2016年4月1日下午15時(shí)40分，中鋁青島輕金屬有限公司16t回轉(zhuǎn)爐發(fā)生一起鋁灰渣噴濺事故。事故發(fā)生后，地方安監(jiān)、公安、醫(yī)療等政府相關(guān)部門(mén)單位立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助企業(yè)開(kāi)展救援處置工作。中鋁公司安全環(huán)保健康部及中鋁資產(chǎn)公司組織由山東鋁業(yè)公司、中鋁河南鋁業(yè)有限公司四名安全、設(shè)備專(zhuān)家組成事故調(diào)查組，連夜趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展事故調(diào)查。

按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依據(jù)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、到同類(lèi)企業(yè)觀摩，調(diào)查了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失等情況。根據(jù)綜合調(diào)查結(jié)果，分析了導(dǎo)致事故的原因，提出了防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

2016年4月1日上午8時(shí)，中鋁青島輕金屬有限公司合金廠召開(kāi)生產(chǎn)晨會(huì)，布置安排回轉(zhuǎn)爐炒灰工作，由5#線工序負(fù)責(zé)人劉玉興和二班班長(zhǎng)呂超共同組織作業(yè)。上午11時(shí)，合金廠廠長(zhǎng)殷培育在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，開(kāi)始利用回轉(zhuǎn)爐對(duì)5#線的熱鋁灰渣進(jìn)行炒灰作業(yè)。11時(shí)20分，合金廠書(shū)記于泳聯(lián)系臨沂利信鋁業(yè)在1#線2名炒灰經(jīng)驗(yàn)豐富的工人到回轉(zhuǎn)爐現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，職工劉玉興、呂超、董強(qiáng)開(kāi)始利用旋轉(zhuǎn)叉車(chē)和三格料斗，分別向回轉(zhuǎn)爐中加入5#線的熱鋁灰渣和冷鋁灰渣（熱鋁灰渣自然冷卻后鋁灰渣），進(jìn)行炒灰作業(yè)。14時(shí)左右，臨沂利信鋁業(yè)2名技術(shù)工人指導(dǎo)完離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。

15時(shí)20分，回轉(zhuǎn)爐最后一次倒出鋁水后（當(dāng)天共炒出鋁水約5噸），合金廠廠長(zhǎng)殷培育離開(kāi)回轉(zhuǎn)爐現(xiàn)場(chǎng)到5#線破碎機(jī)處查看運(yùn)行異常情況。肖輝緒駕駛叉車(chē)將3袋噸包袋包裝的涼鋁灰放入裝載機(jī)，駕駛裝載機(jī)將其中2袋噸包袋分次投入到回轉(zhuǎn)爐中后，將裝載機(jī)退至回轉(zhuǎn)爐爐口前方12.2米處，站在駕駛室門(mén)口與前來(lái)聯(lián)系用裝載機(jī)向雙室爐加料的王天驕交談。15時(shí)40分，運(yùn)轉(zhuǎn)中的回轉(zhuǎn)爐突然噴濺出高溫?zé)峄以s700℃），造成肖輝緒被大量熱灰渣灼燙，墜落在裝載機(jī)西側(cè)6米處。王天驕?zhǔn)艿阶茽C工作服著火，自行跑出事故現(xiàn)場(chǎng)后，廠長(zhǎng)殷培育及時(shí)幫助撲滅其身上明火，被迅速送往青島市立醫(yī)院救治。事故發(fā)生后，青島輕金屬公司立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案、撥打119和120請(qǐng)求外部救援。120到現(xiàn)場(chǎng)后判定肖輝緒死亡。

根據(jù)總部指示，中鋁資產(chǎn)公司組織的事故調(diào)查組于2016年4月2日凌晨趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，立即開(kāi)展事故調(diào)查，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、到同類(lèi)企業(yè)觀摩，初步認(rèn)為此次事故是回轉(zhuǎn)爐加料過(guò)程中爐內(nèi)的熱灰渣噴濺事故。

（一）事故基本情況

??? （1）事故發(fā)生時(shí)間：2016年4月1日15時(shí)40分

??? ?（2）事故地點(diǎn)：中鋁青島輕金屬有限公司鋁合金廠16t回轉(zhuǎn)爐

（3）事故等級(jí)：一般事故

（4）傷亡人員情況：

姓名	性別	年齡	文化程度	用工形式		工種
肖輝緒	男	34	高中	勞動(dòng)合同		熔鑄工
本工種工齡	安全教育	傷害部位	傷害程度	事故類(lèi)別
7年	日常安全教育	全身燙傷	死亡	灼燙
姓名	性別	年齡	文化程度	用工形式	工種
王天驕	男	27	中專(zhuān)	勞動(dòng)合同	熔鑄工
本工種工齡	安全教育	傷害部位	傷害程度	事故類(lèi)別
9年	日常安全教育	背部、臀部、腿部	重傷	灼燙
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肖輝緒身份證號(hào)：370284198211130058

王天驕身份證號(hào)：370284198909214333

（5）本次事故損失工作日總數(shù)：6000日

（6）事故直接經(jīng)濟(jì)損失：約177萬(wàn)元。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)取證

（1）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)繪制的事故現(xiàn)場(chǎng)平面示意圖：

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（2）發(fā)生事故的回轉(zhuǎn)爐

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（3）事故中死者駕駛的裝載機(jī)（距離回轉(zhuǎn)爐12.2米）

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（4）鋁灰噸包料（庫(kù)房?jī)?nèi)鋁灰噸包料有受潮結(jié)塊現(xiàn)象）

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（三）同類(lèi)設(shè)備企業(yè)使用比對(duì)情況

2016年4月4日，事故調(diào)查組遠(yuǎn)赴臨沂利信鋁業(yè)有限公司，對(duì)回轉(zhuǎn)爐炒灰作業(yè)進(jìn)行了實(shí)地學(xué)習(xí)觀摩，通過(guò)與該公司相關(guān)技術(shù)及管理人員進(jìn)行了交流，現(xiàn)場(chǎng)觀摩對(duì)方實(shí)際操作過(guò)程，總結(jié)青島輕金屬有限公司在炒灰作業(yè)環(huán)節(jié)存在以下不足：

（1）臨沂利信鋁業(yè)炒灰添加的涼鋁灰，系前幾輪炒灰后剛分離的鋁灰，就近存放在回轉(zhuǎn)爐附近，可以確保物料的干燥。青島輕金屬有限公司使用的涼鋁灰料是存放多日的料，不能保證物料的干燥度。

（2）炒灰作業(yè)需要根據(jù)熱灰的溫度，確定加入涼鋁灰量，需要一定的操作經(jīng)驗(yàn)，青島輕金屬有限公司職工相對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足，受潮涼鋁灰辨別方法和使用不規(guī)范等。

（一）直接原因

（1）操作工肖輝緒違反16t回轉(zhuǎn)爐炒灰操作規(guī)程中第六條“回轉(zhuǎn)爐必須使用三格料斗用旋轉(zhuǎn)叉車(chē)添加鋁渣及鋁灰”之規(guī)定，違規(guī)使用裝載機(jī)將兩整袋受潮的冷鋁灰直接加入回轉(zhuǎn)爐內(nèi)，接觸高溫?zé)峄以螅瑳鲣X灰中的水分迅速汽化，體積瞬間膨脹，在有限空間范圍內(nèi)致使大量灰渣從回轉(zhuǎn)爐爐口噴濺，是造成此次事故的主要原因。

（2）操作工肖輝緒對(duì)存放在室內(nèi)的涼鋁灰受潮的可能性認(rèn)識(shí)不足，盲目相信存放在室內(nèi)的鋁灰處于干燥狀態(tài)，安全防范意識(shí)不足，避讓位置不當(dāng)。

（3）劉玉興對(duì)涼鋁灰的潛在危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到位，班長(zhǎng)呂超忙于熱灰渣的扒渣及運(yùn)輸，沒(méi)有及早發(fā)現(xiàn)肖輝緒的違規(guī)作業(yè)行為，是造成事故的原因之一。

（二）間接原因

（1）合金廠制定的回轉(zhuǎn)爐炒灰操作規(guī)程不完善，操作要求不具體，對(duì)炒灰過(guò)程可能存在的危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)不全面，防范措施存在不足。

（2）合金廠對(duì)回轉(zhuǎn)爐安全隱患認(rèn)識(shí)不到位，班組現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)缺失，安全交底、安全教育未落實(shí)到位，違章治理不徹底。

（3）合金廠安全管理工作不到位，各級(jí)人員未按照《青島輕金屬安全生產(chǎn)責(zé)任制》要求履行安全生產(chǎn)職責(zé)，安全培訓(xùn)及隱患排查落實(shí)不深入、不全面，職工安全意識(shí)淡薄。

（4）青島輕金屬有限公司生產(chǎn)、安全管理部門(mén)制定工作計(jì)劃不嚴(yán)謹(jǐn)，管理不細(xì)致；安全監(jiān)管不到位，存在薄弱環(huán)節(jié)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此次熱鋁灰渣噴濺事故為安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

（一）合金廠操作工肖輝緒違反操作規(guī)程，對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于肖輝緒已死亡，建議不予追究其責(zé)任。

（二）合金廠工序負(fù)責(zé)人劉玉興，對(duì)涼鋁灰的潛在危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到位，安全交底不詳細(xì)，對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。

（三）二班班長(zhǎng)呂超，工作安排不細(xì)致，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)操作工肖輝緒違規(guī)的行為，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。

（四）合金廠廠長(zhǎng)殷培育，安全管理職責(zé)履行不到位，對(duì)特種作業(yè)人員監(jiān)管不力，對(duì)作業(yè)過(guò)程和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患排查治理不到位、不徹底，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任。

（五）根據(jù)《中國(guó)鋁業(yè)公司安全生產(chǎn)黨政同責(zé)一崗雙責(zé)規(guī)定》，合金廠書(shū)記于泳，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)未制訂有效安全防范措施，對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)效果未進(jìn)行有效監(jiān)督和檢查，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任。

（六）青島輕金屬有限公司安全生產(chǎn)部部長(zhǎng)徐沛新未有效督促合金廠落實(shí)青島輕金屬有限公司安全管理制度，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任。

（七）青島輕金屬有限公司副總經(jīng)理司維海作為青島輕金屬分管生產(chǎn)安全的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（八）青島輕金屬有限公司總經(jīng)理鄔春對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

事故調(diào)查組建議：

（一）根據(jù)《中國(guó)鋁業(yè)公司安全生產(chǎn)事故報(bào)告和調(diào)查處理管理辦法》、《中國(guó)鋁業(yè)公司職工違紀(jì)違規(guī)處理暫行規(guī)定》，建議給予青島輕金屬有限公司總經(jīng)理鄔春行政記過(guò)處分；給予青島輕金屬有限公司主管生產(chǎn)安全副總經(jīng)理司維海行政記大過(guò)處分；對(duì)青島輕金屬有限公司領(lǐng)導(dǎo)班子2016年度績(jī)效考核扣8分，扣企業(yè)在崗職工事故當(dāng)月工資總額的6%。另外，根據(jù)《中國(guó)鋁業(yè)公司安全生產(chǎn)黨政同責(zé)一崗雙責(zé)規(guī)定》（中鋁辦字[2015]218號(hào)）“第十條實(shí)行安全生產(chǎn)工作約談制。發(fā)生一般安全生產(chǎn)事故情形的，由板塊事業(yè)部領(lǐng)導(dǎo)約談企業(yè)黨政主要負(fù)責(zé)人”的規(guī)定，由中鋁資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)青島輕金屬有限公司總經(jīng)理、黨委書(shū)記鄔春進(jìn)行約談。

（二）由青島輕金屬有限公司按照干部管理權(quán)限，根據(jù)《中國(guó)鋁業(yè)公司安全生產(chǎn)事故報(bào)告和調(diào)查處理管理辦法》、《中國(guó)鋁業(yè)公司職工違紀(jì)違規(guī)處理暫行規(guī)定》和青島輕金屬有限公司有關(guān)規(guī)定，對(duì)其他事故責(zé)任者做出嚴(yán)肅處理和經(jīng)濟(jì)處罰，并將處理結(jié)果分別報(bào)中國(guó)鋁業(yè)公司和中鋁資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理公司職業(yè)健康安全和環(huán)境委員會(huì)。

（一）針對(duì)本次事故，青島輕金屬有限公司應(yīng)強(qiáng)化回轉(zhuǎn)爐等設(shè)備安全管理，完善設(shè)備相關(guān)安全操作規(guī)程和管理制度。針對(duì)回轉(zhuǎn)爐炒灰作業(yè)，建議再組織直接操作人員到同類(lèi)企業(yè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，未經(jīng)直接學(xué)習(xí)培訓(xùn)并實(shí)操考試合格的一律不得上崗。同時(shí)，建議對(duì)操作規(guī)程進(jìn)行修改完善。完善規(guī)程時(shí)建議參考以下意見(jiàn)：

（1）對(duì)操作中的危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識(shí)并增加防范措施，包括但不限于：叉車(chē)應(yīng)安裝鋼化防護(hù)玻璃；涼灰應(yīng)更換保存方式和地點(diǎn)，避免受潮；加涼灰后應(yīng)保證涼灰預(yù)熱均勻后方可旋轉(zhuǎn)回轉(zhuǎn)爐。

（2）補(bǔ)充完善安全操作規(guī)程和作業(yè)流程，包括但不限于：增加攪拌作業(yè)環(huán)節(jié)；明確冷灰加入時(shí)應(yīng)量少次多；所有炒灰用工具在使用前必須充分預(yù)熱，保持干燥無(wú)水分等。

（3）建議延長(zhǎng)回轉(zhuǎn)爐炒灰試驗(yàn)時(shí)間，待條件成熟時(shí)再正式投入生產(chǎn)。

（二）規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)定置及安全管理。

（1）對(duì)包括回轉(zhuǎn)爐炒灰作業(yè)在內(nèi)的所有生產(chǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)一步規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)安全管理，明確規(guī)范動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)和要求。同時(shí)做好生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)定置管理工作，規(guī)范物料、車(chē)輛、工器具的擺放。

（2）深入組織開(kāi)展中鋁公司“扭掉五個(gè)壞習(xí)慣”活動(dòng)。

（3）認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實(shí)做好主體責(zé)任落實(shí)工作。

（三）深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)提高安全意識(shí)

青島輕金屬有限公司要深刻吸取“4.1”噴濺事故的慘痛教訓(xùn)。一是要召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，認(rèn)真總結(jié)反思，讓每位員工都要受到警示教育；二是要舉一反三，全面梳理安全管理流程和制度建設(shè)情況，查缺補(bǔ)漏；三要針對(duì)試驗(yàn)作業(yè)過(guò)程和監(jiān)督管理環(huán)節(jié)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全管理，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。

（四）切實(shí)加強(qiáng)安全管理

青島輕金屬有限公司要認(rèn)真開(kāi)展一次全公司范圍的專(zhuān)項(xiàng)治理，要從制度上對(duì)規(guī)范各班組、崗位的現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作、操作標(biāo)準(zhǔn)作出明確規(guī)定，督促現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任人履職到位。

（1）事故調(diào)查組人員名單（1份）。

（2）事故調(diào)查相關(guān)情況說(shuō)明（1份）

（3）中鋁青島輕金屬有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制（1份）。

（4）16噸回轉(zhuǎn)爐炒灰操作規(guī)程（1份）。

（5）熔煉崗位安全操作規(guī)程（1份）。

（6）肖輝緒、王天驕勞動(dòng)合同書(shū)（各1份）。

（7）肖輝緒特種設(shè)備作業(yè)操作證復(fù)印件（1份）。

（8）肖輝緒安全教育試卷（1份）、肖輝緒成績(jī)單（1份）；肖輝緒、王天驕安全教育卡片（各1份）；肖輝緒安全培訓(xùn)簽到表（1份）、肖輝緒、王天驕試卷（各2份）；班組安全活動(dòng)記錄（4份）。

（9）肖輝緒死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)（1份），王天驕診斷證明（1份）。

（10）詢(xún)問(wèn)記錄（6份）。