duì)事故作出《內(nèi)河交通事故調(diào)查結(jié)論書(shū)》。蘇州市和吳中區(qū)其他有關(guān)職能部門(mén)根據(jù)工作職能分別對(duì)事故相關(guān)情況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果如下：

1.根據(jù)氣象部門(mén)提供資料，事故發(fā)生時(shí)的石公山太湖水域風(fēng)向西南，等級(jí)4-5級(jí)，天氣晴朗，能見(jiàn)度良好。

2.海事部門(mén)對(duì)“蘇射陽(yáng)機(jī)03293”與“蘇鹽貨90385”兩船拖帶用的纜繩進(jìn)行了勘察和實(shí)載試驗(yàn)，并經(jīng)相關(guān)當(dāng)事人指認(rèn)，“蘇射陽(yáng)機(jī)03293”與“蘇鹽貨90385”的拖纜長(zhǎng)度為16.8米。據(jù)此推斷：這兩貨船當(dāng)時(shí)實(shí)際拖掛距離應(yīng)為14.8米左右。

3. 事故發(fā)生后，海事部門(mén)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察，“蘇蘇快299”快艇上有救生衣9件，無(wú)救生圈。另經(jīng)調(diào)查取證，事故發(fā)生時(shí)，“蘇蘇快299”上的所有人員均未穿戴救生衣；事故發(fā)生后，也未使用救生衣等施救。該快艇核定載人10人，實(shí)載客8人。

4.經(jīng)公安部門(mén)委托，4月5日司法鑒定所作出司法鑒定檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)：經(jīng)對(duì)鳳克爾血液乙醇含量鑒定，鳳克爾的血液乙醇濃度為54mg/100ml，屬于酒后駕駛。

（二）直接原因

根據(jù)調(diào)查組的調(diào)查與分析，事故發(fā)生的直接原因是：“蘇蘇快299”快艇駕駛員酒后駕駛，對(duì)“蘇射陽(yáng)機(jī)03293”與“蘇鹽貨90385”兩船之間是否存在拖帶纜繩情況判斷錯(cuò)誤，冒險(xiǎn)從兩船之間快速穿越，導(dǎo)致快艇與拖帶纜繩發(fā)生碰撞，造成快艇上的人員傷亡和落水；發(fā)生碰撞后，快艇及兩拖船駕駛員均未立即停船觀察碰撞后果及人員情況，落水人員未得到施救，致使事故后果擴(kuò)大。

（三）間接原因

1.蘇州太湖旅業(yè)發(fā)展有限公司安全管理主體責(zé)任落實(shí)不到位。蘇州太湖旅業(yè)發(fā)展有限公司在對(duì)快艇實(shí)行公司化集中管理中，雖然制定了《旅業(yè)公司船舶安全管理》等一系列相關(guān)制度，并與船主簽訂了安全責(zé)任書(shū)等，但在日常執(zhí)行過(guò)程中，特別是在禁止酒后駕駛、有效穿戴救生衣、督促駕駛?cè)藛T安全駕駛等制度方面管理不到位，對(duì)快艇經(jīng)營(yíng)人員的安全教育與現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。

2.三山島碼頭和水上安全監(jiān)管存在一定缺失。根據(jù)調(diào)查，本批旅游團(tuán)25人分乘三艘快艇先后從三山島秦家浜碼頭到石公山碼頭，其中有兩艘快艇上的乘坐人員在船舶行駛過(guò)程中沒(méi)有穿戴救生衣，包括發(fā)生事故的“蘇蘇快299”快艇。清明節(jié)日期間，當(dāng)?shù)卣昂Ｊ?、安監(jiān)、旅游部門(mén)對(duì)從事太湖游客服務(wù)的快艇碼頭及相關(guān)水域的現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管重視不夠，缺乏碼頭安全管理力量，現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任不夠落實(shí)，缺乏對(duì)快艇駕駛員和旅客穿戴救生衣、快艇駕駛員酒后駕駛、航道內(nèi)運(yùn)輸船舶拖掛等違法違規(guī)行為的現(xiàn)場(chǎng)有效監(jiān)管措施。

3.上海稻草人旅行社有限公司未采取防止危害發(fā)生的相關(guān)預(yù)防措施。作為這次學(xué)生旅游活動(dòng)的組團(tuán)旅行社，在組織旅游團(tuán)隊(duì)改變行程后，旅行社對(duì)乘坐太湖快艇的安全風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，未嚴(yán)格執(zhí)行《旅行社條例》第39條的規(guī)定，未督促快艇駕駛員提醒、或直接督促旅游團(tuán)成員上船后應(yīng)當(dāng)穿戴好救生衣、或采取其他防止危害發(fā)生的措施。

（四）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)為：吳中區(qū)太湖水域“4?4”事故是一起船舶駕駛?cè)藛T嚴(yán)重違規(guī)駕駛造成的重大水上交通責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議

（一）鳳克爾，“蘇蘇快299”快艇駕駛員，違反規(guī)定酒后駕駛；航行在能見(jiàn)度良好的開(kāi)闊水面上，未采取正規(guī)了望，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)“蘇射陽(yáng)機(jī)03293”與“蘇鹽貨90385”兩船之間的拖帶纜繩，造成“蘇蘇快299”快艇與拖帶纜繩發(fā)生碰撞；航行中，沒(méi)有寬裕地讓出與拖帶中兩艘貨船的安全距離，選擇了從兩船之間穿越的航行路線；未采用安全航速行駛，以致發(fā)生緊迫局面和碰撞危險(xiǎn)時(shí)難以采取有效避讓措施；未履行督促乘客穿著救生衣責(zé)任；碰撞發(fā)生后，對(duì)有無(wú)人員落水未能及時(shí)準(zhǔn)確判斷，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接主要責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)對(duì)其依法逮捕，追究刑事責(zé)任和民事責(zé)任。

（二）張興付、王以貴，分別為“蘇射陽(yáng)機(jī)03293”和蘇鹽貨90385”駕駛員。這兩人在貨船拖帶駕駛過(guò)程中，采用了獨(dú)纜拖帶的不正確拖帶方式，未采取必要的安全措施；航行中，未保持正規(guī)了望，未隨時(shí)注意周?chē)h(huán)境，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)“蘇蘇快299”快艇；兩船未按規(guī)定配備船員；碰撞事故發(fā)生后，兩船未立即停止航行觀察碰撞后果，擅自駛離事故現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)次要責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)依法追究張興付和王以貴的刑事責(zé)任和民事責(zé)任。

（三）蘇州太湖旅業(yè)發(fā)展有限公司，對(duì)集中管理的快艇的日常安全管理主體責(zé)任落實(shí)不到位，在執(zhí)行禁止酒后駕駛、有效穿戴救生衣等日常管理、碼頭管理等制度方面存在缺失，對(duì)快艇經(jīng)營(yíng)人員的安全教育不到位，特別是在當(dāng)?shù)睾Ｊ虏块T(mén)發(fā)出整改通知后，仍未切實(shí)有效整改安全隱患，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任。建議按照人事管理權(quán)限對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理：

1.方光明，蘇州太湖旅業(yè)發(fā)展有限公司快艇管理辦公室主任，作為具體負(fù)責(zé)快艇日常安全管理的部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，履行快艇日常安全工作職責(zé)不到位，放松對(duì)快艇及其駕駛?cè)藛T的日常安全教育和安全監(jiān)督檢查，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要管理責(zé)任。建議給予其撤銷(xiāo)行政職務(wù)處分。

2.繆金龍，蘇州太湖旅業(yè)發(fā)展有限公司分管副經(jīng)理，作為公司分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不力，對(duì)快艇管理辦公室日常管理職責(zé)和安全管理規(guī)章制度執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政記過(guò)處分。

3.金佳林，蘇州太湖旅業(yè)發(fā)展有限公司法定代表人、總經(jīng)理，作為企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，在落實(shí)公司日常安全管理主體責(zé)任方面存在缺陷，對(duì)公司快艇管理辦公室日常職責(zé)行使情況以及安全管理規(guī)章制度執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不力，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。

（四）吳中區(qū)東山鎮(zhèn)政府，作為三山島交通、旅游和碼頭安全管理的屬地政府，雖然建立了政府各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的安全管理責(zé)任制，落實(shí)了節(jié)日期間的安全值班制度，但對(duì)清明節(jié)日期間快艇旅客碼頭現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度不夠健全和相關(guān)制度執(zhí)行不力的情況缺乏有效監(jiān)管，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和安全監(jiān)管責(zé)任。建議對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處分：

肖衛(wèi)源，吳中區(qū)東山鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)，作為分管當(dāng)?shù)亟煌ú块T(mén)的領(lǐng)導(dǎo)，履行安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”職責(zé)不夠到位，對(duì)交通運(yùn)輸企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度不夠健全和執(zhí)行不力的情況缺乏有效監(jiān)督，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政警告處分。

（五）萬(wàn)挺，蘇州地方海事局城區(qū)海事處太湖海事所副所長(zhǎng)，作為海事部門(mén)具體負(fù)責(zé)事故水域安全監(jiān)管的負(fù)責(zé)人，在貫徹落實(shí)上級(jí)部門(mén)關(guān)于清明節(jié)日期間太湖通航水域安全監(jiān)督的工作要求不夠有力，對(duì)太湖內(nèi)河航道運(yùn)輸船舶現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不夠有力，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)監(jiān)管責(zé)任。建議給予其行政警告處分。

（六）宋曉華，吳中區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)，在督促有關(guān)部門(mén)貫徹落實(shí)上級(jí)政府關(guān)于做好清明節(jié)日期間交通和旅游綜合安全監(jiān)管的工作要求不夠有力，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定綜合監(jiān)管責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。

（七）上海稻草人旅行社有限公司，未認(rèn)真執(zhí)行《旅行社條例》第39條的規(guī)定，未認(rèn)真履行協(xié)助快艇駕駛員督促團(tuán)隊(duì)游客穿戴救生衣的義務(wù)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議該旅行社屬地旅游行政管理部門(mén)依據(jù)相關(guān)法規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理。

六、整改工作建議

（一）開(kāi)展太湖快艇和碼頭安全管理整治。建議當(dāng)?shù)卣捌浜Ｊ?、旅游等行業(yè)行政管理部門(mén)、水上安全監(jiān)管等職能部門(mén)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，針對(duì)太湖水域用于載客運(yùn)輸?shù)母黝?lèi)快艇等船只進(jìn)行安全整治，成立專(zhuān)業(yè)公司落實(shí)各類(lèi)船只的安全生產(chǎn)管理主體責(zé)任，建立健全快艇船只駕駛?cè)藛T的安全作業(yè)規(guī)程和安全培訓(xùn)教育等制度；進(jìn)一步規(guī)范快艇航線和旅游碼頭?？糠秶?，優(yōu)化碼頭與航線設(shè)置，加強(qiáng)在碼頭岸邊督促快艇駕駛?cè)藛T乘船旅客的安全檢查和防范措施責(zé)任的落實(shí)。

（二）太湖旅業(yè)公司應(yīng)加強(qiáng)主體責(zé)任落實(shí)。企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)要高度重視水上交通運(yùn)輸安全管理，加強(qiáng)和完善各類(lèi)載客旅游船只的安全管理制度，經(jīng)常檢查各項(xiàng)安全管理制度落實(shí)情況；進(jìn)一步完善水上應(yīng)急處置預(yù)案并開(kāi)展定期演練，提高船員應(yīng)急處置和搜救能力；加強(qiáng)船艇碼頭的日常檢查和管理，采取切實(shí)有效措施，確?！俺藛T不穿戴救生衣不開(kāi)船、船員酒后不駕駛和安全注意事項(xiàng)告知”等相關(guān)制度的嚴(yán)格執(zhí)行；進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)船員的安全駕駛技能、水上交通安全法規(guī)和船舶安全航行專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)與教育，杜絕發(fā)生安全事故。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)水上交通安全監(jiān)管。建議太湖旅游度假區(qū)管委會(huì)和相關(guān)地方政府、地方海事部門(mén)認(rèn)真吸取“4?4”事故教訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)太湖景區(qū)、旅游快艇航行運(yùn)輸水域的日常安全監(jiān)管，尤其要加強(qiáng)節(jié)假日和旅游旺季等時(shí)期的水面安全監(jiān)管與執(zhí)法力度，強(qiáng)化對(duì)快艇和其他旅游船只的日常安全檢查，加強(qiáng)對(duì)太湖水域各類(lèi)貨運(yùn)船只規(guī)范航行的安全監(jiān)督，確保太湖風(fēng)景區(qū)水上交通安全。

（四）完善太湖水域應(yīng)急能力建設(shè)。建議地方政府和有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)太湖水域應(yīng)急救援力量建設(shè)，增加太湖搜救中心的應(yīng)急快艇配備，增加應(yīng)急隊(duì)伍人員；對(duì)于旅游車(chē)船管理公司的所有營(yíng)運(yùn)船只，除了配備救生圈、救生衣、滅火器等必要的救生設(shè)施外，增配救生桿、救生包、對(duì)講機(jī)、GPS定位儀等應(yīng)急處置設(shè)備；加強(qiáng)社會(huì)化應(yīng)急隊(duì)伍和專(zhuān)業(yè)化水上救援隊(duì)伍建設(shè)，完善全社會(huì)應(yīng)急管理機(jī)制。

（五）開(kāi)展旅游安全領(lǐng)域大檢查。建議各級(jí)政府及旅游、交通、公安、園林、安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)等各相關(guān)職能部門(mén)和相關(guān)景點(diǎn)、景區(qū)單位迅速組織開(kāi)展旅游景區(qū)、景點(diǎn)的安全設(shè)施、安全秩序、安全管理大檢查，突出檢查涉水旅游項(xiàng)目、景區(qū)水面的安全狀況，健全和落實(shí)涉水旅游項(xiàng)目的岸邊安全把關(guān)制度，全面告知和督促游客在涉水旅游項(xiàng)目中穿戴救生衣；加強(qiáng)旅游旺季重點(diǎn)景區(qū)的安全監(jiān)管，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范，加大監(jiān)督檢查頻次，確保不發(fā)生安全事故。

附件：1.蘇州市吳中區(qū)太湖水域“4?4”水上交通事故調(diào)查組人員

2.事故傷亡人員基本情況