???????1、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
??????? 2007年11月9日12時(shí)20分，煉鋼廠連鑄作業(yè)區(qū)3＃機(jī)組丁班進(jìn)行3＃機(jī)開(kāi)機(jī)，澆鑄第四爐時(shí)中間罐水口發(fā)生絮流現(xiàn)象，機(jī)組人員進(jìn)行中間罐水口更換工作，第五爐上機(jī)后，將第四爐關(guān)死轉(zhuǎn)大包轉(zhuǎn)臺(tái)澆第五爐鋼，開(kāi)流一分鐘后，看到中間罐水口澆鑄正常時(shí)，機(jī)長(zhǎng)廉某與Ⅰ流澆鋼工田某配合處理Ⅰ流懸掛，田某將擺槽打到鋼流上引導(dǎo)鋼流流向，廉某用小氧槍處理懸掛（時(shí)間在5秒鐘左右）。14時(shí)20分左右處理完后，田某將擺槽打走，使鋼流正常向結(jié)晶器內(nèi)澆鑄，大約4、5秒鐘后Ⅰ流結(jié)晶器少量濺出的鋼水和氣浪將田某的面部燒傷，送中心醫(yī)院救治，后轉(zhuǎn)沈陽(yáng)醫(yī)大一院治療。
???????2、事故原因分析
??????? 直接原因
??????? 澆鑄第四爐時(shí)發(fā)生絮流現(xiàn)象，機(jī)組人員對(duì)中間罐水口進(jìn)行了更換，將第四爐關(guān)閉轉(zhuǎn)大包轉(zhuǎn)臺(tái)澆第五爐鋼，開(kāi)流一分鐘后，看到中間罐水口澆鑄正常時(shí)，田某打擺槽停止鋼水流向結(jié)晶器內(nèi)，機(jī)長(zhǎng)廉某與Ⅰ流澆鋼工田某配合處理Ⅰ流懸掛（時(shí)間在5秒鐘左右），當(dāng)時(shí)臺(tái)面上有殘存的保護(hù)渣等雜物，14時(shí)20分左右Ⅰ流懸掛處理完后，田某打擺槽使鋼流正常向結(jié)晶器內(nèi)澆鑄，3秒鐘左右噴出的氣浪攜帶少量鋼水濺出將田某臉部及右眼灼傷。經(jīng)分析，由于生產(chǎn)節(jié)奏非?？欤趲资氲臅r(shí)間內(nèi)完成了更換水口、打擺槽、處理懸掛等一系列操作，這樣就導(dǎo)致異物掉入結(jié)晶器鋼水內(nèi)，潮濕異物遇高溫鋼水產(chǎn)生氣體在結(jié)晶器內(nèi)急劇膨脹，導(dǎo)致氣浪攜帶少量鋼水噴出。為此，事故調(diào)查組一致認(rèn)定這是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
??????? 間接原因
??????? （1）、澆鋼工田某是2006年4月1日由勞務(wù)工轉(zhuǎn)為正式工的，個(gè)人防護(hù)意識(shí)薄弱，雖然佩戴了澆鋼鏡，但澆鋼鏡沒(méi)有真正起到防護(hù)作用。
??????? （2）、這起事故的發(fā)生反映出煉鋼廠在連鑄高節(jié)奏作業(yè)情況下，相應(yīng)的技術(shù)和安全規(guī)程沒(méi)有進(jìn)行有針對(duì)性的補(bǔ)充完善，同時(shí)對(duì)員工在自我防護(hù)上的安全教育上還存在薄弱環(huán)節(jié)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的管理原因。
???????3、事故教訓(xùn)與啟示(或預(yù)防措施)
??????? （1）、煉鋼廠要繼續(xù)深入的開(kāi)展隱患排查工作，在工藝、設(shè)備設(shè)施上要加大排查力度，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，不能整改的立即上報(bào)公司，公司相關(guān)部門(mén)給予專業(yè)支撐；
??????? （2）、煉鋼廠要深刻吸取教訓(xùn)，對(duì)這種從未發(fā)生，但后果如此嚴(yán)重的事故，做到舉一反三，立即組織一次安全培訓(xùn)，對(duì)員工進(jìn)行安全教育，要求教育要有針對(duì)性、要有突出性、要有時(shí)效性，避免此類事故重復(fù)發(fā)生。
??????? （3）、煉鋼廠要進(jìn)一步完善技術(shù)、安全操作規(guī)程，針對(duì)處理絮流、懸掛等工作，制定出切實(shí)可行的安全操作規(guī)程，并對(duì)員工進(jìn)行宣貫教育，保證安全生產(chǎn)的順利進(jìn)行。