事故經(jīng)過(guò)：
　　2009年1月16日23時(shí)，膠州市青島華冶鑄鋼有限公司夜班工人根據(jù)當(dāng)日生產(chǎn)安排，開始通電融化。17日3時(shí)40分，第1爐鋼水融化完畢，存放于3號(hào)保溫爐中，接著融化第2爐。融化初期，在電爐底部已有部分鋼水的情況下，本應(yīng)根據(jù)工藝要求向爐內(nèi)不斷添加直徑不大于250毫米的小廢鋼，并用鐵棍搗料作業(yè)。操作工為了達(dá)到降低勞動(dòng)強(qiáng)度的目的，減少向爐內(nèi)加料和搗料的次數(shù)，在當(dāng)班主任李某的安排下，通過(guò)行車將未經(jīng)切割加工的、不符合熔煉工藝規(guī)定的大塊鑄件冒口料(直徑750mm，高度600mm，重量約2.5噸)吊至爐口旁，在由李某和爐前操作工紀(jì)某2人扶著吊入爐內(nèi)進(jìn)行熔化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，頂部結(jié)殼搭橋。李某安排行車司機(jī)從3號(hào)保溫爐內(nèi)取出約700公斤的鋼水，由紀(jì)某配合倒入1#電爐內(nèi)，以期用鋼水化開頂部結(jié)殼。倒入鋼水后，不但未能化開結(jié)殼，反而受到頂部結(jié)殼的急冷很快凝固，使頂部結(jié)殼更厚，電爐繼續(xù)加熱，爐內(nèi)鋼水溫度已達(dá)到1500℃以上，爐內(nèi)氣體不斷受熱膨脹，電爐內(nèi)劇烈發(fā)生的氣體無(wú)法排出，7時(shí)15分左右，發(fā)生鋼水噴爐事故，因鋼水噴濺灼燙造成四人死亡、一人重傷。
　　事故原因：
　　1、直接原因
　　1#電爐在熔煉第二爐鋼水時(shí)，電爐內(nèi)鋼水熔化初期加入的鑄件冒口料因其尺寸較大，熔化速度緩慢，頂部搭橋結(jié)殼搗不開，本應(yīng)采取傾斜爐體用鐵棍搗的辦法解決。李某卻違章指揮、違章作業(yè)，命人錯(cuò)誤地向爐內(nèi)倒入鋼水，鑄件冒口料頂部的鋼水在爐膛內(nèi)隨即冷卻成一體，不但未化開結(jié)殼，反而致使結(jié)殼更厚。鑄件冒口料頂部存在補(bǔ)縮孔洞、夾雜，倒入的鋼水將鑄件冒口料上面的孔洞內(nèi)氣體、夾雜封閉住，使?fàn)t膛下部形成密閉容器。由于頂部鋼水凝固結(jié)殼，鑄件冒口料與爐墻成為一體不能下移，爐膛底部正在加熱熔化，封閉在鑄件冒口料下面的氣體和夾雜燃燒產(chǎn)生的氣體不能排出，造成高溫加熱過(guò)程中爐膛底部氣體壓力急劇增大，發(fā)生鋼水噴爐。
　　2、間接原因
　　企業(yè)的管理原因：一是安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，基礎(chǔ)管理薄弱，技術(shù)水平低;二是安全生產(chǎn)管理制度和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程不完善，工人不能正確的按照操作規(guī)程作業(yè);三是在日常勞動(dòng)組織方面沒(méi)有按照國(guó)家法律、法規(guī)要求開展安全生產(chǎn)“三級(jí)”教育，致使職工安全意識(shí)淡薄;四是操作工人文化程度偏低，安全知識(shí)匱乏，操作技能與經(jīng)驗(yàn)明顯不足，違反工藝要求開展作業(yè)，缺乏處置生產(chǎn)過(guò)程中突發(fā)事件的能力;五是青島華冶鑄鋼有限公司未按照法律法規(guī)規(guī)定辦理建設(shè)項(xiàng)目相關(guān)手續(xù)，嚴(yán)重違規(guī)建設(shè)施工，安全隱患未進(jìn)行徹底整改，建設(shè)項(xiàng)目不具備安全生產(chǎn)條件，未經(jīng)安全驗(yàn)收，就開工生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生。
　　政府及相關(guān)工作部門的監(jiān)管原因：一是馬店鎮(zhèn)人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)管人員配備不足，管理制度不完善，職責(zé)分工不明確。對(duì)園區(qū)內(nèi)企業(yè)安全檢查不嚴(yán)格，監(jiān)管力度不夠，在招商引資過(guò)程中，沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)和處理安全生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的關(guān)系;二是沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)的有關(guān)規(guī)定，對(duì)企業(yè)存在不具備安全生產(chǎn)條件的安全隱患未及時(shí)督促整改，青島華冶鑄鋼企業(yè)未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度，操作規(guī)程不完善，沒(méi)有制定事故應(yīng)急預(yù)案等方面的問(wèn)題，雖重復(fù)下達(dá)了《責(zé)令改正指令書》，但沒(méi)有抓好整改工作，直至事故發(fā)生企業(yè)的隱患也未能整改;三是在安全生產(chǎn)投入，機(jī)構(gòu)建設(shè)等工作抓的不實(shí)，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不到位，使發(fā)生事故的企業(yè)建設(shè)項(xiàng)目投產(chǎn)前就存在安全隱患，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
　　預(yù)防措施：
　　1、要認(rèn)真抓好“治隱患、保安全”專項(xiàng)行動(dòng)，督促各級(jí)各部門和相關(guān)責(zé)任人，明確工作任務(wù)，切實(shí)履行職責(zé)。按照安全事故“四不放過(guò)”的原則，加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)和隱患整治活動(dòng)，狠抓各項(xiàng)法律、法規(guī)的貫徹落實(shí)，狠抓安全生產(chǎn)各項(xiàng)制度的落實(shí)。
　　2、安監(jiān)部門在開展工作中必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，杜絕在安全檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題不能及時(shí)整改處理，增強(qiáng)各級(jí)部門的安全意識(shí)。要開展建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”情況的督察工作。
　　3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道要切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)隊(duì)伍建設(shè)，配備專職人員，開展專業(yè)培訓(xùn)，配備各種必須的裝備和設(shè)施。
　　4、要進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)執(zhí)法委托制度。加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)安監(jiān)機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)工作的指導(dǎo)和監(jiān)督，增加人員配備相關(guān)的設(shè)備，建立健全安全隱患上報(bào)制度，明確各級(jí)部門的職責(zé)，確保發(fā)現(xiàn)的安全隱患能及時(shí)上報(bào)并能得到徹底整改。
　　5、切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，增強(qiáng)排查安全隱患的意識(shí)。加強(qiáng)安全生產(chǎn)的三級(jí)教育，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)的安全管理和定置管理，杜絕違章指揮和違章作業(yè)。加強(qiáng)關(guān)鍵工序工人的安全操作考核，注重安全培訓(xùn)的實(shí)效性，提高工人的安全操作技能。督促企業(yè)實(shí)施安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作，提高企業(yè)基礎(chǔ)管理水平，鼓勵(lì)企業(yè)開展ISO14000體系認(rèn)證和安全評(píng)估工作。
　　6、加強(qiáng)鑄造行業(yè)管理。制定行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范與監(jiān)督行業(yè)的安全作業(yè)行為，加強(qiáng)新建企業(yè)規(guī)劃管理和老企業(yè)技術(shù)改造項(xiàng)目的審查。
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