一、事故經(jīng)過(guò)

2013年5月26日下午2：00左右，維修煉鐵一車(chē)間機(jī)燒鉗工班員工曾冬明在老區(qū)加熱爐預(yù)進(jìn)行割炬切割作業(yè)的時(shí)候，割炬點(diǎn)燃火后發(fā)現(xiàn)割炬未連通氧氣，于是叫正在現(xiàn)場(chǎng)的機(jī)燒電工班員工周青幫忙去開(kāi)啟氣瓶氧氣。周青在開(kāi)啟氧氣壓力表頂針后，見(jiàn)曾冬明示意氧氣仍未連通，便直接用扳手去開(kāi)啟氧氣瓶開(kāi)關(guān)閥柄，隨即發(fā)生曾東明被手持割炬皮管連接處皮管爆裂、回火灼傷到左手及肚皮部位的微傷事故。

二、原因分析

1、曾冬明未在提前確認(rèn)氧氣是否通氣并未在割炬熄火狀態(tài)下就進(jìn)行氧氣通氣操作，燃燒狀態(tài)乙炔氣體在皮管內(nèi)氧氣突然直通的情況下，由于吸附作用反串回割炬在管道內(nèi)暗燃，遇混合氣體（氧氣及氧氣皮管內(nèi)殘余空氣）瞬間便產(chǎn)生燃、爆，直接在割炬與氧氣皮管連接部位處（鐵絲捆扎部位，管壁已較單?。┍褯_出燒傷到人，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

2、曾冬明現(xiàn)場(chǎng)使喚電工幫助進(jìn)行割炬通氣操作，且由于自己對(duì)氣割作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到及他人操作不當(dāng)原因造成自身被燒傷，是事故發(fā)生的次要原因。

3、電工班員工周青在未先關(guān)閉氧氣壓力表頂針狀態(tài)下，直接用扳手開(kāi)啟氧氣瓶開(kāi)關(guān)閥柄，導(dǎo)致氧氣在無(wú)調(diào)壓狀態(tài)下直通進(jìn)入割炬，是形成混合氣遇火燃爆并沖裂皮管、銅接頭、導(dǎo)致皮管燃燒并甩尾燒傷到人的直接原因。

4、車(chē)間、班組對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全操作規(guī)范流程的執(zhí)行缺乏有效檢查、互保、監(jiān)管，對(duì)員工作業(yè)指導(dǎo)書(shū)知識(shí)的有效普及率缺少應(yīng)有的程度掌控，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的管理原因。

5、廠部安環(huán)生產(chǎn)技術(shù)科對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)違章、執(zhí)行規(guī)范及事故舉一反三的重視、檢查、落實(shí)程度不高，在5月25日同區(qū)域地點(diǎn)發(fā)生類似事件的同時(shí)，未能就事造勢(shì)，加大教育及檢查力度，去有效的督促、落實(shí)執(zhí)行防范措施，是本次事故發(fā)生的次要管理原因。