一、事故經(jīng)過(guò)
　　2001年10月12日，遼陽(yáng)石化分公司下屬某廠1#爐N90（儀表控制系統(tǒng)）改造后，決定點(diǎn)1#爐，檢驗(yàn)整個(gè)鍋爐儀表控制系統(tǒng)是否存在問(wèn)題。此時(shí)，機(jī)爐運(yùn)行方式是：運(yùn)行鍋爐為2#、3#、6#、7#鍋爐；運(yùn)行機(jī)組為1#、4#、6#、7#、8#汽機(jī)。
　　2001年10月12日14時(shí)40分，該廠鍋爐車(chē)間運(yùn)行×班進(jìn)行點(diǎn)1#爐的作業(yè)，然后進(jìn)入烘爐、升壓階段（此階段正常應(yīng)持續(xù)5小時(shí)）。當(dāng)時(shí)1#爐的甲、乙側(cè)主汽閥門(mén)，01號(hào)閥門(mén)，02號(hào)閥門(mén)，乙側(cè)04號(hào)閥門(mén)處于關(guān)位，甲、乙側(cè)03號(hào)閥門(mén)，甲側(cè)04號(hào)閥門(mén)處于開(kāi)位（這種運(yùn)行方式屬于正常運(yùn)行方式）。
　　1#爐點(diǎn)火后，由于1#爐甲、乙兩側(cè)鍋爐車(chē)間管理的6個(gè)閥門(mén)電動(dòng)極限未定（因8月份停產(chǎn)檢修準(zhǔn)備調(diào)整時(shí)，配電盤(pán)改造停電未進(jìn)行），因此，鍋爐車(chē)間準(zhǔn)備借此機(jī)會(huì)，調(diào)整1#爐甲、乙兩側(cè)01號(hào)閥門(mén)的電動(dòng)極限。鍋爐車(chē)間運(yùn)行×班員工受班長(zhǎng)的安排，通知有關(guān)人員調(diào)整閥門(mén)的電動(dòng)極限。
　　10月12日16時(shí)許，鍋爐車(chē)間運(yùn)行×班班長(zhǎng)，電氣車(chē)間2名電工，保運(yùn)工程處1人一起進(jìn)入汽機(jī)車(chē)間9米平臺(tái)處，準(zhǔn)備調(diào)整1#爐甲、乙兩側(cè)的01號(hào)閥門(mén)。他們4人先調(diào)整了甲側(cè)01號(hào)閥門(mén)后，到乙側(cè)01號(hào)閥門(mén)進(jìn)行調(diào)整作業(yè)。16時(shí)40分，乙側(cè)01號(hào)閥門(mén)關(guān)位的機(jī)械部分由保運(yùn)工程處人員調(diào)整好。1名電工去鍋爐車(chē)間控制室送電，準(zhǔn)備調(diào)整乙側(cè)01號(hào)閥門(mén)的電動(dòng)極限。其他3人在乙側(cè)01號(hào)閥附近等候。當(dāng)電工離開(kāi)乙側(cè)04號(hào)閥門(mén)（事故點(diǎn)）10多米遠(yuǎn)時(shí)，乙側(cè)04號(hào)閥門(mén)（當(dāng)時(shí)該閥門(mén)內(nèi)介質(zhì)為高壓蒸汽，溫度為540℃，壓力為9.19兆帕，該狀態(tài)屬于正常狀態(tài)）的閥體從靠壓蓋法蘭處突然斷裂，閥門(mén)調(diào)節(jié)支架連同電動(dòng)裝置垂直沖上距9米平臺(tái)約7.5米高的樓板，撞擊出直徑約1米的孔洞后，落在04號(hào)閥門(mén)西南側(cè)2.8米處。該閥門(mén)上的電動(dòng)裝置等物件及附近管線的保溫層四處散落，高壓蒸汽從04號(hào)閥門(mén)破裂的閥體大量噴出。
　　現(xiàn)場(chǎng)的3人均不同程度受傷，將3人送至遼化醫(yī)院時(shí)其中2人已死亡，1人全身Ⅱ—Ⅲ°燙傷面積為85%；汽機(jī)車(chē)間當(dāng)班員工1人被高壓蒸汽大量噴出產(chǎn)生的強(qiáng)烈噪聲刺激為輕傷。
二、事故原因分析
　　根據(jù)遼陽(yáng)市“10.12”事故調(diào)查組調(diào)查、認(rèn)定，事故發(fā)生前該廠鍋爐生產(chǎn)系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)正常，沒(méi)有超溫、超壓的現(xiàn)象；調(diào)整甲、乙側(cè)01號(hào)閥門(mén)電動(dòng)極限的作業(yè)是正常的生產(chǎn)作業(yè)，與04號(hào)閥門(mén)突然爆裂的事故沒(méi)有因果關(guān)系。
同時(shí)，04號(hào)閥門(mén)經(jīng)中國(guó)科協(xié)工程聯(lián)失效與預(yù)防中心檢測(cè)認(rèn)定：“閥門(mén)的爆裂是由于閥體上部的四合環(huán)鍵槽根部的應(yīng)力集中處和鍵槽中的通孔內(nèi)下側(cè)的次表面疏松缺陷處同時(shí)產(chǎn)生了橫向和縱向的低應(yīng)力脆斷導(dǎo)致的。閥體材料塑韌性差是導(dǎo)致低應(yīng)力脆斷的主要原因，而材料塑韌性差可能與原材料質(zhì)量和長(zhǎng)期運(yùn)行過(guò)程中的損傷老化有關(guān)。同時(shí)，斷裂部位的應(yīng)力集中和鑄造缺陷促進(jìn)了閥門(mén)低應(yīng)力脆斷的發(fā)生?！?br> 　　綜上所述，“10.12”的事故發(fā)生，04號(hào)閥門(mén)的突然爆裂是造成事故的直接和主要原因；而該閥門(mén)存在的“沖擊韌性差、閥體材料的晶粒粗大且?jiàn)A雜物多呈密集分布、閥體鑄件中有砂眼和疏松的缺陷”等質(zhì)量問(wèn)題，是導(dǎo)致04號(hào)閥門(mén)突然爆裂的原因。
三、預(yù)防措施
　　1、迅速將“10.12”事故通報(bào)公司各單位，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。同時(shí)，決定今后不再購(gòu)買(mǎi)青島某閥門(mén)廠生產(chǎn)的閥門(mén)。
　　2、公司有關(guān)單位對(duì)運(yùn)行的高壓閥門(mén)要加強(qiáng)檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)予以更換。同時(shí)對(duì)青島某閥門(mén)廠生產(chǎn)的正在運(yùn)行的閥門(mén)要列出計(jì)劃，分批進(jìn)行更換。
　　3、在高壓閥門(mén)處，特別是在對(duì)青島某閥門(mén)廠生產(chǎn)的正在運(yùn)行的閥門(mén)處作業(yè)，要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)閥門(mén)的監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常情況要及時(shí)將作業(yè)人員撤出來(lái)；同時(shí)要盡量縮短作業(yè)時(shí)間，工作結(jié)束后，作業(yè)人員要立即離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。
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