一、事件經(jīng)過：
??????? 2015 年10 月18 日，821F04A 投用前試轉(zhuǎn)，攪拌器震動(dòng)大，懷疑設(shè)備內(nèi)溫度低焦油塵凝固，通底部直通蒸汽加熱設(shè)備內(nèi)部。10 月19 日，氣化分廠工藝、設(shè)備人員共同對(duì)821F04A 攪拌器進(jìn)行試轉(zhuǎn)，攪拌器仍然振動(dòng)大，決定對(duì)821F04A 進(jìn)行隔離檢修。
??????? 10 月19 日，對(duì)設(shè)備進(jìn)出介質(zhì)管線閥門進(jìn)行關(guān)閉隔離完畢。10 月19 日至10 月25 日，進(jìn)行設(shè)備排放，同時(shí)對(duì)設(shè)備內(nèi)進(jìn)行蒸汽加熱蒸煮。10 月25 日聯(lián)系含塵焦油車對(duì)821F04A 進(jìn)行排放，排放含塵焦油約13 噸。
??????? 10 月26 日液位排低降至錐體最下部低點(diǎn)倒淋以下，開始對(duì)821F04A 進(jìn)行盲板倒換。10 月26 日、27 日設(shè)備人員對(duì)設(shè)備15 塊盲板及堵板進(jìn)行倒盲加裝。10 月28 日對(duì)盲板倒換情況進(jìn)行確認(rèn)無誤。11 月2 日，設(shè)備人員拆開側(cè)面人孔，檢查內(nèi)部情況，發(fā)現(xiàn)錐底殘留物多，繼續(xù)對(duì)設(shè)備進(jìn)行排放。11 月3 日設(shè)備錐底基本排凈，剩余物無法通過底部管道排出，準(zhǔn)備拆下錐底將殘留物排至地面。同時(shí)停用設(shè)備錐體伴熱將底部伴熱管線隔離后拆開疏水閥法蘭進(jìn)行排凈、防凍。11 月4 日上午，保溫人員進(jìn)入設(shè)備內(nèi)鋪設(shè)檢修用腳手架，
??????? 下午，用塑料布及沙土將地面和管線保護(hù)好后，拆除設(shè)備下錐底進(jìn)行排放。
??????? 11 月4 日16 時(shí)5 分，煤氣水821F04A 錐底已拆除，當(dāng)班副班長(zhǎng)于歡指定煤氣水821 系列工藝巡檢李東李東對(duì)821F04A 檢修作業(yè)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，作業(yè)內(nèi)容為入罐檢查。17:00 在取樣點(diǎn)821F04A 側(cè)面人孔分析合格，點(diǎn)檢員郝建輝與一名檢修人員兩人進(jìn)入設(shè)備部進(jìn)行檢查，后撤出。17:40 檢修人員計(jì)劃再次進(jìn)入設(shè)備內(nèi)對(duì)設(shè)備頂部進(jìn)行檢查，取樣點(diǎn)為設(shè)備頂部小人孔處分析不合格，為了加強(qiáng)通風(fēng)置換18:10 設(shè)備頂部大蓋打開，
??????? 各人孔加裝人孔鎖帶，檢修及工藝人員全部撤離現(xiàn)場(chǎng)，821F04A 進(jìn)行自然通風(fēng)置換。
??????? 19:32 現(xiàn)場(chǎng)巡檢人員李東與副班長(zhǎng)于歡處理821P08A/R 不打液?jiǎn)栴}，此時(shí)現(xiàn)場(chǎng)無異?，F(xiàn)象。19:50 于歡返回現(xiàn)場(chǎng)控制室，取完?yáng)|西后去往821 現(xiàn)場(chǎng)。19:50-20:10 期間李東在821 泵房繼續(xù)處理P08A/R 不打液?jiǎn)栴}，對(duì)兩臺(tái)泵進(jìn)行灌泵，確認(rèn)兩臺(tái)泵出口和入口閥門位置。20:03 中控人員孟嬌填寫報(bào)表時(shí)發(fā)現(xiàn)821F04A溫度上漲過快，查看儀表趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)從20:01 分開始821F04A 的溫度快速上漲，同時(shí)巡檢人員李東告中控現(xiàn)場(chǎng)異味較大，詢問中控是否因B04 溫度高造成呼吸氣系統(tǒng)超壓。20:04 中控人員孟嬌通知副班長(zhǎng)于歡821F04A 溫度持續(xù)快速上漲，于歡從812W09 處也發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)有較大煙霧，隨即尋找煙霧來源，發(fā)現(xiàn)821F04A頂部有濃煙冒出，并帶火星。20:13 于歡向當(dāng)班班長(zhǎng)王偉匯報(bào)并啟動(dòng)分廠火災(zāi)爆炸現(xiàn)場(chǎng)處置方案的三級(jí)響應(yīng)，隨后通知分廠值班領(lǐng)導(dǎo)、分廠領(lǐng)導(dǎo)、調(diào)度和消防隊(duì)。20:20 公司領(lǐng)導(dǎo)及分廠各位領(lǐng)導(dǎo)到場(chǎng)，組織消防隊(duì)場(chǎng)進(jìn)行撲救，直至火源被完全消除。
??????? 23：30 設(shè)備人員將側(cè)人孔及錐底小錐體復(fù)位，頂部大人孔蓋上，小人孔留一定開度，現(xiàn)場(chǎng)處置完畢，
??????? 工藝巡檢人員在F04A 入口管線倒淋處接氮?dú)鈱?duì)設(shè)備進(jìn)行降溫保護(hù)。11 月5 日0 時(shí)，再接一根氮?dú)庵猎O(shè)備底安全第一，預(yù)防為主，綜合治理部，同時(shí)對(duì)周邊設(shè)備盤梯進(jìn)行封堵，用安全帶設(shè)置隔離區(qū)域。11 月5 日0：30 向設(shè)備內(nèi)通氮?dú)?，現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)班人員加強(qiáng)巡檢。
??????? 二、原因分析：
??????? 初焦油分離器F04A 長(zhǎng)期處于含硫工作環(huán)境，煤氣水中硫化物與設(shè)備材質(zhì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，在設(shè)備內(nèi)部表面形成硫化亞鐵，當(dāng)拆除初焦油分離器底部錐體和頂部大人孔，加速硫化亞鐵的氧化，在罐內(nèi)含氧量較低的部位，部分硫化亞鐵被不完全氧化，生成單晶硫（燃點(diǎn)較低）摻雜在硫化亞鐵中，促進(jìn)硫化亞鐵氧化，釋放更多熱量，溫度迅速上升，引起設(shè)備內(nèi)壁和底部殘存的焦油渣自燃火警。
??????? 三、防范措施：
??????? （一）完善設(shè)備檢修前的隔離、排放、置換、水煮方案，做到安全檢修、清潔檢修以及檢修過程中的安全管控。
??????? （二）嚴(yán)格執(zhí)行“三講一落實(shí)”，特別是增強(qiáng)硫化亞鐵的風(fēng)險(xiǎn)分析和辨識(shí)能力，制定有針對(duì)性防范措施。
??????? （三）嚴(yán)格遵守工藝紀(jì)律，認(rèn)真巡檢、精心操作，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理、匯報(bào)。
??????? （四）設(shè)備檢修現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急、安全設(shè)施的完好備用，以便應(yīng)急狀態(tài)第一時(shí)間得到現(xiàn)場(chǎng)處置。
??????? （五）檢查焦油分離器F04A 內(nèi)部防腐涂層是否遭到破壞，防止腐蝕物與金屬層接觸。
??????? （六）公司消防大隊(duì)?wèi)?yīng)針對(duì)此次事故救援暴露的問題重點(diǎn)組織學(xué)習(xí)，演練，提高針對(duì)不同建筑、設(shè)備、裝置、危險(xiǎn)物質(zhì)的滅火處置技能。
??????? （七）深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，警鐘長(zhǎng)鳴，公司各分廠立即組織對(duì)本工段生產(chǎn)、儲(chǔ)存化學(xué)危險(xiǎn)品進(jìn)行分析，提高員工防范意識(shí)和技能，特別是涉及（硫化亞鐵）的分廠，應(yīng)重點(diǎn)管控，制定相應(yīng)措施，需要補(bǔ)充運(yùn)行、檢修規(guī)程的應(yīng)及時(shí)完成并組織學(xué)習(xí)落實(shí)。
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