一、事情經(jīng)過(guò)

2010年1月20日下午1：00左右,高爐鉗工班員工周鳳華與姚鑫兩人在煉鐵新區(qū)維修一車(chē)間廠(chǎng)房?jī)?nèi)試壓試驗(yàn)平臺(tái)上對(duì)高爐泥炮進(jìn)行最后的組裝。下午1：20分左右周鳳華在未對(duì)需拆部位油路進(jìn)行有效泄壓（未打開(kāi)油路截止閥）便對(duì)油管接頭進(jìn)行拆卸時(shí)，發(fā)生眼睛被噴射的液壓油射傷事故。

二、原因分析

次日上午即由廠(chǎng)部組織，公司安環(huán)辦、廠(chǎng)長(zhǎng)、安全員、流體技術(shù)、一車(chē)間正、

副主任、安全員、全體班組長(zhǎng)及當(dāng)班人員參加，在一車(chē)間高爐鉗工班召開(kāi)了事故分析會(huì)。事故發(fā)生原因分析如下：

1、周鳳華在拆卸油管接頭前未對(duì)保壓狀態(tài)下油路進(jìn)行有效泄壓亦缺乏對(duì)油

路噴射風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)及站位預(yù)防，是導(dǎo)致此次傷害事故發(fā)生的主要原因。

2、周鳳華與姚鑫作為作業(yè)互保人，未在作業(yè)前進(jìn)行有效的安全（共同）確認(rèn)

及作業(yè)信息溝通導(dǎo)致互保失效，是導(dǎo)致此次傷害事故發(fā)生的次要原因。

3、車(chē)間、班組在對(duì)員工的專(zhuān)業(yè)、安全技能培訓(xùn)教育及監(jiān)督管理不到位，且未

安排車(chē)間及班組安全員進(jìn)行必要的現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，是導(dǎo)致事故發(fā)生的另一次要原因。

三、整改措施

1、廠(chǎng)部重新組織和制定液壓設(shè)備檢修安全規(guī)程、資料，組織所有車(chē)間班組進(jìn)行學(xué)習(xí)并執(zhí)行。

2、要求維修廠(chǎng)內(nèi)所有試壓固定平臺(tái)要加裝防護(hù)圍欄并設(shè)置安全告知事項(xiàng)警示牌；臨時(shí)性設(shè)備試壓必須設(shè)置安全警戒線(xiàn)。

3、通過(guò)此次事故并列近期一些事故進(jìn)行全廠(chǎng)通報(bào)，舉一反三地展開(kāi)員工思想意識(shí)和檢修行為規(guī)范教育。

4、廠(chǎng)部針對(duì)各級(jí)安全員隊(duì)伍的個(gè)人技能、素質(zhì)、執(zhí)行力等方面組織教育和培訓(xùn)工作，建立健全嚴(yán)格的工作安排和檢查制度并馬上實(shí)施。