事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

??? 2002年1月12日，鄂西山區(qū)某化工公司合成車(chē)間發(fā)生火災(zāi)事故。部分設(shè)備損壞，所幸無(wú)人員傷害。?

??? 2002年1月12日23時(shí)10分左右，鄂西山區(qū)某化工公司合成車(chē)間反應(yīng)器由于氧氣壓力下降（當(dāng)時(shí)為1.8MPa，正常工藝要求為2.55MPa以上），為了防止反應(yīng)器內(nèi)液體進(jìn)入氧氣管線(xiàn)，當(dāng)班主操作工呂某命令副操作工黃某關(guān)閉了反應(yīng)器底部氧氣根部閥。經(jīng)過(guò)了6~8分鐘，主操作工呂某見(jiàn)氧氣壓力達(dá)到了工藝要求，便又命令副操作工黃某打開(kāi)氧氣根部閥。黃某剛走上操作臺(tái)準(zhǔn)備去開(kāi)氧氣根部閥時(shí)，忽聽(tīng)“噗”的一聲，隨即發(fā)現(xiàn)反應(yīng)器底部錐形體冒出一條約10cm的火苗。黃某見(jiàn)狀立即從操作臺(tái)上跳下來(lái)，當(dāng)黃某著地時(shí)，火勢(shì)已擴(kuò)散并烏黑了黃某，情急之下黃某使用工作服將臉部罩住跑出來(lái)，所幸的是沒(méi)有受到傷害。?
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事故原因分析

??? 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查確認(rèn)，本起事故是一起由氧氣根部閥與反應(yīng)器連接法蘭泄漏物料噴出磨擦起火而引起的一起火災(zāi)事故。?

??? 1．直接操作氧氣根部閥是造成反應(yīng)器與連接法蘭受到影響直至泄漏的直接原因。?

??? 按照設(shè)計(jì)要求，控制氧氣系統(tǒng)的操作應(yīng)使用安裝在二樓的氧氣自動(dòng)調(diào)節(jié)閥。因投入運(yùn)行不久，氧氣自動(dòng)調(diào)節(jié)閥出現(xiàn)內(nèi)漏現(xiàn)象，至今還沒(méi)修復(fù)，在后來(lái)的操作控制中便較長(zhǎng)時(shí)間使用的是氧氣根部閥，且在操作過(guò)程中又因該閥門(mén)不靈敏，使用時(shí)都得用加力桿操作，由于該閥門(mén)是安裝在?25的管線(xiàn)上且只有一端與反應(yīng)器相連接并固定，則另一端是懸空著。因此在操作氧氣根部閥時(shí)會(huì)直接導(dǎo)致與反應(yīng)器的連接處損壞，引起泄漏。?

??? 2．氧氣根部閥的設(shè)計(jì)安裝存在缺陷和隱患，是導(dǎo)致本次泄漏引起火災(zāi)事故的重要原因。從現(xiàn)場(chǎng)安裝的氧氣根部閥的位置及結(jié)構(gòu)分析，氧氣根部閥是安裝在?25的管線(xiàn)上且只有一端與反應(yīng)器固定連接，則另一端卻是懸空著，在此安裝了氧氣根部閥，不管是用來(lái)操作還是用來(lái)應(yīng)急，只要有操作便會(huì)導(dǎo)致對(duì)連接處的影響。?

??? 3．在組織管理上，對(duì)事故發(fā)生后的應(yīng)急處理不及時(shí)是導(dǎo)致事故損失擴(kuò)大的直接原因。?

??? 事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)有公司值班人員、調(diào)度及工段長(zhǎng)也都積極地進(jìn)行了應(yīng)急處理的組織工作，主要是疏散人員，關(guān)閉各物料供給系統(tǒng)和設(shè)備停車(chē)，其最大失誤的一點(diǎn)是未能及時(shí)對(duì)發(fā)生的火災(zāi)事故進(jìn)行控制。經(jīng)調(diào)查，當(dāng)班值班、調(diào)度等現(xiàn)場(chǎng)管理人員，當(dāng)時(shí)未及時(shí)組織啟用消防系統(tǒng)進(jìn)行控制的原因是，判斷認(rèn)為不能使用消防水滅火。而后來(lái)發(fā)現(xiàn)火勢(shì)越來(lái)越猛，才認(rèn)識(shí)到情況的嚴(yán)重性，才報(bào)告“119”，這時(shí)已延誤了近半小時(shí)。后經(jīng)咨詢(xún)能使用消防水滅火，這時(shí)泵房操作工接到調(diào)度緊急疏散令后已離開(kāi)崗位，因全部停電泵已停止運(yùn)行而無(wú)人啟泵，后經(jīng)找人并由其他人員協(xié)作才將泵啟動(dòng)，此時(shí)又延誤了一段時(shí)間，直至物料基本泄漏完后才在消防部門(mén)的配合下將火徹底撲滅。