一、事故經(jīng)過(guò)

新建鐵路雙洞單線鐵路隧道，設(shè)計(jì)多座斜井輔助施工，斜井到底后，向兩側(cè)雙線施工。約至17：20，作業(yè)人員鋪設(shè)完一段8m的兩塊防水板，將第三塊防水板搬上臺(tái)架頂層，王某上到臺(tái)架第三層架子，用氧—乙炔割槍切割掛電線的一根鋼筋，其余人員陸續(xù)上到臺(tái)架頂部進(jìn)行掛防水板的準(zhǔn)備工作。17：40左右，防水板剛頂起來(lái)準(zhǔn)備鋪設(shè)時(shí)，臺(tái)架二層左側(cè)部位著火并伴有煙霧和嗆人氣體，現(xiàn)場(chǎng)人員開(kāi)始立即利用滅火器進(jìn)行撲救，切斷臺(tái)架上的電源，并向洞外打電話報(bào)告。由于剛才割下的鋼筋頭引燃盲溝、防水板、臺(tái)架腳手板等材料，火勢(shì)發(fā)展很快，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)法補(bǔ)滅，同時(shí)引燃了380V主電線路，導(dǎo)致斷電。18時(shí)左右，防水板掉下阻斷道路，12名人員在將氧氣、乙炔瓶轉(zhuǎn)移到就近橫通道內(nèi)后撤離，前方32名作業(yè)人員被困。

在地方救援隊(duì)伍和項(xiàng)目部搶險(xiǎn)隊(duì)員共同努力下，經(jīng)過(guò)三個(gè)多小時(shí)的奮力搶救，火險(xiǎn)得以排除，并于22時(shí)40分將全部被困人員搶救出來(lái)。本次事故造成4人死亡，2人負(fù)傷。

二、原因分析

1、割除的灼熱鋼筋頭，掉落在軟式透水盲溝上，引起燃燒，繼而引燃防水板、腳手板等其他可燃物，是造成本次火災(zāi)事故的直接原因。

2、（電）氣焊工王某違規(guī)作業(yè)，未執(zhí)行相關(guān)的安全交底、技術(shù)交底，沒(méi)有注意下方有軟式透水盲溝等可燃物，也沒(méi)有跟蹤檢查鋼筋頭的安全狀態(tài)，是造成本次事故的主要原因。

3、對(duì)于散落在地面的防水材料，作業(yè)人員觀察不細(xì)，未做出適當(dāng)處理，并且當(dāng)時(shí)下方無(wú)人監(jiān)護(hù)，是造成本次事故的次要原因。

4、透水盲溝、防水板等材料燃燒產(chǎn)生的有毒有害氣體，加重了本次事故的危害程度。

5、應(yīng)急、自救的培訓(xùn)工作流于形式，使員工對(duì)事故發(fā)生后的逃生、搶險(xiǎn)、救助知識(shí)運(yùn)用不夠熟練，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)避險(xiǎn)、逃生設(shè)施不完備，擴(kuò)大了事故的危害程度。

6、對(duì)二次襯砌工序中防水板安裝各具體環(huán)節(jié)的安全工作認(rèn)識(shí)、分析不足，對(duì)透水盲溝、防水板等可燃材料性質(zhì)及其燃燒產(chǎn)生的有毒有害氣體可能引發(fā)嚴(yán)重后果的預(yù)見(jiàn)性不強(qiáng)，未能針對(duì)性地提前、及時(shí)有效地進(jìn)行防范，是本次事故發(fā)生的管理原因。

三、事故教訓(xùn)和整改措施

1、深刻吸取本次事故教訓(xùn)。將此次事故自上而下傳達(dá)到每一名員工，開(kāi)展安全意識(shí)、安全責(zé)任教育，使廣大員工認(rèn)識(shí)到安全生產(chǎn)、遵章守紀(jì)的重要性，樹(shù)立“三不傷害”的意識(shí)。同時(shí)開(kāi)展針對(duì)性的安全技術(shù)培訓(xùn)，提高員工的自我防范能力。

2、以此次事故為契機(jī)，舉一反三，認(rèn)真反思。層層召開(kāi)安全分析會(huì)，進(jìn)一步辨識(shí)各項(xiàng)作業(yè)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。不但要詳細(xì)查找主要工序、重點(diǎn)部位的風(fēng)險(xiǎn)，也要全面分析非經(jīng)常性作業(yè)或意外情況下存在的風(fēng)險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)逐一制定措施并認(rèn)真組織實(shí)施。

3、立即組成安全專項(xiàng)檢查組，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行地毯式的檢查。通過(guò)對(duì)項(xiàng)目管理、項(xiàng)目基礎(chǔ)工作和基本要求的檢查整改，提升項(xiàng)目管理和運(yùn)行水平，夯實(shí)安全質(zhì)量管理基礎(chǔ)。

4、強(qiáng)化防火管理。進(jìn)一步研究相應(yīng)法律法規(guī)和安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)可能引發(fā)火患的作業(yè)和行為進(jìn)行排查，在此基礎(chǔ)上制定針對(duì)性的防范措施。堅(jiān)持明火作業(yè)專人監(jiān)護(hù)制度，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)員工自救能力、消防器材使用、滅火方法等實(shí)用知識(shí)培訓(xùn)，將火災(zāi)隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

5、劃定易燃、易爆、危險(xiǎn)品的存放地點(diǎn)，保持與明火作業(yè)面25米防火間距。嚴(yán)格計(jì)劃控制領(lǐng)用材料數(shù)量，規(guī)范材料堆放，保證安全。

6、對(duì)盲溝和防水板等材料，進(jìn)行科研立項(xiàng)，做防火和燃燒產(chǎn)生氣體對(duì)人體危害的試驗(yàn)研究，從而制訂針對(duì)性防范措施。

7、對(duì)各項(xiàng)目應(yīng)急救援體系進(jìn)行一次認(rèn)真分析，再次對(duì)各種預(yù)案進(jìn)行演練，通過(guò)此手段查找預(yù)警機(jī)制、信息傳遞、應(yīng)急措施、救援器材、人員應(yīng)對(duì)等方面存在的問(wèn)題，有針對(duì)性地進(jìn)行完善，提高現(xiàn)場(chǎng)防范風(fēng)險(xiǎn)和處理緊急情況的能力。

8、完善應(yīng)急照明和報(bào)警系統(tǒng)。在斜井井底、正洞各作業(yè)面設(shè)置報(bào)警裝置，并制定報(bào)警專項(xiàng)管理制度。在斜井井底、正洞各開(kāi)挖、仰拱作業(yè)面和襯砌臺(tái)車(chē)、作業(yè)臺(tái)架設(shè)應(yīng)急照明燈。