2015年6月19日11時14分,內(nèi)蒙古錫林郭勒盟西烏旗躍進煤礦有限公司煤礦發(fā)生一起死亡事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟損失117.3萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)，6月19日，內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局錫林郭勒監(jiān)察站會同錫林郭勒盟煤炭局，西烏珠穆沁旗經(jīng)信局、安監(jiān)局、公安局、工會、紀檢監(jiān)察局成立了事故調(diào)查組，并邀請西烏珠穆沁旗人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組共查閱有關(guān)資料12份，詢問有關(guān)人員22人次，形成調(diào)查筆錄11份，召開事故分析會2次。按照”科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的基本要求和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)認定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，分析認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，針對事故原因提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，以及防范和整改措施。

一、事故單位基本情況

（一）煤礦概況

內(nèi)蒙古錫林郭勒盟西烏旗躍進煤礦有限公司煤礦位于內(nèi)蒙古自治區(qū)錫林郭勒盟西烏珠穆沁旗巴拉嘎爾高勒鎮(zhèn)躍進礦區(qū)，該礦始建于1958年，生產(chǎn)能力3萬噸/年，開采方式為井工開采，2004年宣布破產(chǎn)，2004年2月被遼寧春成工貿(mào)（集團）有限公司收購，收購后改建為露天礦，生產(chǎn)能力30萬噸/年，開采方式為露天開采，現(xiàn)屬于獨立核算企業(yè)，所有制形式為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。

該礦配備礦長、總工程師、生產(chǎn)副礦長、機電副礦長并配備專職安全副礦長，設(shè)置安監(jiān)科負責(zé)日常安全檢查，建立了安全管理制度。

（二）礦井證照

??? 西烏旗躍進煤礦有限公司，營業(yè)執(zhí)照編號：152526000009757，營業(yè)期限:2014年3月9日至2024年3月9日；組織機構(gòu)代碼證編號：75668528-1，有效期：2015年5月6日至2019年5月5日；采礦許可證編號：C1500002012011120122792，有效期限：2014年9月12日至2017年9月12日；安全生產(chǎn)許可證編號：（蒙）MK安許證字[2013 HD006]，有效期：2013年11月18日至2016年5月14日。

（三）事故相關(guān)情況

事故單位為西烏旗躍進煤礦有限公司煤礦，春節(jié)后該礦未經(jīng)西烏珠穆沁旗經(jīng)信局驗收復(fù)工，處于停產(chǎn)狀態(tài)。該礦破碎站是外委施工單位，屬于扎魯特旗扎哈淖爾開發(fā)區(qū)隆源破碎站，礦方與其簽訂了合同及安全協(xié)議。該破碎站主要由一個儲煤倉，一部上料皮帶運輸機，一部破碎機、一部出料皮帶運輸機等設(shè)備組成，2015年6月初，開始設(shè)備安裝與調(diào)試，業(yè)務(wù)為破碎煤礦往年存煤，事故發(fā)生時設(shè)備處于調(diào)試階段。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援、善后處理情況

2015年6月19日上午6點半，扎魯特旗扎哈淖爾開發(fā)區(qū)隆源破碎站職工武顯軍、馮振國一起上班，兩人負責(zé)破碎站現(xiàn)場作業(yè)，武顯軍負責(zé)破碎站設(shè)備的開停，馮振國負責(zé)清理上料皮帶運輸機。11時，破碎站破碎作業(yè)時，武顯軍發(fā)現(xiàn)上料皮帶運輸機中間位置有大煤塊，武顯軍停了上料皮帶運輸機（未停破碎機），與馮振國一起到上料皮帶運輸機上清理大煤塊，清理完畢后，武顯軍直接從位于上料皮帶運輸機中間的支架上下來，馮振國順著上料皮帶運輸機皮帶往下走，武顯軍下到地面后，認為馮振國已從上料皮帶運輸機上下到地面，未確認馮振國是否已下到地面，直接開啟上料皮帶運輸機，把正在上料皮帶運輸機上的馮振國拉進正運轉(zhuǎn)的破碎機中，導(dǎo)致死亡。

事故發(fā)生后，西烏旗躍進煤礦和扎魯特旗扎哈淖爾開發(fā)區(qū)隆源破碎站成立了事故處理善后工作小組，安撫到礦的死者家屬，協(xié)商處理善后事宜，并積極與死者家屬協(xié)調(diào)處理賠償相關(guān)問題，2015年7月4日雙方簽定了賠款協(xié)議及諒解書，善后問題已全部解決。

（二）事故報告過程

事故發(fā)生后，西烏旗躍進煤礦礦領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕到現(xiàn)場，在確認馮振國死亡后，12點11分將事故情況分別向西烏旗經(jīng)信局、安監(jiān)局、內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局錫林郭勒監(jiān)察站報告，內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局錫林郭勒監(jiān)察站接到事故報告后，詢問了相關(guān)情況，將事故情況上報內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局，并派員趕赴事故煤礦，開展事故調(diào)查工作。

三、事故現(xiàn)場勘查及事故類型、等級、性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場勘查、對現(xiàn)場作業(yè)人員和其他相關(guān)人員的調(diào)查取證及對相關(guān)資料進行綜合分析認定，該起事故為運輸事故，屬一般事故，是一起責(zé)任事故。

四、事故原因

（一）直接原因

武顯軍在未確認馮振國已從上料皮帶運輸機上下到地面的情況下，開啟上料皮帶運輸機，把上料皮帶運輸機上的馮振國拉進正運轉(zhuǎn)的破碎機中，導(dǎo)致死亡。

（二）間接原因

1.該礦未組織制定破碎站各機電設(shè)備的操作規(guī)程和各項安全措施。未制定在上料皮帶輸送機上處理大塊時的安全措施。

2.該礦安全管理不到位。對破碎站日常檢查不嚴不細，未對處理大塊時存在的安全隱患進行有效監(jiān)督檢查。

3.該礦對外委施工單位的安全管理不到位，缺乏有效監(jiān)督檢查，對外委施工單位職工的安全管理培訓(xùn)不到位。

4.該礦安全教育培訓(xùn)不到位。未組織作業(yè)人員學(xué)習(xí)現(xiàn)場安全知識及相關(guān)機電設(shè)備的操作規(guī)程。

五、責(zé)任劃分與處理建議

1.武顯軍，群眾，負責(zé)開停破碎站機電設(shè)備。處理上料皮帶運輸機上大煤塊時未停止破碎機，在未確認上料皮帶運輸機上是否有人的情況下，開啟上料皮帶運輸機，造成馮振國被上料皮帶運輸機拉到正運轉(zhuǎn)的破碎機中，導(dǎo)致馮振國死亡，是事故的直接責(zé)任者，依據(jù)《刑法》第一百三十四條，建議由司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

2.王顯強，群眾，破碎站現(xiàn)場負責(zé)人，負責(zé)破碎站的生產(chǎn)安全管理工作。未制定處理上料皮帶運輸機上安全隱患時的安全措施，且未對存在的事故隱患進行有效管理，現(xiàn)場安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任，依據(jù)《刑法》第一百三十四條，建議由司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

3.于泉，中共黨員，破碎站負責(zé)人，負責(zé)破碎站全面管理工作。未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行培訓(xùn)，未制定破碎站各機電設(shè)備的操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處9900元罰款。

4、額布日圖，群眾，安監(jiān)科科長，具體負責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理工作。日常安全監(jiān)督檢查不到位，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處5000元罰款。

5.孫國利，中共黨員，安全副礦長，負責(zé)煤礦的安全生產(chǎn)管理工作。對作業(yè)人員的安全教育不夠，對破碎站安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處7000元罰款。

6.曹立平，中共黨員，生產(chǎn)副礦長，分管煤礦的破碎站等工作。對現(xiàn)場安全檢查和安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處8000元罰款。

7.楊福躍，群眾，總工程師，負責(zé)全礦的技術(shù)管理，各種制度、規(guī)程的貫徹落實工作。未制定破碎站各機電設(shè)備的操作規(guī)程和相關(guān)安全措施，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處8000元罰款。

8.趙鳳全，中共黨員，礦長，負責(zé)煤礦全面工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。未組織制定破碎站相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，未有效監(jiān)督、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款，建議處3.1萬元罰款。

（二）西烏旗躍進煤礦，未制定破碎站各機電設(shè)備的操作規(guī)程和各項安全措施，安全管理不到位，對外委施工單位的安全管理不到位、安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致發(fā)生事故，死亡一人，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款，建議對西烏旗躍進煤礦處40萬元罰款。

六、防范和整改措施及建議：

1.嚴格制定并貫徹落實各類規(guī)程、措施。針對作業(yè)現(xiàn)場存在的不同情況，及時編制并貫徹落實各類作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、安全措施，從制度上規(guī)范作業(yè)人員的作業(yè)習(xí)慣。

2、嚴格安全監(jiān)督檢查。明確煤礦各級部門的安全監(jiān)督檢查責(zé)任，并落到實處，強化對重點崗位、重點場所、重點人員的安全監(jiān)督檢查。

3.煤礦要切實把外委施工單位納入本礦的安全管理體系中，重視外委施工單位的安全管理，加強對外委施工單位職工的培訓(xùn)教育，強化外委施工單位的日常安全監(jiān)督檢查，杜絕管理漏洞。

4.加強作業(yè)人員的安全培訓(xùn)和規(guī)程、措施的學(xué)習(xí)貫徹。安全培訓(xùn)要有針對性、要注重實效，通過培訓(xùn)努力提高作業(yè)人員的安全防范意識和自保互保能力。認真組織作業(yè)人員學(xué)習(xí)貫徹各類規(guī)程、措施，使每個崗位人員熟知本崗位的操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，切實做到按規(guī)程作業(yè)、按標準作業(yè)。