??? 事故概況
??? 1999年5月16日上午，柳州W汽車廠涂裝車間違章動(dòng)火，發(fā)生火災(zāi)，? 由于未能實(shí)施火災(zāi)初期的滅火措施，造成事故進(jìn)一步擴(kuò)大。過火面積278平方米，直接財(cái)產(chǎn)損失900.39萬(wàn)元。是一起責(zé)任事故，事故責(zé)任單位為柳州W汽車廠。
??? 事故經(jīng)過
??? 1999年5月16日上午，柳州W汽車廠(以下簡(jiǎn)稱W廠)涂裝車間，應(yīng)W廠涂裝車間工程師孟某的要求，車身面漆返修線的生產(chǎn)線涂裝設(shè)備制造廠家江蘇省N涂裝設(shè)備廠(以下簡(jiǎn)稱N廠)副廠長(zhǎng)奚某、工人單某，對(duì)返修線噴漆室的鐵門脫落鉸鏈進(jìn)行修理。用電焊方式焊接噴漆室的脫落鉸鏈，違章動(dòng)火作業(yè)，致使焊渣從未遮擋好的空隙濺落到噴漆室內(nèi)門下方的地溝內(nèi)，引燃地溝內(nèi)積漆，導(dǎo)致一起涂裝生產(chǎn)場(chǎng)所火災(zāi)事故發(fā)生。
??? 其間，涂裝車間消防值班人員張某玩忽職守、擅離值守，從而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)車間內(nèi)違章動(dòng)火事實(shí)和火災(zāi)發(fā)生，導(dǎo)致未能實(shí)施火災(zāi)初期的滅火措施，造成事故進(jìn)一步擴(kuò)大。
??? W廠消防隊(duì)9時(shí)45分接到火災(zāi)報(bào)警后，即出動(dòng)2臺(tái)消防車、7名專職消防人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)滅火；柳州市消防支隊(duì)9時(shí)54分接到報(bào)警后，即調(diào)派12臺(tái)消防車、40名消防隊(duì)員先后趕到現(xiàn)場(chǎng)滅火；10時(shí)15分火勢(shì)得到控制，10時(shí)20分大火基本撲滅。
??? 據(jù)查證核實(shí)，電焊作業(yè)在沒有得到批準(zhǔn)動(dòng)火通知的情況下進(jìn)行，現(xiàn)場(chǎng)未采取有效的防火、滅火及其它防護(hù)措施，也未安排安全監(jiān)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，而且現(xiàn)場(chǎng)電焊作業(yè)人員中無(wú)人持有特種作業(yè)證。該起火災(zāi)事故過火面積278平方米，直接財(cái)產(chǎn)損失900.39萬(wàn)元。
??? 專家點(diǎn)評(píng)：
??? 一、事故原因分析
???? (1)直接原因
??? 據(jù)查證，涂裝車間車身面漆返修線金屬漆噴涂工段手工噴漆室已經(jīng)試運(yùn)行一段時(shí)間，噴漆室為底抽風(fēng)設(shè)計(jì)，柵格板下面地溝不可避免由于漆霧排放而存在積漆。積漆為易燃物質(zhì)，混有有機(jī)溶劑。起火原因是由于N廠奚某、單某在涂裝車間車身面漆返修線手工噴漆室西北方向工作門違章動(dòng)火，進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)，焊渣濺落到噴漆室門內(nèi)的柵格板下面地溝的積漆上，引燃積漆造成火災(zāi)發(fā)生。
???? (2)間接原因
??? W廠安全生產(chǎn)意識(shí)不強(qiáng)，安全生產(chǎn)管理的責(zé)任制落實(shí)不力，各級(jí)安全管理松懈，未嚴(yán)格執(zhí)行在火災(zāi)、爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所的動(dòng)火制度，未落實(shí)防火安全防范措施。
??? 二、事故責(zé)任分析
??? 經(jīng)調(diào)查核實(shí)，W廠“5?1 6”，特大火災(zāi)事故是一起責(zé)任事故，事故責(zé)任單位為柳州W汽車廠。
???? (一)W廠涂裝車間的車身面漆返修線手工噴漆室為江蘇省N涂裝設(shè)備廠制造。奚某、單某系江蘇省N涂裝設(shè)備廠職工，均無(wú)特種作業(yè)證。奚、單兩人修理本廠為W廠制造的噴漆室門，得到W廠涂裝車間工程師孟某的擅自安排，在沒有看到批準(zhǔn)動(dòng)火的通知，沒有安全監(jiān)護(hù)人員在場(chǎng)監(jiān)護(hù)的情況下，又未采取有效防護(hù)措施，違章動(dòng)火作業(yè)，嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)消防法》(以下簡(jiǎn)稱《消防法》)第十八條規(guī)定，導(dǎo)致特大火災(zāi)事故的發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，是事故的主要責(zé)任者。
???? (二)孟某，W廠涂裝車間工程師，1997年11月至事故發(fā)生，受車間委派，為涂裝車間負(fù)責(zé)返修線設(shè)備維修工作的工程師。工廠規(guī)定，技改項(xiàng)目在未驗(yàn)收移交車間使用前，其主管部門是廠技安部。返修線的整改維修工作，應(yīng)由車間方提出，經(jīng)技安部同意并組織施工。5月16 日噴漆室門維修，若需動(dòng)火，應(yīng)由技安部申辦動(dòng)火審批手續(xù)，并派人在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，安排持證人員施工作業(yè)。動(dòng)火前的事故當(dāng)天，孟某在動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)目睹安全防護(hù)措施不落實(shí)，監(jiān)護(hù)人員不到位、不具備動(dòng)火條件的情況，僅對(duì)正在進(jìn)行電焊作業(yè)準(zhǔn)備工作的單某就安全措施作了簡(jiǎn)單交代后就離開了動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)。在“5?1 6”，火災(zāi)事故中，孟某擅自安排無(wú)證人員奚某、單某進(jìn)行電焊作業(yè)，導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生。孟某負(fù)有重要責(zé)任。
???? (三)張某，W廠保衛(wèi)人武部消防隊(duì)人員。涂裝車間是重點(diǎn)防火單位，工廠規(guī)定實(shí)行2 4小時(shí)消防值班制。事發(fā)當(dāng)日7時(shí)3 0分至12時(shí)，涂裝車間消防值班應(yīng)由張某在值，但其玩忽職守、擅離崗位，從而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)車間內(nèi)的違章動(dòng)火事實(shí)，導(dǎo)致“5?1 6”特大火災(zāi)事故發(fā)生。張某負(fù)有重要責(zé)任。
??? (四)孔某，W廠涂裝車間安全員。孔某在辦理5月1 6日維修噴漆室門的動(dòng)火手續(xù)時(shí)，對(duì)申請(qǐng)報(bào)告中的作業(yè)時(shí)間、作業(yè)地點(diǎn)、作業(yè)主要內(nèi)容，均未按規(guī)定要求填寫，就申請(qǐng)辦理了動(dòng)火手續(xù)，并且未向車間領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，便擅自代替車間領(lǐng)導(dǎo)粟某在“申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人”欄中簽字，違反了工廠消防安全管理規(guī)定。同時(shí)沒有認(rèn)真履行動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員職責(zé)，對(duì)無(wú)安全操作證的電焊工奚某、單某在車間內(nèi)違章動(dòng)焊的問題嚴(yán)重失察，導(dǎo)致了“5?1 6”特大火災(zāi)事故的發(fā)生?？啄池?fù)有重要責(zé)任。
???? (五)胡某，W廠保衛(wèi)人武部消防干事。1999年5月1 4日下午，胡某在審批涂裝車間安全員孔某送來(lái)的臨時(shí)動(dòng)火申請(qǐng)報(bào)告時(shí)，對(duì)申請(qǐng)報(bào)告中所填寫內(nèi)容不符合要求的問題沒有進(jìn)行認(rèn)真審查；不按工廠消防安全管理制度的規(guī)定到申請(qǐng)動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)查看，違章簽發(fā)動(dòng)火手續(xù)。此后，胡某叉不按規(guī)定及時(shí)交班，導(dǎo)致廠消防隊(duì)對(duì)涂裝車間5月1 6日動(dòng)火情況失察。胡某的玩忽職守行為，也是這次火災(zāi)事故得以發(fā)生的重要原因之一，胡某負(fù)有重要責(zé)任。
???? (六)勞某，W廠技安部高級(jí)工程師，代表廠技安部負(fù)責(zé)面漆返修線設(shè)備檢修的技術(shù)工作和施工組織協(xié)調(diào)工作。5月1 4日下午，勞某受該廠技安部白先柳部長(zhǎng)的委托，組織召開面漆返修線的驗(yàn)收整改工作會(huì)議。會(huì)上主要是研究和解決返修線需要整改及維修的問題。其中，對(duì)返修線噴漆室門脫落的問題，會(huì)議雖明確由南興廠負(fù)責(zé)修復(fù)，但怎么修、什么時(shí)間修，是焊接還是鉚接，會(huì)上都沒有明確決定。由于這次會(huì)議對(duì)一些關(guān)鍵問題議而不決，導(dǎo)致了涂裝車間工程師孟某擅自越權(quán)違章安排動(dòng)焊作業(yè)'釀成火災(zāi)事故發(fā)生。對(duì)這次火災(zāi)造成的重大損失，勞某負(fù)有技術(shù)責(zé)任。
??? (七)劉某，現(xiàn)任W廠保衛(wèi)人武部部長(zhǎng)。劉某作為主管全廠消防安全工作職能部門的主要負(fù)責(zé)人，沒有認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)本部門所屬人員管理不嚴(yán)，對(duì)工廠安全防火制度落實(shí)工作督促檢查不力?！??1 6”特大火災(zāi)事故的發(fā)生，劉為林負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
??? (八)白某，現(xiàn)任W廠技安部部長(zhǎng)。技安部是涂裝車間面漆返修線技改項(xiàng)目的主管部門，外來(lái)施工人員的管理工作也由技安部負(fù)責(zé)。在返修線項(xiàng)目檢修實(shí)施過程中，施工組織工作和外來(lái)人員的管理工作都存在一些問題，間接地導(dǎo)致了“5?1 6”特大火災(zāi)事故的發(fā)生。白某對(duì)這次火災(zāi)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
??? (九)華某，現(xiàn)任W廠副廠長(zhǎng)，主管全廠消防安全工作。W廠發(fā)生的“5?1 6”特大火災(zāi)事故，給國(guó)家財(cái)產(chǎn)造成重大損失，華某作為該廠消防安全工作主管副廠長(zhǎng)，對(duì)工廠安全防火制度落實(shí)工作督促檢查不力，對(duì)消防安全管理工作中存在的問題負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
??? (十)沈某，現(xiàn)任W廠廠長(zhǎng)。W廠發(fā)生的“5?1 6”特大火災(zāi)事故，給國(guó)家財(cái)產(chǎn)造成重大損失，沈作為工廠消防安全工作第一責(zé)任人，對(duì)工廠消防安全管理工作中存在的問題負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
??? 三、事故的教訓(xùn)及防范措施
???? W廠“5?1 6”特大火災(zāi)事故是柳州市某區(qū)國(guó)有工業(yè)企業(yè)多年來(lái)最大的一次火災(zāi)事故，事故的發(fā)生，暴露了當(dāng)?shù)叵腊踩ぷ鞔嬖趪?yán)重問題，也暴露了國(guó)有大中型企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作中一些深層次的問題，教訓(xùn)沉痛。
??? (1)主要教訓(xùn)
??? 1、企業(yè)的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)普遍存在安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄的問題。導(dǎo)致各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制未落到實(shí)處；
??? 2、企業(yè)的各項(xiàng)管理制度看似健全，但監(jiān)督不嚴(yán)，實(shí)際執(zhí)行中不能堅(jiān)持必要的工作程序，制度形同虛設(shè)，習(xí)慣性違章多處可見；
??? 3、政府部門的安全生產(chǎn)宣傳教育工作抓得不深入，教育內(nèi)容不夠廣泛、企業(yè)職工安全生產(chǎn)觀念不強(qiáng)，安全素質(zhì)不高。
??? 4、任何企業(yè)，涂裝車間都是重點(diǎn)防火單位。而W廠貫徹《消防法》不夠認(rèn)真，安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)，檢查落實(shí)防火安全責(zé)任制走過場(chǎng)。要接受教訓(xùn)，解決存在問題，必須認(rèn)真貫徹《安全生產(chǎn)法》、《消防法》從基礎(chǔ)工作著手，加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育，增強(qiáng)全員安全意識(shí)。必須認(rèn)真檢查落實(shí)防火安全責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，進(jìn)一步加大消防專項(xiàng)治理的力度，采取有力的措施進(jìn)行整改。
??? (2)整改要求：
??? 1、高度