事故發(fā)生后，國務(wù)院副總理馬凱同志作出重要批示，國家安全監(jiān)管總局連夜派出事故督導(dǎo)組到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故應(yīng)急救援工作。遼寧省委、省政府高度重視，李希書記、陳求發(fā)省長(zhǎng)就事故調(diào)查和善后處理工作分別作出重要批示。受李希書記、陳求發(fā)省長(zhǎng)委托，劉強(qiáng)副省長(zhǎng)立即率領(lǐng)省政府有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)救援工作。葫蘆島市委、市政府主要負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，成立搶險(xiǎn)救援指揮部，全力組織事故搶險(xiǎn)救援和善后處理工作。

　　

　　依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)同志的指示精神，經(jīng)省政府批準(zhǔn)，于12月18日成立了由省安全生產(chǎn)監(jiān)管局于國安局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，省安全生產(chǎn)監(jiān)管局、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、省公安廳、葫蘆島市人民政府及有關(guān)部門負(fù)責(zé)人和相關(guān)人員參加的遼寧連山鉬業(yè)集團(tuán)興利礦業(yè)有限公司“12·17”重大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），聘請(qǐng)有關(guān)專家參與事故調(diào)查，并邀請(qǐng)遼寧省人民檢察院派員參加事故調(diào)查。

　　

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過勘查事故現(xiàn)場(chǎng)，調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料和監(jiān)控系統(tǒng)記錄，分析事故搶險(xiǎn)救援報(bào)告、遇難人員尸檢報(bào)告等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　

　　一、基本情況

　　

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位基本情況

　　

　　遼寧連山鉬業(yè)集團(tuán)興利礦業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱興利公司）位于葫蘆島市連山區(qū)鋼屯鎮(zhèn)鋼西村。成立于2010年9月29日，法定代表人張鋼生，總經(jīng)理張樹杰（實(shí)際經(jīng)營(yíng)管理者），注冊(cè)資本100萬元，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（國有控股），其中：葫蘆島市連山區(qū)國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司持股51%；自然人曹永利持股36.75%；自然人高岐山持股12.25%。經(jīng)營(yíng)范圍為鉬礦地下開采；鉬礦石銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

　　

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生項(xiàng)目情況

　　

　　該礦為基建礦山，設(shè)計(jì)采用斜井開拓，共有3條斜井，均為利用原有斜井。主井為原有3號(hào)斜井，副井為原有1號(hào)斜井，風(fēng)井為原有2號(hào)斜井，原有1、2、3號(hào)斜井是在1994年探礦期間形成的，設(shè)計(jì)采用主、副井入風(fēng)，風(fēng)井回風(fēng)的對(duì)角抽出式通風(fēng)方式。探礦期間進(jìn)行過邊探邊采，形成了2個(gè)大面積的老空區(qū)，至事故發(fā)生時(shí)，該礦尚未形成完整的通風(fēng)系統(tǒng)，主井、副井、風(fēng)井均采用壓入式局部通風(fēng)方法，但實(shí)際上風(fēng)井與副井的舊巷及冒落的老空區(qū)存在漏風(fēng)聯(lián)系。

　　

　　2012年7月9日，省發(fā)展與改革委批準(zhǔn)《遼寧連山鉬業(yè)集團(tuán)興利礦業(yè)有限公司鋼屯鉬礦地下開采建設(shè)項(xiàng)目》，項(xiàng)目設(shè)定年產(chǎn)能力為15萬噸礦石，主要基建工作包括恢復(fù)提升運(yùn)輸系統(tǒng)、排水系統(tǒng)和通風(fēng)系統(tǒng)等。2013年8月7日，該公司取得了省國土資源廳頒發(fā)的采礦許可證，生產(chǎn)規(guī)模為15萬噸/年，有效期至2023年8月7日。2014年6月，蘭州有色冶金設(shè)計(jì)研究院有限公司沈陽分公司完成了該項(xiàng)目的初步設(shè)計(jì)安全專篇。2014年7月14日，省安全生產(chǎn)監(jiān)管局審查通過了該項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)安全專篇，并下發(fā)《關(guān)于遼寧連山鉬業(yè)集團(tuán)興利礦業(yè)有限公司鋼屯鉬礦地下開采建設(shè)項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)安全專篇的批復(fù)》。該項(xiàng)目于2015年4月開始施工，因?yàn)榻ㄔO(shè)期限不能滿足建設(shè)施工要求，由企業(yè)申請(qǐng)，原設(shè)計(jì)單位現(xiàn)場(chǎng)勘查確認(rèn)，經(jīng)區(qū)、市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門同意，省安全生產(chǎn)監(jiān)管局批準(zhǔn)延期至2016年12月31日。

　　

　　2014年8月13日，興利公司（甲方）與葫蘆島市楊礦礦建工程有限公司（乙方）簽訂了《爆破工程施工合同》，有效期至2015年8月12日；2015年9月21日，雙方續(xù)簽了《爆破工程施工合同》，有效期至2016年9月20日；2015年3月15日，雙方簽訂了《礦山工程施工合同》，約定承包期限1年，甲方在開始施工前十日以書面形式通知乙方，待乙方在“開工通知書”上簽字加蓋公章后開始進(jìn)場(chǎng)施工，合同生效，一方無故終止合同，支付另一方違約金1000元。

　　

　　2015年4月20日，興利公司（甲方）與甘肅藍(lán)野建設(shè)監(jiān)理有限公司沈陽分公司（乙方）簽訂了《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》，約定合同期限自2015年4月20日至2016年12月31日，監(jiān)理費(fèi)20萬元，甲方具備施工條件后，通過書面方式通知乙方進(jìn)場(chǎng)，并得到乙方確認(rèn)為準(zhǔn)，否則終止合同。

　　

　　事故發(fā)生時(shí)，興利公司未書面通知施工及監(jiān)理單位進(jìn)場(chǎng)，在合同尚未履行的情況下，自行組織施工建設(shè)和擅自采礦，在風(fēng)井進(jìn)行井筒支護(hù)改造作業(yè)，在主井進(jìn)行巷道掘進(jìn)和支護(hù)改造作業(yè)，在副井進(jìn)行巷道掘進(jìn)和采礦作業(yè)。

　　

　?。ㄈ┫嚓P(guān)單位情況

　　

　　1.遼寧連山鉬業(yè)（集團(tuán)）有限公司（以下簡(jiǎn)稱鉬業(yè)集團(tuán)），成立于2005年12月6日 (其前身為葫蘆島連山鉬業(yè)有限公司)，營(yíng)業(yè)期限為2005年12月6日至2024年12月6日，經(jīng)營(yíng)范圍為鉬礦石采選、冶煉、銷售；礦山救援技術(shù)服務(wù)(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。法定代表人李培權(quán)，注冊(cè)資本22790萬元，企業(yè)類型為其他有限責(zé)任公司，其中：連山區(qū)鋼屯鉬業(yè)加工中心持股41%（集體股份）；楊杖子經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)工業(yè)總公司持股40%（集體股份）；葫蘆島市連山區(qū)國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司持股19%（國有股份）。

　　

　　2.葫蘆島市連山區(qū)國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司（以下簡(jiǎn)稱國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司），成立于2005年10月17日，營(yíng)業(yè)期限為2005年10月17日至2025年10月17日，經(jīng)營(yíng)范圍為閑置的國有固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)的投資、租賃和轉(zhuǎn)讓；鉬產(chǎn)品采購、銷售；房地產(chǎn)；城鎮(zhèn)化建設(shè)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。法定代表人李培權(quán)，注冊(cè)資本11065.5萬元，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（國有獨(dú)資）。

　　

　　3.設(shè)計(jì)單位情況

　　

　　設(shè)計(jì)單位為蘭州有色冶金設(shè)計(jì)研究院有限公司沈陽分公司，隸屬于蘭州有色冶金設(shè)計(jì)研究院有限公司。蘭州有色冶金設(shè)計(jì)研究院有限公司成立于2004年9月28日，設(shè)計(jì)資質(zhì)等級(jí)為冶金行業(yè)甲級(jí)、建筑行業(yè)（建筑工程）甲級(jí)。該公司于2013年7月8日成立沈陽分公司，負(fù)責(zé)人寧福宏。

　　

　　4.合同簽約施工單位情況

　　

　　合同簽約施工單位為葫蘆島市楊礦礦建工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱楊礦公司）。該公司成立于2009年9月8日，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所為葫蘆島市連山區(qū)鐵北路61-3號(hào)樓Z,法定代表人李桂榮，注冊(cè)資本800萬元，營(yíng)業(yè)期限2009年9月8日至2019年9月7日，資質(zhì)等級(jí)為礦山工程施工總承包叁級(jí)；爆破與拆除工程（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）；爆破作業(yè)單位許可證有效期至2016年6月8日，資質(zhì)等級(jí)四級(jí)，從業(yè)范圍為設(shè)計(jì)施工。

　　

　　5.合同簽約監(jiān)理單位情況

　　

　　合同簽約監(jiān)理單位為甘肅藍(lán)野建設(shè)監(jiān)理有限公司沈陽分公司，隸屬于甘肅藍(lán)野建設(shè)監(jiān)理有限公司。甘肅藍(lán)野建設(shè)監(jiān)理有限公司成立于1993年，系蘭州有色冶金設(shè)計(jì)研究院有限公司的全資子公司，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，現(xiàn)資質(zhì)為綜合資質(zhì)（具備礦山工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)）。2014年1月22日，經(jīng)甘肅藍(lán)野建設(shè)監(jiān)理有限公司研究決定成立沈陽分公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所沈陽市和平區(qū)十三緯路39號(hào)（1-16-6），負(fù)責(zé)人寧福宏，并經(jīng)董事長(zhǎng)竇旭東授權(quán)委托簽署合同。

　　

　?。ㄋ模┫嚓P(guān)單位關(guān)系

　　

　　1.興利公司與鉬業(yè)集團(tuán)之間的關(guān)系

　　

　　興利公司與鉬業(yè)集團(tuán)均為獨(dú)立法人，法律地位平等。為完成探礦權(quán)整合，實(shí)現(xiàn)礦業(yè)公司的優(yōu)化管理，興利公司與鉬業(yè)集團(tuán)達(dá)成《經(jīng)營(yíng)管理協(xié)議》，規(guī)定雙方各自承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，在集團(tuán)內(nèi)部雙方為簽約意義上的母子公司。興利公司承認(rèn)鉬業(yè)集團(tuán)章程，尊重集團(tuán)公司在集團(tuán)內(nèi)部的核心地位，執(zhí)行集團(tuán)的決議。雙方在母子公司統(tǒng)一管理框架下，發(fā)揮集約經(jīng)營(yíng)優(yōu)勢(shì)，母子公司分權(quán)管理，實(shí)行統(tǒng)分結(jié)合的管理體制。雙方協(xié)議約定，在安全管理上，興利公司要建立安全組織機(jī)構(gòu)，制定安全生產(chǎn)制度和事故處理應(yīng)急預(yù)案，并在鉬業(yè)集團(tuán)的主持下簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀及礦山救援協(xié)議，興利公司服從鉬業(yè)集團(tuán)對(duì)其安全生產(chǎn)工作的指導(dǎo)及監(jiān)督檢查。

　　

　　2.興利公司與國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司之間的關(guān)系

　　

　　國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司（國有獨(dú)資）系興利公司控股股東，持有興利公司51%股份（國有股份）。2009年12月4日，連山區(qū)人民政府召開第16次政府常務(wù)會(huì)議，會(huì)議決定以股份合作形式整合8家勘查區(qū)探礦權(quán)，由國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司和探礦權(quán)人共同出資組建新的股份公司（即原遠(yuǎn)東礦業(yè)有限公司，現(xiàn)興利公司），由國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司控股，國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司用十年的紅利收入抵頂收購51%股權(quán)的成本。2010年9月，國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司與葫蘆島遠(yuǎn)東礦業(yè)有限公司簽訂了《設(shè)立遼寧連山鉬業(yè)集團(tuán)興利礦業(yè)有限公司的協(xié)議書》，其中明確了興利公司為獨(dú)立法人，自主經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧，并簽訂了《出資協(xié)議書》、《股東分紅協(xié)議書》、《經(jīng)營(yíng)管理協(xié)議》。2011年6月30日，興利公司召開第三次臨時(shí)股東會(huì)，經(jīng)國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司提名，由股東會(huì)決議選舉張鋼生為該公司的執(zhí)行董事（法定代表人）。

　　

　　3.鉬業(yè)集團(tuán)與國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司之間的關(guān)系

　　

　　國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司是鉬業(yè)集團(tuán)股東之一，持股19%。國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司董事長(zhǎng)李培權(quán)由葫蘆島市連山區(qū)人力資源和社會(huì)保障局提名，經(jīng)公司董事會(huì)選舉產(chǎn)生，同時(shí)兼任鉬業(yè)集團(tuán)董事長(zhǎng)，兩公司合署辦公，分別結(jié)算。

　　

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、報(bào)告及應(yīng)急救援情況

　　

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　

　　2015年12月17日8時(shí)左右，興利公司風(fēng)井副礦長(zhǎng)曹樹和帶領(lǐng)6名工人到風(fēng)井井巷距井口125.5-138.3米處從事鋼棚支護(hù)焊接作業(yè)。9時(shí)左右，維修工曹樹凱在焊接右側(cè)第1架棚腿拉筋時(shí)，焊渣掉到接幫用的木背板上，引燃木背板，隨后曹樹凱用浮土和碎石面覆蓋滅火。11時(shí)30分左右，曹樹和帶領(lǐng)6名工人準(zhǔn)備乘車升井吃飯時(shí)，曹樹和說聞到了異味，曹樹凱解釋說是他焊接時(shí)焊渣引燃背板起火冒煙，當(dāng)時(shí)已經(jīng)抓把土蓋上了應(yīng)該沒事。曹樹和聽后帶領(lǐng)6名工人離開作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)升井吃午飯。12時(shí)20分左右，曹樹和帶領(lǐng)6名工人乘礦車下井準(zhǔn)備繼續(xù)作業(yè)，下行20米左右發(fā)現(xiàn)井下冒煙。采取滅火措施，未能奏效，木支護(hù)燃燒產(chǎn)生的有毒有害氣體通過巷道和老空區(qū)形成的通道進(jìn)入副井，致使副井井下17人中毒死亡，17人受傷（含3名救護(hù)隊(duì)員）。

　　

　?。ǘ┦鹿蕡?bào)告情況

　　

　　2015年12月17日13時(shí)07分，興利公司風(fēng)井礦長(zhǎng)孟凡成向安全科長(zhǎng)孫海電話報(bào)告風(fēng)井著火了；13時(shí)09分，孫海向鉬業(yè)集團(tuán)安全部長(zhǎng)劉松巖報(bào)告；接著劉松巖向鉬業(yè)集團(tuán)副總經(jīng)理黃曉明報(bào)告；13時(shí)30分左右，黃曉明、劉松巖回單位向鉬業(yè)集團(tuán)董事長(zhǎng)李培權(quán)匯報(bào)，李培權(quán)聽取匯報(bào)后，安排鉬業(yè)集團(tuán)總經(jīng)理杜秉巖帶人趕赴風(fēng)井采取措施進(jìn)行處置；15時(shí)31分，副井維修工趙海東給在風(fēng)井救火的副井礦長(zhǎng)郭玉江打電話說副井熏人了。

　　

　　16時(shí)19分，黃曉明安排劉松巖向葫蘆島市連山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管局副局長(zhǎng)劉玉龍報(bào)告。

　　

　　16時(shí)22分，連山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管局向葫蘆島市安全生產(chǎn)監(jiān)管局報(bào)告；16時(shí)30分，葫蘆島市安全生產(chǎn)監(jiān)管局向葫蘆島市政府應(yīng)急辦報(bào)告，并同時(shí)請(qǐng)求遼寧南票煤電救護(hù)中心（以下簡(jiǎn)稱南煤救護(hù)隊(duì)）速來救援；16時(shí)49分，葫蘆島市安全生產(chǎn)監(jiān)管局向葫蘆島市委、市政府報(bào)告。

　　

　　17時(shí)54分，葫蘆島市安全生產(chǎn)監(jiān)管局向省安全生產(chǎn)監(jiān)管局報(bào)告。

　　

　　18時(shí)04分，省安全生產(chǎn)監(jiān)管局向省委、省政府、國家安全監(jiān)管總局報(bào)告。

　　

　　（三）事故救援情況

　　

　　12月17日13時(shí)09分，孫海向鉬業(yè)集團(tuán)劉松巖報(bào)告風(fēng)井著火，并請(qǐng)求鉬業(yè)集團(tuán)救護(hù)隊(duì)救援。13時(shí)15分左右，黃曉明、劉松巖及鉬業(yè)集團(tuán)救護(hù)隊(duì)到達(dá)風(fēng)井。黃曉明在詢問得知風(fēng)井井下沒有作業(yè)人員，且與副井不通的情況后，決定封堵井口滅火。杜秉巖趕到后，相繼采取打開風(fēng)口、向外排風(fēng)等措施滅火，但未成功。

　　

　　14時(shí)58分左右，興利公司副井副礦長(zhǎng)張建輝接井下工人電話得知井下發(fā)生熏人事故，于15時(shí)10分帶領(lǐng)工人趙清復(fù)下井救援，并在15時(shí)29分從井下向郭玉江電話報(bào)告事故情況。15時(shí)41分郭玉江帶領(lǐng)趙海東等6人下井組織救援。15時(shí)50分左右，郭玉江從井下向興利公司副總經(jīng)理馮光報(bào)告，請(qǐng)求鉬業(yè)集團(tuán)救護(hù)隊(duì)下井救援。16時(shí)05分左右，杜秉巖、黃曉明、劉松巖等人以及鉬業(yè)集團(tuán)救護(hù)隊(duì)接到馮光報(bào)告，先后趕到副井組織救援。

　　

　　葫蘆島市委、市政府及連山區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)接到事故報(bào)告后，立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，啟動(dòng)事故應(yīng)急救援預(yù)案，成立了以市委書記都本偉為總指揮，市委、市政府和連山區(qū)委、區(qū)政府及有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志等參加的搶險(xiǎn)救援指揮部（以下簡(jiǎn)稱指揮部）。指揮部下設(shè)搶險(xiǎn)救援組、現(xiàn)場(chǎng)秩序維護(hù)組、醫(yī)療救護(hù)組、家屬安撫組、輿情控制組、善后處理組、井下火災(zāi)處置組和信息報(bào)送組等8個(gè)小組，緊急調(diào)動(dòng)南煤救護(hù)隊(duì)35名隊(duì)員、政府及相關(guān)部門100余人、警力230余人、警車20余臺(tái)、醫(yī)療救援車輛17臺(tái)、醫(yī)療專家和醫(yī)護(hù)人員100余名參與救援，消防車2臺(tái)在現(xiàn)場(chǎng)附近待命。連山區(qū)政府成立了17個(gè)小組，積極配合指揮部做好善后處置工作。

　　

　　經(jīng)過積極救援，17日16時(shí)05分左右，鉬業(yè)集團(tuán)救護(hù)隊(duì)救上3名受傷人員；17時(shí)45分至18日4時(shí)35分，南煤救護(hù)隊(duì)將11名受傷人員及17名遇難人員全部救至地面。6時(shí)40分，經(jīng)全面搜尋，確認(rèn)井下沒有遇難人員后，救護(hù)隊(duì)員全部升井，事故救援工作結(jié)束。

　　

　　三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

　　

　　（一）直接原因

　　

　　興利公司風(fēng)井井巷鋼棚支護(hù)施工過程中，作業(yè)人員在電焊作業(yè)時(shí)引燃木背板，致使用于接幫和接頂?shù)哪颈嘲迦紵?，產(chǎn)生的一氧化碳等有毒有害氣體經(jīng)風(fēng)井與副井之間的舊巷和冒落的老空區(qū)形成的漏風(fēng)通道進(jìn)入副井，造成人員傷亡。

　　

　?。ǘ╅g接原因

　　

　　1.興利公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理混亂。一是建設(shè)期間擅自采礦。興利公司在未取得安全生產(chǎn)許可證、井巷修復(fù)工程未完工的情況下擅自采礦，以建代采、邊建邊采。二是無資質(zhì)施工。興利公司作為項(xiàng)目建設(shè)方，名義上與施工方和監(jiān)理方簽訂了合同，但實(shí)際上并未履行合同，也未通知施工方和監(jiān)理方進(jìn)場(chǎng)，在自身沒有資質(zhì)的情況下自行組織施工，且未制定施工方案和安全措施。三是未按設(shè)計(jì)施工。興利公司在未得到設(shè)計(jì)單位書面同意的情況下，在井建施工過程中擅自將設(shè)計(jì)中巷道支護(hù)方式由混凝土支護(hù)改為鋼支護(hù)；新掘進(jìn)巷道均未按《初步設(shè)計(jì)》要求施工；在未完成地表帷幕注漿、居民搬遷、地面充填站建設(shè)及充填系統(tǒng)工程的情況下，擅自在+30m標(biāo)高以下施工。四是安全管理混亂。興利公司未按規(guī)定為從業(yè)人員配發(fā)必備的勞動(dòng)防護(hù)用品；入井人員未攜帶自救器；未嚴(yán)格執(zhí)行出入井登記管理制度，發(fā)生事故后難以核清井下實(shí)際人數(shù)；生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案未按規(guī)定備案，未定期組織應(yīng)急演練；日常安全檢查流于形式，安全隱患排查不到位；部分提升設(shè)備未經(jīng)檢測(cè)合格便投入使用；作業(yè)人員未按規(guī)定乘坐礦用人行車上下井；井下動(dòng)火作業(yè)沒有執(zhí)行“動(dòng)火作業(yè)票”制度；施工作業(yè)過程中違章作業(yè)、違章指揮現(xiàn)象大量存在。五是無證上崗。興利公司的部分企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全管理人員未經(jīng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)，沒有通過安全監(jiān)管部門考核合格，部分特種作業(yè)人員未取得特種作業(yè)操作證上崗作業(yè)。六是安全培訓(xùn)教育不到位。興利公司安全培訓(xùn)工作流于形式，大部分工人未經(jīng)培訓(xùn)上崗，培訓(xùn)學(xué)時(shí)未達(dá)到規(guī)定要求；工人安全意識(shí)淡薄，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患和危險(xiǎn)源認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)違章作業(yè)可能帶來的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不足。七是未及時(shí)報(bào)告事故、盲目組織施救。興利公司在事故發(fā)生3個(gè)多小時(shí)后才向當(dāng)?shù)匕踩O(jiān)管部門報(bào)告，耽誤救援有利時(shí)機(jī)；在事故發(fā)生后沒有在第一時(shí)間撤出井下所有作業(yè)人員，盲目組織施救，致使此次火災(zāi)事故造成重大人員傷亡。八是未按照《勞動(dòng)法》規(guī)定用工。興利公司在沒有與從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同，未依法參加工傷保險(xiǎn)或安責(zé)險(xiǎn)、未為從業(yè)人員繳納保險(xiǎn)費(fèi)的情況下，擅自組織從業(yè)人員入礦作業(yè)。

　　

　　2.鉬業(yè)集團(tuán)對(duì)興利公司管理流于形式，安全監(jiān)督檢查、指導(dǎo)不力。一是未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)興利公司礦井基建期自行組織施工、未按《初步設(shè)計(jì)》要求組織施工、擅自采礦、未按照《勞動(dòng)法》規(guī)定用工、未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、安全管理混亂等問題。二是對(duì)興利公司開展安全隱患排查工作督促、檢查、指導(dǎo)不力，致使興利公司存在重大安全隱患。三是對(duì)興利公司疏于管理。雖與興利公司簽訂了《經(jīng)營(yíng)管理協(xié)議》，未按《經(jīng)營(yíng)管理協(xié)議》規(guī)定對(duì)興利公司高管人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，對(duì)興利公司負(fù)責(zé)人未通過安全監(jiān)管部門考核合格失察，貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位，致使興利公司管理混亂。

　　

　　3.楊礦公司爆破施工組織混亂。一是違反《爆破工程施工合同》規(guī)定，為興利公司基建工程未按設(shè)計(jì)施工、邊建設(shè)邊采礦實(shí)施爆破作業(yè)；二是對(duì)公司爆破人員安全培訓(xùn)教育不到位；三是興利公司副井井下爆破人員對(duì)當(dāng)班剩余爆炸物品未清退，違規(guī)儲(chǔ)存在井下臨時(shí)保管箱內(nèi)。

　　

　　4.連山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管局組織開展非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作措施不力，對(duì)興利公司的檢查工作流于形式，部分應(yīng)該檢查的內(nèi)容沒有檢查到位，檢查中未能發(fā)現(xiàn)興利公司安全生產(chǎn)方面存在的諸多問題，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題督促整改落實(shí)不到位，對(duì)興利公司存在的事故隱患和安全管理混亂問題失察。

　　

　　5.葫蘆島市安全生產(chǎn)監(jiān)管局組織開展非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不到位，未將興利公司列入本部門年度安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作計(jì)劃，工作存在漏洞。特別是2014年11月以來，接到群眾關(guān)于興利公司采礦危及村民安全問題的舉報(bào)反映后，也未組織開展對(duì)興利公司進(jìn)行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查。對(duì)連山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管局組織開展對(duì)興利公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作督促指導(dǎo)不到位。

　　

　　6.連山區(qū)人民政府對(duì)連山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管局組織開展非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作督促指導(dǎo)不力，對(duì)連山區(qū)安監(jiān)局組織開展對(duì)興利公司安全檢查不到位的問題失察。

　　

　　（三）事故性質(zhì)

　　

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，遼寧連山鉬業(yè)集團(tuán)興利礦業(yè)有限公司“12·17”重大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　

　　四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　

　?。ㄒ唬?duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

　　

　　1.因在事故中死亡、免予追究責(zé)任人員

　　

　?。?）張建輝，興利公司副井副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織該礦副井建設(shè)工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，發(fā)生火災(zāi)后，未及時(shí)組織井下作業(yè)人員撤離，指揮非專業(yè)人員到井下救援，造成次生事故，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

　　

　?。?）趙清復(fù)，興利公司鑿巖工人。違反《治安管理處罰法》第三十條的規(guī)定：違反國家規(guī)定使用危險(xiǎn)物質(zhì)。鑒于其在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

　　

　?。?）黃金山，興利公司鑿巖工人。違反《治安管理處罰法》第三十條的規(guī)定：違反國家規(guī)定使用危險(xiǎn)物質(zhì)。鑒于其在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

　　

　?。?）楊洪鵬，興利公司鑿巖工人。違反《治安管理處罰法》第三十條的規(guī)定：違反國家規(guī)定使用危險(xiǎn)物質(zhì)。鑒于其在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

　　

　　2.建議追究刑事責(zé)任人員

　　

　　（1）張鋼生，興利公司法定代表人，安全領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，是該公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，礦井建設(shè)未按設(shè)計(jì)施工、基建期內(nèi)邊建設(shè)邊采礦，以建代采，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理，自刑罰執(zhí)行完畢之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人，終身不得擔(dān)任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人。

　　

　?。?）張樹杰，興利公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)該公司全面工作，作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未經(jīng)安全監(jiān)管部門考核合格。對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，礦井建設(shè)未按設(shè)計(jì)施工、基建期內(nèi)邊建設(shè)邊采礦，以建代采；雇用未取得特種作業(yè)操作證的人員從事特種作業(yè)，火災(zāi)發(fā)生后未及時(shí)組織井下作業(yè)人員撤離，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理，自刑罰執(zhí)行完畢之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人，終身不得擔(dān)任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人。

　　

　?。?）曹永利，興利公司股東，安全設(shè)備資金投入不到位，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　

　?。?）高岐山，興利公司股東，安全設(shè)備資金投入不到位，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　

　?。?）馮光，興利公司副總經(jīng)理、安全領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)，協(xié)助張樹杰負(fù)責(zé)該公司全面工作，作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未經(jīng)安全監(jiān)管部門考核合格。對(duì)安全生產(chǎn)重視不夠，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，礦井建設(shè)未按設(shè)計(jì)施工、基建期內(nèi)邊建設(shè)邊采礦，以建代采；安全培訓(xùn)教育不到位，日常安全檢查不到位，火災(zāi)發(fā)生后未及時(shí)組織井下作業(yè)人員撤離，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　

　　（6）孫海，興利公司安全科長(zhǎng)，具體負(fù)責(zé)該公司安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全培訓(xùn)教育不到位，安全生產(chǎn)隱患排查流于形式，對(duì)礦井建設(shè)未按設(shè)計(jì)施工、邊建邊采行為未予以及時(shí)制止，火災(zāi)發(fā)生后未及時(shí)組織井下作業(yè)人員撤離，對(duì)事故負(fù)有主要管理責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　

　?。?）孟凡成，興利公司風(fēng)井礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)該公司風(fēng)井全面工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未按照設(shè)計(jì)要求組織建設(shè)，安全培訓(xùn)教育不到位，日常安全檢查不到位，未進(jìn)行安全交底，對(duì)焊工、安全員未經(jīng)安全監(jiān)管部門考核合格上崗作業(yè)行為未及時(shí)制止，對(duì)事故負(fù)有主要管理責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。