一、事故經(jīng)過(guò)
??? 1997年9月19日，我區(qū)柳州市白云食品批發(fā)市場(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱白云市場(chǎng))發(fā)生一起特大火災(zāi)。當(dāng)日凌晨2時(shí)40分許，正在市場(chǎng)前大門值班的保安員韋咸成發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)內(nèi)一樓人口處的38＃攤位門面內(nèi)西南面隔墻中間離地面高約2．3米處，有蘭色電弧閃光，并聽到電打火聲，感覺情況有異，立即跑到離現(xiàn)場(chǎng)約20米遠(yuǎn)的值班室，向白云工商所值班的副所長(zhǎng)李雄報(bào)告。約3分鐘后，韋咸成跑回現(xiàn)場(chǎng)，只見門面內(nèi)已起火，考慮僅自己一人救不了火，于是又跑上市場(chǎng)二樓找值班的另外兩名保安員。在呼叫和敲門均無(wú)人及時(shí)答應(yīng)的情況下，韋咸成回到一樓起火處，在李雄的指揮下，用一干粉滅火器將門面玻璃砸爛，沖進(jìn)門面后打開滅火器進(jìn)行撲火，但是滅火器噴不出藥粉，而后聞?dòng)嵹s來(lái)的保安員歐譚敏、梁鈞雄先后遞給韋咸成一個(gè)滅火器和一條接在市場(chǎng)內(nèi)F6防栓上的消防水帶，韋噴完滅火器后，又用消防水帶進(jìn)行滅火，但由于水帶上沒(méi)有水槍，噴出的水不足一米遠(yuǎn)，起不到應(yīng)有的滅火效果，再加上當(dāng)時(shí)正刮著較大的西北風(fēng)，火勢(shì)越來(lái)越大，與38＃攤位相鄰的39#、42#、43#等三家門面相繼起火。約2時(shí)50分，李雄才用手機(jī)撥打“119”電話報(bào)警。2時(shí)51分，柳州市公安消防支隊(duì)接到報(bào)警電話，立即調(diào)動(dòng)魚峰消防中隊(duì)前往撲救。魚峰消防中隊(duì)第一次出動(dòng)兩輛消防車于2時(shí)55分趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。這時(shí)大火已從38#門面燒至中央天井處，著火面積已擴(kuò)大到700平方米左右。消防人員到達(dá)后，立即進(jìn)行滅火并向消防支隊(duì)報(bào)告要求增援。柳州市公安消防支隊(duì)在這次滅火過(guò)程中先后調(diào)集了5個(gè)消防中隊(duì)和7個(gè)企業(yè)專職消防隊(duì)，共32輛消防車和290名消防官兵及企業(yè)消防隊(duì)員投入滅火戰(zhàn)斗。由于各門面之間以網(wǎng)眼約為4X3厘米的鐵柵網(wǎng)相隔，卷閘門封閉，所形成的過(guò)火暗道大大降低了消防水槍的撲火效率。加上市場(chǎng)中央的天井起著抽風(fēng)作用以及當(dāng)時(shí)的西北風(fēng)助燃，火苗通過(guò)中央天井，從市場(chǎng)一樓先后竄燒3樓和2樓，然后向四周蔓延，火區(qū)迅速擴(kuò)張，滅火工作十分艱難。雖然在4時(shí)55分控制了火勢(shì)，6時(shí)30分將火撲滅，但火災(zāi)過(guò)火面積已達(dá)13900平方米，占市場(chǎng)建筑總面積的94％，市場(chǎng)大樓內(nèi)1、2、3樓絕大部分商品、設(shè)備化為灰燼。直接經(jīng)濟(jì)損失1900萬(wàn)元。?
??? 火災(zāi)發(fā)生的當(dāng)時(shí)，柳州市委常委、政法委書記黃桂清、柳州市人民政府副市長(zhǎng)徐偉崇、黃家仁等在家領(lǐng)導(dǎo)，先后趕赴火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)指揮火災(zāi)撲救工作，安撫受災(zāi)業(yè)主，并在火災(zāi)后立即成立了火災(zāi)事故善后處理工作組，積極開展事故調(diào)查、理賠和受災(zāi)業(yè)主安置工作，較好地穩(wěn)定了業(yè)主的情緒，保持了社會(huì)秩序穩(wěn)定。
??? 二、白云市場(chǎng)的基本情況
??? 白云市場(chǎng)位于柳州市蝶山路4號(hào)，為三層的框架鋼筋混凝土建筑，高13．8米，建筑總面積為14751平方米。白云市場(chǎng)樓層平面近似方形；為了市場(chǎng)內(nèi)的采光和通風(fēng)，各層的中央均留有4個(gè)寬6．5米，長(zhǎng)分別為18米、21．6米的天井。
??? 柳州市工商局原以“家禽及農(nóng)貿(mào)批發(fā)市場(chǎng)”立項(xiàng)設(shè)計(jì)，并于1993年元月動(dòng)工興建。在施工過(guò)程中，柳州市工商局在未辦理有關(guān)手續(xù)的情況下，改變白云市場(chǎng)使用功能，以“糖煙批發(fā)市場(chǎng)”的格局繼續(xù)興建。由于白云市場(chǎng)使用功能的改變，而相應(yīng)地改變了結(jié)構(gòu)和裝修，如一樓由敞開式改為封閉式，但消防設(shè)施建設(shè)和用電線路的匹配卻沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，留下了事故隱患。市場(chǎng)于1993年12月28日投入使用。市場(chǎng)在投入使用和隨后的竣工驗(yàn)收均未報(bào)請(qǐng)消防部門審批。??
??? 市場(chǎng)投入使用后共有286戶業(yè)主在內(nèi)經(jīng)營(yíng)。一樓經(jīng)營(yíng)批發(fā)糖、煙、酒等食品及氣體火機(jī)、噴射殺蟲劑、摩絲等日用雜貨，二、三樓經(jīng)營(yíng)家電、音像制品、通訊設(shè)備等批零業(yè)務(wù)。市場(chǎng)的日常管理工作由柳州市工商局魚峰分局所屬的白云工商所具體負(fù)責(zé)。
??? 為調(diào)整市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)格局，提高經(jīng)營(yíng)效益，1996年10月，白云市場(chǎng)管理處（后改為白云工商所)向柳州市工商局提出，要求在市場(chǎng)東側(cè)圍墻內(nèi)興建門面50多間。在征得市工商局領(lǐng)導(dǎo)同志同意后，未到有關(guān)部門辦理手續(xù)即組織施工，竣工驗(yàn)收也未經(jīng)消防監(jiān)督部門審查驗(yàn)收。施工后把市場(chǎng)內(nèi)唯一的室外消防栓和供水系統(tǒng)總閘、水泵連接器也圈入了門面內(nèi)，這直接影響了“9·19”火災(zāi)的初期撲救工作。1997年6月，市場(chǎng)被列入柳州市二級(jí)重點(diǎn)防火單位。
　　三、火災(zāi)原因分析
??? 火災(zāi)發(fā)生的當(dāng)日下午，自治區(qū)消防總隊(duì)派出4名高級(jí)工程師會(huì)同柳州市消防支隊(duì)有關(guān)人員，并請(qǐng)柳州市檢察院、監(jiān)察局派員參加，就失火直接原因進(jìn)行調(diào)查。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)的勘查查明，這起火災(zāi)起火的直接原因是白云市場(chǎng)一樓配電線路38#、42#、43#釣位的進(jìn)戶線連接處，因接觸不良過(guò)熱，導(dǎo)致局部絕緣失效，產(chǎn)生對(duì)地放電火花，引燃可燃物造成火災(zāi)。
??? 自治區(qū)調(diào)查組在調(diào)查當(dāng)中發(fā)現(xiàn)與火災(zāi)發(fā)生有效密切關(guān)系的直接原因有以下幾個(gè)方面：
??? (一)消防安全意識(shí)差，監(jiān)督管理不力。柳州市工商局和白云市場(chǎng)管理所，都分別成立了防火安全領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)和副組均分別由主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。但兩個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組自1997以來(lái)未曾開過(guò)一次專題會(huì)，一些人甚至不知自己是成員。在日常工作中，市工商局、魚峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副職領(lǐng)導(dǎo)，但由于他們分管的工作面寬、任務(wù)繁雜，他們消防工作的管理往往只停留在口頭上，落實(shí)到實(shí)處的不多，對(duì)白云市場(chǎng)在用電方面存在的隱患和消防設(shè)施狀況都說(shuō)不清楚，對(duì)消防栓被蓋在新建門面之內(nèi)更無(wú)人知曉。
??? (二)改變市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)功能。白云市場(chǎng)最初是按報(bào)建的家禽農(nóng)貿(mào)產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)進(jìn)行施工，其消防設(shè)施及配電線路均按照農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)的要求來(lái)設(shè)置。市工商局在白云市場(chǎng)的建設(shè)過(guò)程中決定把市場(chǎng)的經(jīng)營(yíng)功能由農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)改變?yōu)樘菬熅婆l(fā)市場(chǎng)。但在未對(duì)設(shè)計(jì)方案做相應(yīng)修改，市場(chǎng)竣工驗(yàn)收也未請(qǐng)消防部門參加的情況下就以食品批發(fā)、家用電器及音像制品等經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目投入經(jīng)營(yíng)。由于電路容量及布局與實(shí)際經(jīng)營(yíng)不相適應(yīng)，導(dǎo)致業(yè)主亂拉亂接電線，加速了配電線路的老化，埋下了火災(zāi)事故的隱患。
??? (三)有章不循，不執(zhí)行夜間停電規(guī)定。市場(chǎng)自建成使用后，在用電安全方面制定了明確的規(guī)章制度，其中在防火工作制度中明確規(guī)定：夜間鋪面內(nèi)停止供電。根據(jù)這一規(guī)定，白云市場(chǎng)管理處(原白云市場(chǎng)的管理單位)要求電工每天下午7時(shí)關(guān)掉市場(chǎng)業(yè)主營(yíng)業(yè)用電，次日上午進(jìn)場(chǎng)后合閘送電。白云市場(chǎng)建成后聘請(qǐng)的電工蔣喜生一直較好地執(zhí)行這一規(guī)定，確保了市場(chǎng)夜間消防安全。1997年4月，柳州市工商局將白云市場(chǎng)管理處改名白云工商所，并調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)班子。白云工商所接管市場(chǎng)后，所領(lǐng)導(dǎo)于1997年7月辭去老電工蔣喜生，新聘謝林強(qiáng)為市場(chǎng)電工。由于新老班子和新老電工工作交接不清。新電工到位以后，夜間從未執(zhí)行過(guò)停電制度，最終導(dǎo)致了電線短路引發(fā)“9·19”火災(zāi)。
??? (四)對(duì)火險(xiǎn)隱患整改不徹底。白云市場(chǎng)建成使用后，由于原設(shè)計(jì)電路容量及電路布置不能適應(yīng)營(yíng)業(yè)需要，長(zhǎng)期以來(lái)存在著業(yè)主亂接亂拉電線和電路容量嚴(yán)重不足的問(wèn)題。1997年6月24日，在市政府組織的全市公共場(chǎng)所消防安全專項(xiàng)治理當(dāng)中，市專項(xiàng)治理檢查組在市場(chǎng)內(nèi)查出6項(xiàng)火險(xiǎn)隱患，并由消防部門填發(fā)了《集貿(mào)市場(chǎng)消防安全檢查登記表》，明確指出市場(chǎng)“電線布線不規(guī)范、亂拉亂接現(xiàn)象比較嚴(yán)重”，要求整改。但柳州市的三級(jí)工商管理有關(guān)人員對(duì)這個(gè)問(wèn)題并未引起重視，整改不徹底。在創(chuàng)建柳州文明市場(chǎng)的要求下，白云市場(chǎng)于1997年8月，僅就用電量較大的二、三樓室內(nèi)線路和市場(chǎng)的地下電纜做了整改，而對(duì)一樓室內(nèi)線路沒(méi)有進(jìn)行整改。而這次火災(zāi)就是由沒(méi)有進(jìn)行整改的一樓室內(nèi)線路引發(fā)的。
?　 (五)管理不嚴(yán)，不按消防法規(guī)規(guī)定管理消防設(shè)施設(shè)備。白云市場(chǎng)的商品性質(zhì)和建筑結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定火勢(shì)一旦蔓延，撲救就比較困難，特別是當(dāng)大火竄上天井蔓延至二、三樓形成立體火災(zāi)以后，按照柳州市目前的消防力量極難有效控制和撲救。因此火災(zāi)初期撲救成敗是關(guān)鍵。
??? 由于原白云市場(chǎng)管理處受單純經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，違反消防法規(guī)，把市場(chǎng)唯一的消防栓和水泵連結(jié)器、供水總閘等設(shè)施圈占在門面內(nèi)，在撤銷管理處成立工商所時(shí)，前任人員又沒(méi)有把這些情況告訴接任的管理人員，接任管理人員又沒(méi)有進(jìn)行仔細(xì)的檢查，不了解部門內(nèi)消防設(shè)施具體位置，且這些設(shè)施晚上被業(yè)主鎖在門面內(nèi)，導(dǎo)致在火災(zāi)撲救整個(gè)過(guò)程中消防車不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，嚴(yán)重地影響了滅火的效果。
?　 還有，白云市場(chǎng)經(jīng)常使用室內(nèi)消防水帶沖洗地面，在8月份的一次沖洗后，消防水槍丟失，又沒(méi)有及時(shí)配備；另外，火災(zāi)前根據(jù)消防部門要求，市場(chǎng)各門面的干粉滅火器要更換藥粉。9月4日，換藥粉工作已完成，但是由于白云工商所沒(méi)有將新?lián)Q藥粉的滅火器及時(shí)下發(fā)到各門面，而是鎖在倉(cāng)庫(kù)里。導(dǎo)致在火災(zāi)初發(fā)時(shí)，進(jìn)入38#門面滅火的保安員使用未經(jīng)換藥粉的公用滅火器無(wú)效，使用消防水帶又無(wú)水槍，兩種消防器材在關(guān)鍵時(shí)刻都沒(méi)有發(fā)揮作用，使火災(zāi)得以蔓延。??
??? （六）消防安全教育不夠。最初發(fā)現(xiàn)火災(zāi)的人員消防知識(shí)缺乏，措施不果斷，失去滅火良機(jī)。首先，值班保安員韋咸成在2點(diǎn)40分左右發(fā)現(xiàn)38#門面內(nèi)有電弧光及響聲時(shí)，如果立即拉閘停電，有可能避免