安徽省淮南市謝家集區(qū)東方煤礦“8·19”重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報(bào)告
2014年8月19日3時(shí)56分，安徽省淮南市謝家集區(qū)東方煤礦（以下簡(jiǎn)稱東方煤礦）非法越界區(qū)域發(fā)生重大瓦斯爆炸事故，造成27人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4511.05萬元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，國務(wù)院副總理馬凱、國務(wù)委員楊晶、郭聲琨、王勇，國家安全監(jiān)管總局黨組書記、局長(zhǎng)楊棟梁、副局長(zhǎng)王德學(xué)和安徽省委書記張寶順、省長(zhǎng)王學(xué)軍、副省長(zhǎng)楊振超作出重要批示。國家安全監(jiān)管總局副局長(zhǎng)、國家煤礦安監(jiān)局局長(zhǎng)付建華及有關(guān)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，傳達(dá)中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示，研究救援方案，指導(dǎo)救援工作。省委書記張寶順、省長(zhǎng)王學(xué)軍、副書記李錦斌、省委秘書長(zhǎng)唐承沛等先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作。副省長(zhǎng)楊振超和安徽煤礦安監(jiān)局、省經(jīng)濟(jì)和信息化委、安全監(jiān)管局等部門負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，楊振超副省長(zhǎng)始終坐鎮(zhèn)現(xiàn)場(chǎng)指揮搶險(xiǎn)救援和善后處理工作。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，由安徽煤礦安監(jiān)局牽頭，組織省監(jiān)察廳、經(jīng)濟(jì)和信息化委、安全監(jiān)管局、公安廳、總工會(huì)和淮南市政府成立安徽省淮南市謝家集區(qū)東方煤礦“8·19”重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），邀請(qǐng)安徽省人民檢察院派員參加，并聘請(qǐng)3名專家成立專家組參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組設(shè)技術(shù)組、管理組和綜合組。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，制定了事故調(diào)查工作方案，查閱了東方煤礦圖紙、資料，查閱了淮南市、謝家集區(qū)政府及有關(guān)部門相關(guān)監(jiān)管資料，查閱了省政府有關(guān)部門相關(guān)監(jiān)管資料；詢問有關(guān)人員151人、制作調(diào)查取證筆錄184份；聽取了專家組對(duì)事故直接原因的分析；綜合分析淮南礦業(yè)集團(tuán)救護(hù)大隊(duì)搶險(xiǎn)救援報(bào)告和專家組報(bào)告，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、礦井基本情況
（一）礦井概況
東方煤礦位于安徽省淮南市謝家集區(qū)望峰崗鎮(zhèn)境內(nèi)，1996年5月建礦，1997年12月投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力3萬噸/年，開采D、E組煤層。原為淮南市謝家集區(qū)第二煤礦，隸屬謝家集區(qū)煤炭管理局，屬區(qū)辦集體企業(yè)。2005年4月，改制為民營股份制企業(yè)，更名為淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦，法定代表人、礦長(zhǎng)王澤君。2008年6月，淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦全部資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓給繆春道等3人，繆春道為淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦法定代表人，控股股東。
后經(jīng)多次股權(quán)轉(zhuǎn)讓和增資擴(kuò)股，2013年4月以來，繆春道持有東方煤礦60%股權(quán)，淮南市巨源建設(shè)有限公司（該公司不參與東方煤礦管理）持有東方煤礦40%股權(quán)。繆春道仍為東方煤礦法定代表人、實(shí)際控制人，其兄繆敬道任東方煤礦經(jīng)營副礦長(zhǎng)，參與東方煤礦重大事項(xiàng)決策，負(fù)責(zé)銷售、財(cái)務(wù)等工作。礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)有礦長(zhǎng)于清泉、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)殷學(xué)林、安全副礦長(zhǎng)韓興先、機(jī)電副礦長(zhǎng)朱勝利、掘進(jìn)副礦長(zhǎng)劉慶陽、總工程師沈道德、采掘副總工程師寧玉林、通風(fēng)副總工程師劉多燈和地測(cè)副總工程師魯業(yè)樹。礦井設(shè)安監(jiān)科、技術(shù)科、調(diào)度監(jiān)控室、通風(fēng)隊(duì)、機(jī)運(yùn)隊(duì)、采煤隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)和巷修隊(duì)。
礦井在冊(cè)職工211人，井下生產(chǎn)采用“三·八”制作業(yè)。早班作業(yè)時(shí)間6時(shí)30分～13時(shí)30分；中班作業(yè)時(shí)間13時(shí)30分～21時(shí)30分；夜班作業(yè)時(shí)間21時(shí)30分～次日6時(shí)30分。
東方煤礦2013年瓦斯等級(jí)鑒定為瓦斯礦井，絕對(duì)瓦斯涌出量1.01m3/min、相對(duì)瓦斯涌出量6.61m3/t；水文地質(zhì)條件為簡(jiǎn)單型，正常涌水量0.5m3/h、最大涌水量4.0m3/h。
東方煤礦營業(yè)執(zhí)照、采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長(zhǎng)安全資格證齊全有效。
（二）礦井資源擴(kuò)界情況
經(jīng)東方煤礦申請(qǐng)，2006年9月14日，淮南市國土資源局以《關(guān)于核對(duì)淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦資源范圍的意見》（淮國土資〔2006〕278號(hào)）同意東方煤礦擴(kuò)大資源范圍；擴(kuò)大E組煤范圍并增加C組煤層；C組煤層開采上限－250m、下限－370m。
2007年5月，省國土資源廳以《關(guān)于淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦煤炭資源開發(fā)利用方案審查意見書備案的函》（皖國土資礦便函〔2007〕29號(hào)）進(jìn)行了備案，新增儲(chǔ)量62.81萬
噸，增加開采C組煤層，其中C13煤層增加19.61萬噸。
（三）礦井技改情況
2005年10月，經(jīng)省發(fā)展和改革委核定生產(chǎn)能力6萬噸/年。2008年7月，省經(jīng)濟(jì)和信息化委以《關(guān)于淮南市東方煤礦延深擴(kuò)界設(shè)計(jì)的復(fù)函》（皖經(jīng)信煤炭函〔2008〕528號(hào)）對(duì)《延深擴(kuò)界設(shè)計(jì)》進(jìn)行批復(fù)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力9萬噸/年，服務(wù)年限8年。2011年6月，礦井延深擴(kuò)界技術(shù)改造工程通過竣工驗(yàn)收，生產(chǎn)能力提升至9萬噸/年。
（四）合法區(qū)域生產(chǎn)系統(tǒng)情況
1.開拓開采系統(tǒng)及采掘工藝。礦井采用立井單水平上下山開拓，有混合立井、風(fēng)井兩個(gè)井筒，水平標(biāo)高-320m，生產(chǎn)采區(qū)為21采區(qū)，開采C15和C13煤層，布置1個(gè)采煤工作面和1個(gè)掘進(jìn)工作面。
2.提升運(yùn)輸系統(tǒng)。礦井主提升絞車為2JK-2.5×1.5P型，懸掛1.8t非標(biāo)箕斗用于提升煤炭、材料和人員。－320m運(yùn)輸大巷采用礦車、人力推車運(yùn)輸。
3.通風(fēng)系統(tǒng)。礦井采用中央并列抽出式通風(fēng)。風(fēng)井安裝2臺(tái)FBCDZ-NO14/2×45kw型軸流式抽風(fēng)機(jī)，配套電機(jī)功率2×45kw，1臺(tái)使用、1臺(tái)備用。礦井總進(jìn)風(fēng)量933m3/min、總回風(fēng)量964m3/min，負(fù)壓550Pa。
4.供電系統(tǒng)。礦井采用雙回路供電，供電電源分別來自望峰崗變電站和謝二物業(yè)變電站，電壓等級(jí)6KV，地面變電所安裝S11-M-500/6型變壓器2臺(tái)和S11-M-400/6型變壓器2臺(tái)，
入井電壓660V。
5.排水系統(tǒng)。采用一級(jí)排水。在-320m水平建有永久水倉，主、副水倉容積分別為200m3和60m3，泵房?jī)?nèi)安裝3臺(tái)D12-45×9型水泵，電機(jī)功率45kw，揚(yáng)程400m，每臺(tái)水泵排水能力20m3/h，1臺(tái)工作、1臺(tái)備用、1臺(tái)檢修。鋪設(shè)2路直徑57mm的排水管。
6.防塵系統(tǒng)。地面建有容量200m3蓄水池，作為井下防塵水源。主水管為直徑45mm鋼管、支管為直徑25mm鋼管。
7.防滅火系統(tǒng)。地面設(shè)有灌漿池，主灌漿管為直徑89mm鋼管、支管直徑50mm鋼管。井上下建有消防材料庫，庫房?jī)?nèi)配備水泥、黃沙、紅磚、滅火器等消防材料。
8.六大系統(tǒng)裝備情況
（1）安全監(jiān)控系統(tǒng)。礦井安裝KJ70N型安全監(jiān)控系統(tǒng)，并與淮南市煤炭管理局（安監(jiān)局）監(jiān)控中心聯(lián)網(wǎng)，安裝有甲烷傳感器、一氧化碳傳感器、風(fēng)速傳感器、溫度傳感器、煙霧傳感器、負(fù)壓傳感器、風(fēng)門開關(guān)傳感器等。
（2）人員定位系統(tǒng)。礦井安裝KJ128A型人員定位系統(tǒng)，安裝傳輸分站2個(gè)、讀卡分站8個(gè)，配備識(shí)別卡200個(gè)。
（3）緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)。在-320m運(yùn)輸大巷設(shè)置避險(xiǎn)硐室，配備相關(guān)設(shè)備和器材。
（4）通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)。礦井安裝SW－2000D型礦用數(shù)字程控調(diào)度通訊機(jī)，容量100門；地面通訊站設(shè)在礦調(diào)度所，24小時(shí)有人員值班。
（5）供水施救系統(tǒng)。供水水源為礦區(qū)工業(yè)廣場(chǎng)蓄水池，
容量260m3，主要運(yùn)輸巷、采掘工作面巷道內(nèi)均設(shè)供水管路。
（6）壓風(fēng)自救系統(tǒng)。地面壓風(fēng)機(jī)房安裝ESC75-8型壓風(fēng)機(jī)（電機(jī)功率45kw）和ESC100-8型壓風(fēng)機(jī)（電機(jī)功率75kw）各1臺(tái)，1臺(tái)工作、1臺(tái)備用。
9.視頻監(jiān)控系統(tǒng)。在混合立井上口和清理斜巷2號(hào)密閉墻前安裝攝像頭，并與淮南市煤炭管理局（安監(jiān)局）視頻監(jiān)控系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。
（五）越界區(qū)域開采情況
1.越界時(shí)間。2010年9月，東方煤礦從合法區(qū)域－320mC13運(yùn)輸巷向北施工10m沿C13煤層施工下山（第2部皮帶機(jī)巷）至－390m水平，期間同時(shí)施工第1部皮帶機(jī)巷；2011年3月，從混合立井清理斜巷底部施工軌道下山至－390m水平，形成－390m水平行人、進(jìn)風(fēng)、運(yùn)料、運(yùn)煤及回風(fēng)系統(tǒng)。
－390m水平生產(chǎn)系統(tǒng)形成后，先開采－390m水平南北塊段煤炭資源，然后分別向－450m水平、－507m水平延深，先后開采－450m水平、－507m水平煤炭資源。2014年5月底將－507m水平東南區(qū)域密閉，2014年6月進(jìn)入事故區(qū)域回采。
2.越界范圍。越界區(qū)域開采C13煤層，南至F13-7斷層、北至F13－5斷層，走向長(zhǎng)520m，越界最深至－550m，越界面積約0.27Km2。
3.開采煤量。2010年9月至2014年8月19日事故發(fā)生，該礦越界非法開采時(shí)間近4年，越界開采煤量20余萬噸。根據(jù)礦長(zhǎng)于清泉供述，2011年該礦產(chǎn)煤約42000噸；根據(jù)該礦調(diào)度記錄計(jì)算，2012年產(chǎn)煤119871噸；根據(jù)該礦產(chǎn)量統(tǒng)計(jì)員和工資核算員提供的報(bào)表統(tǒng)計(jì)，2013年產(chǎn)煤104309噸，2014年1月至8月17日產(chǎn)煤59182噸。4年累計(jì)產(chǎn)煤325362噸。根據(jù)淮南市國土資源局《淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦二○一一年、二○一二年、二○一三年度礦山儲(chǔ)量年報(bào)審查結(jié)果表》，2011年、2012年、2013年煤炭產(chǎn)量分別為8290噸、32240噸、26450噸，3年合計(jì)66980噸。東方煤礦上報(bào)淮南市煤炭管理局（安監(jiān)局）產(chǎn)量為：2011年1.2萬噸、2012年2.4萬噸、2013年6.2萬噸，3年合計(jì)9.8萬噸。
（六）落實(shí)淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產(chǎn)指令情況
2014年6月30日，淮南市防汛抗旱指揮部下發(fā)《關(guān)于小煤礦停產(chǎn)撤人的命令》（淮防汛抗旱指揮部電〔2014〕15號(hào)），責(zé)令全市小煤礦自7月1日起停產(chǎn)，撤出井下所有人員，并做好封堵井口各項(xiàng)準(zhǔn)備，確保安全度汛。7月1日，淮南市煤炭管理局（安監(jiān)局）《轉(zhuǎn)發(fā)市防汛抗旱指揮部關(guān)于小煤礦停產(chǎn)撤人命令的通知》（煤局〔2014〕64號(hào)），要求謝家集區(qū)煤炭管理局（安監(jiān)局）堅(jiān)決執(zhí)行停產(chǎn)撤人命令，監(jiān)督小煤礦停產(chǎn)情況。經(jīng)調(diào)查，東方煤礦除2014年7月8日～10日因排除提升絞車故障未生產(chǎn)外，其他時(shí)間均正常生產(chǎn)。
（七）蓄意隱瞞非法違法生產(chǎn)情況
東方煤礦為隱瞞非法越界開采和掩蓋停產(chǎn)期間的生產(chǎn)行為，采取一系列手段逃避監(jiān)管。
（1）開掘暗道。2010年底，施工越界區(qū)域第1部皮帶機(jī)巷與從井底煤倉中部開掘的暗道貫通，用于越界區(qū)域運(yùn)煤；從回風(fēng)巷開掘立眼，與合法區(qū)域總回風(fēng)上山貫通，用于越界區(qū)域回風(fēng)。2014年5月，在混合立井-320m水平向下8m處撥門施工暗道，與軌道下山上部車場(chǎng)貫通，用于進(jìn)風(fēng)、行人、運(yùn)料、敷設(shè)電纜、管路。越界區(qū)域供電電源由－320m水平變電所饋出，經(jīng)暗道通往越界區(qū)域。
（2）假圖紙、假資料。采用真假兩套圖紙，藏匿真圖，向有關(guān)部門上報(bào)備案的相關(guān)圖紙和與鄰近煤礦的交換圖紙均不填繪越界區(qū)域開采情況；凡涉及越界區(qū)域生產(chǎn)的，一律不記錄，不填寫報(bào)表和臺(tái)賬、不上報(bào)；越界區(qū)域采掘作業(yè)一律不編制設(shè)計(jì)、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施。
（3）假密閉墻。2011年3月起，為逃避檢查，在混合立井清理斜巷下口設(shè)置密閉墻，檢查時(shí)將越界區(qū)域臨時(shí)密閉，檢查后打開生產(chǎn)。2014年5月混合立井暗道形成后，將此處永久密閉，密閉墻標(biāo)記的密閉日期為2014年5月26日。
（4）假視頻監(jiān)控。在井口附近房間內(nèi)專門安裝攝像頭和井口靜態(tài)照片，上傳淮南市煤炭管理局（安監(jiān)局）視頻監(jiān)控中心，制造礦井停產(chǎn)及絞車天輪靜止的假象。2014年5月底前，在混合立井清理斜巷下口設(shè)置假密閉墻，模仿謝家集區(qū)煤炭管理局專用密閉墻密閉日期標(biāo)志，并安裝攝像頭，上傳淮南市煤炭管理局（安監(jiān)局）視頻監(jiān)控中心，制造密閉墻完好的假象。
（5）假人員定位。作業(yè)人員入井不登記、不佩戴人員定位識(shí)別卡，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、瓦斯檢查員、淮南市謝家集區(qū)煤炭管理局（安監(jiān)局）駐礦安全監(jiān)督員等人員的定位識(shí)別卡由合法區(qū)域內(nèi)安全員一人攜帶，在合法區(qū)域內(nèi)“跑卡”，制造假象。
（6）遮擋絞車天輪。用彩鋼瓦對(duì)井架和絞車天輪進(jìn)行遮
擋，使檢查人員無法看到天輪轉(zhuǎn)動(dòng)、礦井生產(chǎn)的真相。
（7）及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)非法生產(chǎn)的煤炭。用鏟車將非法生產(chǎn)的煤炭及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至工業(yè)廣場(chǎng)外的配煤場(chǎng)，掩蓋生產(chǎn)出煤的真相。
（8）設(shè)置暗哨。在礦大門外公路上設(shè)置暗哨，對(duì)來往人員和車輛進(jìn)行監(jiān)視，發(fā)現(xiàn)疑似檢查人員和車輛立即用對(duì)講機(jī)報(bào)告，通知停產(chǎn)。
（八）事故區(qū)域基本情況
事故區(qū)域位于越界區(qū)域的F13-7～F13-6兩條斷層之間，走向長(zhǎng)0～200m，上至－423m、下至－533m，最深至－550m。
1.瓦斯地質(zhì)。F13-7～F13-6斷層落差10～78m，次生斷層多，構(gòu)造較復(fù)雜；所開采C13煤層為淮南礦業(yè)集團(tuán)原謝二礦棄采的原生煤層，煤厚6m左右，傾角18°，為煤與瓦斯突出危險(xiǎn)嚴(yán)重的煤層。該區(qū)域始突標(biāo)高－390m，原謝二礦開采期間在事故區(qū)域附近的-425～520m標(biāo)高實(shí)測(cè)C13煤層瓦斯壓力3.5～3.8MPa、瓦斯含量10.3～10.46m3/t。按瓦斯壓力、含量等值線推測(cè)，事故區(qū)域C13煤層瓦斯壓力應(yīng)在2.5～3.5MPa、瓦斯含量11～15 m3/t。
原謝二礦在事故區(qū)域附近開采C13煤層時(shí)，曾發(fā)生8次煤與瓦斯突出事故，其中，43采區(qū)-567m軌道石門揭煤時(shí)發(fā)生大型突出，突出煤量507t、瓦斯量18159m3；曾發(fā)生過3次瓦斯爆炸，其中，1997年11月27日4312C13采煤工作面發(fā)生特大瓦斯爆炸事故致45人死亡。東方煤礦在事故區(qū)域進(jìn)行采掘作業(yè)經(jīng)常聽到煤炮聲，伴隨瓦斯涌出量增大，瓦斯?jié)舛冉?jīng)常達(dá)2%以上；曾在掘進(jìn)過程中發(fā)生過“抽冒”等動(dòng)力現(xiàn)象，瓦斯?jié)舛冗_(dá)4%以上。
2.通風(fēng)系統(tǒng)。從混合立井進(jìn)風(fēng)→軌道下山→-507m水平料場(chǎng)平巷→2臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)→-530m回煤工作面及掘進(jìn)工作面、第10部皮帶機(jī)下山掘進(jìn)工作面。其回風(fēng)由-530m回煤工作面刮板輸送機(jī)巷→第9部至第2部皮帶機(jī)巷→回風(fēng)小眼→回風(fēng)立井。
事故救援時(shí)對(duì)該區(qū)域進(jìn)回風(fēng)系統(tǒng)巷道維修清理后,救護(hù)隊(duì)分別于8月30日、9月2日兩次測(cè)得－507m水平進(jìn)風(fēng)量分別為420m3/min和432m3/min。
事故區(qū)域布置有－530mC13回煤工作面、掘進(jìn)工作面和第10部皮帶機(jī)下山臨時(shí)停工的掘進(jìn)工作面3處供風(fēng)地點(diǎn)。在-507m軌道巷安裝2臺(tái)FBD－6.3型對(duì)旋式局部通風(fēng)機(jī)，電機(jī)功率2×22kw，額定吸風(fēng)量300～500 m3/min。一臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)向-530m回煤工作面供風(fēng)，另一臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)同時(shí)向-530mC13掘進(jìn)工作面和第10部皮帶機(jī)下山掘進(jìn)工作面供風(fēng)。風(fēng)筒直徑500mm、400mm。
3.運(yùn)輸系統(tǒng)。-530mC13回煤工作面、掘進(jìn)工作面安裝2臺(tái)刮板輸送機(jī)，生產(chǎn)的煤炭經(jīng)9部皮帶機(jī)運(yùn)至混合立井煤倉，經(jīng)箕斗提升至地面。矸石采用“矸石窖”充填處理。物料由混合立井下放至－328m，經(jīng)兩條下山運(yùn)至－507m水平，由人工運(yùn)至作業(yè)地點(diǎn)。
4.供電系統(tǒng)。事故區(qū)域由－320m水平變電所饋出2路供電電源，一路專供－507m局部通風(fēng)機(jī)，一路供皮帶機(jī)等設(shè)備。局部通風(fēng)機(jī)有專用開關(guān)和專用電纜，沒有專用變壓器，沒有安裝風(fēng)電閉鎖和瓦斯電閉鎖裝置。
5.通信系統(tǒng)。越界區(qū)域分別在每部皮帶機(jī)機(jī)頭、第9部皮
帶機(jī)機(jī)尾、－390m車場(chǎng)、－450m車場(chǎng)、－507m第二聯(lián)絡(luò)巷密閉墻外等處共安設(shè)14部電話。第1－10部皮帶機(jī)司機(jī)采用對(duì)講電話聯(lián)絡(luò)。
6.安全監(jiān)控系統(tǒng)和人員定位系統(tǒng)。事故區(qū)域未安裝安全監(jiān)控系統(tǒng)和人員定位系統(tǒng)。
7.其他系統(tǒng)。事故區(qū)域未設(shè)置緊急避險(xiǎn)、排水、供水施救和壓風(fēng)、防塵、防滅火等系統(tǒng)。
8.自救器、礦燈。礦井配備2Y×45隔絕式自救器139只，KL4LM（D）型礦燈282盞，自救器和礦燈集中存放在地面礦燈房，有專人管理。越界區(qū)域作業(yè)人員不發(fā)放自救器。
9.事故地點(diǎn)及采掘工藝。事故地點(diǎn)為－530mC13回煤工作面。該工作面位于越界區(qū)域東部，距C組煤層采礦邊界直線距離約590m。2014年6月開始掘進(jìn)和回煤，至事故前已回采采空區(qū)面積約1496m2。采用“多支巷”布置，以掘代采；風(fēng)煤鉆打眼，放炮落煤。
（九）爆炸材料情況
1．爆炸材料庫建設(shè)及管理情況。東方煤礦原爆炸材料庫位于礦內(nèi)工業(yè)廣場(chǎng)西南角，2009年8月1日公安部《民用爆炸物品儲(chǔ)存庫治安防范要求》（GA837-2009）和《小型民用爆炸物品儲(chǔ)存庫安全規(guī)范》（GA838-2009）施行后，爆炸材料庫因不符合儲(chǔ)存條件被淮南市公安機(jī)關(guān)責(zé)令停止使用，之后礦爆炸材料在淮南市謝家集區(qū)李郢孜鎮(zhèn)和三聯(lián)公司爆炸材料庫儲(chǔ)存。2013年6月，東方煤礦在工業(yè)廣場(chǎng)外約1.5公里處新建爆炸材料庫。
新建爆炸材料庫投入使用后，配備柏躍華等4名庫房保管
員。庫房的日常管理由礦供應(yīng)科民爆物品采購員李朝剛負(fù)責(zé)。
2．爆炸材料領(lǐng)取、使用情況。東方煤礦使用的爆炸材料為煤礦許用三級(jí)水膠炸藥和煤礦許用瞬發(fā)電雷管。
2013年7月23日，礦井私自啟用了被公安機(jī)關(guān)責(zé)令停止使用的原爆炸材料庫（以下稱非法爆炸材料存儲(chǔ)點(diǎn)），從新建爆炸材料庫領(lǐng)取爆炸材料運(yùn)至非法爆炸材料存儲(chǔ)點(diǎn)儲(chǔ)存，宮長(zhǎng)紅專門負(fù)責(zé)非法爆炸材料存儲(chǔ)點(diǎn)的管理。公安部門爆炸材料信息系統(tǒng)啟用后，公安機(jī)關(guān)給東方煤煤礦爆破員配備了領(lǐng)取爆炸材料用的IC卡，爆破員必須使用IC卡方可領(lǐng)取爆炸材料。東方煤礦將所有爆破員的IC卡集中在爆炸材料庫的發(fā)放室保管。
宮長(zhǎng)紅根據(jù)非法爆炸材料存儲(chǔ)點(diǎn)存量情況，填寫火工品申領(lǐng)單，經(jīng)東方煤礦副總工程師以上領(lǐng)導(dǎo)審批、爆破員簽字后交李朝剛，李朝剛持申領(lǐng)單和爆破員或?qū)m長(zhǎng)紅一起到爆炸材料庫領(lǐng)取爆炸材料。庫房保管員根據(jù)申領(lǐng)單上的數(shù)量發(fā)放爆炸材料，并使用爆破員IC卡通過手持機(jī)將發(fā)放信息上傳至民用爆炸物品信息系統(tǒng)，領(lǐng)取爆炸材料后爆破員在相關(guān)臺(tái)賬上簽字，無爆破員隨同時(shí)李朝剛代簽當(dāng)班爆破員姓名。李朝剛將領(lǐng)取的爆炸材料運(yùn)至非法爆炸材料存儲(chǔ)點(diǎn)，交由宮長(zhǎng)紅保管并發(fā)放井下使用。2013年6月19日以來，東方煤礦僅在2014年6月出現(xiàn)2次爆炸材料退庫記錄，經(jīng)調(diào)查是該礦有意從非法爆炸材料存儲(chǔ)點(diǎn)運(yùn)回少量爆炸材料退至爆炸材料庫，制造退庫記錄以應(yīng)付檢查。
2014年7月3日，淮南市公安局接淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產(chǎn)指令后，通知謝家集區(qū)公安分局治安大隊(duì)停止所有小煤礦爆炸材料購買審批，對(duì)各小煤礦剩余的爆炸材料進(jìn)行清點(diǎn)封存。7月4日，淮南市謝家集區(qū)公安分局治安大隊(duì)民警封存東方煤礦爆炸材料庫時(shí)未到庫房現(xiàn)場(chǎng)清點(diǎn)剩余炸藥、雷管數(shù)量并封存，而是安排礦方人員到庫房清點(diǎn)、貼封條；未對(duì)爆炸材料庫房的賬物進(jìn)行核對(duì)，未與民用爆炸材料信息管理系統(tǒng)的信息進(jìn)行比對(duì)；8月3日在接受東方煤礦蓄意宴請(qǐng)時(shí)，擅自允許該礦私自啟封使用封存的爆炸材料。
7月4日，非法爆炸材料存儲(chǔ)點(diǎn)有炸藥2箱零17卷(55.6kg)、雷管175發(fā)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和搶險(xiǎn)救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2014年8月18日20時(shí)40分，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)殷學(xué)林、總工程師沈道德主持召開夜班調(diào)度會(huì)。隨后，掘進(jìn)副礦長(zhǎng)劉慶陽到采煤隊(duì)召開班前會(huì)，安排采煤隊(duì)在-530mC13回煤工作面作業(yè)，一個(gè)頭回煤，一個(gè)頭退后8m掘進(jìn)煤巷。合法區(qū)域未安排采掘作業(yè)。放炮員陶保明領(lǐng)取10發(fā)雷管和20卷炸藥。當(dāng)班共安排39人下井作業(yè)（帶班礦領(lǐng)導(dǎo)韓興先當(dāng)班未下井，實(shí)際下井38人），其中：采煤隊(duì)22人、運(yùn)輸隊(duì)10人、瓦斯檢查員2人。21時(shí)30分，作業(yè)人員下井。19日3時(shí)56分，-530mC13回煤工作面放炮時(shí)發(fā)生瓦斯爆炸。
（二）事故搶險(xiǎn)救援情況
8月19日3時(shí)56分許，第4部皮帶機(jī)司機(jī)柏發(fā)福突然聽到“轟隆”一聲，一股煙霧沖過來，他立即撤至-450m繞道新鮮風(fēng)流中，并電話向礦調(diào)度室匯報(bào)。3時(shí)58分，調(diào)度室接報(bào)告后，立即報(bào)告礦領(lǐng)導(dǎo)。4時(shí)50分，安全副礦長(zhǎng)韓興先電話報(bào)告礦長(zhǎng)于清泉；在外地的于清泉于4時(shí)58分電話向淮南市煤炭管理局（安監(jiān)局）報(bào)告；同時(shí)，東方煤礦調(diào)度室調(diào)度員方玉年電話向淮南市謝家集區(qū)煤炭管理局（安監(jiān)局）報(bào)告?；茨鲜忻禾抗芾砭郑ò脖O(jiān)局）及謝家集區(qū)煤炭管理局（安監(jiān)局）接報(bào)告后立即逐級(jí)上報(bào)。
19日6時(shí)25分，淮南市政府、安徽省政府接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，成立了省、市事故救援現(xiàn)場(chǎng)指揮部，調(diào)集淮南礦業(yè)集團(tuán)救護(hù)大隊(duì)開展事故搶險(xiǎn)救援。經(jīng)自救和救援，11人（含1名受傷的瓦斯檢查員）安全升井；至8月26日0時(shí)50分，井下事故區(qū)域外圍的6名遇難人員升井。
因事故區(qū)域巷道斷面狹小、垮落嚴(yán)重，設(shè)備、材料阻塞巷道，瓦斯?jié)舛纫恢痹?%左右，且時(shí)常有煤炮聲，救援工作十分困難。9月1日，淮南市政府第45次常務(wù)會(huì)對(duì)搶險(xiǎn)救援專家組提交的《東方煤礦“8·19”爆炸事故井下職工生存狀況評(píng)估報(bào)告》和《東方煤礦“8·19”爆炸事故救援情況評(píng)估報(bào)告》進(jìn)行了研究，決定將現(xiàn)場(chǎng)救援工作轉(zhuǎn)為遇難人員遺體搜尋。9月3日，省事故現(xiàn)場(chǎng)救援指揮部根據(jù)省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)指示精神，決定在保證救援人員絕對(duì)安全的前提下，將整體工作轉(zhuǎn)入遇難人員遺體搜尋階段。同時(shí)，聘請(qǐng)中煤科工集團(tuán)重慶研究院研究員孫東玲等5位專家對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)條件進(jìn)行評(píng)估。9月20日，專家組提交《安徽省淮南市謝家集區(qū)東方煤礦“8·19”瓦斯爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)條件評(píng)估及搜尋工作意見》，鑒于被困人員已無生還的可能，而后續(xù)的巷道恢復(fù)和搜尋工作期間具有再次發(fā)生瓦斯爆炸以及發(fā)生煤與瓦斯突出事故的風(fēng)險(xiǎn)，專家組建議停止事故遇難人員搜尋，做好善后工作。9月22日，淮南市政府第47次常務(wù)會(huì)對(duì)專家組評(píng)估意見進(jìn)行了研究，決定終止遇難人員搜尋。10月8日，淮南市政府決定對(duì)東方煤礦閉坑封井，至10月12日井口密閉結(jié)束，21名遇難人員遺體遺留井下。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
事故區(qū)域煤層瓦斯含量高，沒有進(jìn)行瓦斯抽采；采用國家明令淘汰的“以掘代采”的采煤方法；通風(fēng)能力不足，局部通風(fēng)機(jī)循環(huán)風(fēng)；瓦斯積聚。違章放炮產(chǎn)生的火源。引起瓦斯爆炸。
（二）間接原因
1.東方煤礦
（1）非法越界開采。2010年9月至2014年8月19日事故發(fā)生，該礦非法越界開采時(shí)間長(zhǎng)達(dá)近4年，開采C13煤層面積約0.27Km2，開采煤量20余萬噸。
（2）拒不執(zhí)行淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產(chǎn)指令?；茨鲜蟹姥纯购抵笓]部汛期小煤礦停產(chǎn)指令下達(dá)后，除7月8日～10日因排除提升絞車故障沒有生產(chǎn)外，其他時(shí)間均正常生產(chǎn)。
（3）蓄意隱瞞非法違法生產(chǎn)行為。通過開掘暗道，采取假圖紙、假資料、假密閉、假視頻監(jiān)控、假人員定位以及遮擋絞車天輪、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)非法生產(chǎn)的煤炭、設(shè)置暗哨等手段逃避監(jiān)管。
（4）越界區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，不具備基本安全生產(chǎn)條件。
①通風(fēng)管理混亂。－530mC13回煤工作面未形成全風(fēng)壓通風(fēng)系統(tǒng)；局部通風(fēng)機(jī)未實(shí)現(xiàn)“三專兩閉鎖”，一臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)同時(shí)向2個(gè)作業(yè)地點(diǎn)供風(fēng)，局部通風(fēng)機(jī)循環(huán)風(fēng)，且隨意停開。
②瓦斯管理混亂。未安設(shè)安全監(jiān)控系統(tǒng)，出現(xiàn)煤與瓦斯突出預(yù)兆沒有采取針對(duì)性措施；違規(guī)對(duì)瓦斯?jié)舛葘?shí)行放限管理；工作面及其回風(fēng)流瓦斯經(jīng)常超限，不停產(chǎn)、不撤人；瓦斯檢查不記錄，不填寫瓦斯日?qǐng)?bào)和臺(tái)賬，班中檢查不匯報(bào)，瓦斯檢查員不現(xiàn)場(chǎng)交接班。
③爆破管理混亂。未編制爆破作業(yè)說明書；隨意布置炮眼、填裝藥量，不使用水泡泥、坐底泥；未執(zhí)行“一炮三檢”和“三人聯(lián)鎖”放炮制度。
④技術(shù)管理混亂。無設(shè)計(jì)、無規(guī)程、無措施。
⑤不執(zhí)行安全管理制度。未安設(shè)人員定位系統(tǒng)，礦領(lǐng)導(dǎo)帶班經(jīng)常不下井，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)未下井。
（5）違法儲(chǔ)存使用爆炸材料。2013年7月23日以來，該礦私自啟用被公安機(jī)關(guān)責(zé)令停止使用的非法爆炸材料存儲(chǔ)點(diǎn)；淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產(chǎn)指令下達(dá)后，擅自啟封封條、領(lǐng)取和使用爆炸材料。
2.監(jiān)管監(jiān)察部門
（1）淮南市國土資源局對(duì)小煤礦超層越界開采監(jiān)督檢查不到位，對(duì)煤炭資源開采監(jiān)督管理不到位，“打非治違”工作不力。
淮南市政府《關(guān)于嚴(yán)厲打擊小煤礦超層越界開采違法行為
的通知》（淮府秘〔2011〕92號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)淮南市小煤礦井下測(cè)量管理辦法的通知》（淮國土資〔2008〕378號(hào)）要求每季度由淮南市國土資源局組織對(duì)小煤礦測(cè)量和評(píng)價(jià)一次。經(jīng)查，受淮南市國土資源局等部門委托的安徽精益測(cè)繪有限公司2009年至2014年6月對(duì)東方煤礦應(yīng)測(cè)22次，實(shí)測(cè)11次；2012年后，淮南市國土資源局未組織對(duì)測(cè)量結(jié)果評(píng)價(jià)?；茨鲜袊临Y源局《關(guān)于建立小煤礦越界開采檢查制度的通知》（淮國土資〔2009〕152號(hào)）規(guī)定：每周檢查重點(diǎn)地區(qū)重點(diǎn)小煤礦（含東方煤礦）1－2次。實(shí)際上，自2009年以來僅組織4次執(zhí)法檢查。
淮南市國土資源局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全市礦山儲(chǔ)量動(dòng)態(tài)監(jiān)督管理工作的通知》（淮國土資〔2011〕267號(hào)）要求對(duì)礦山礦產(chǎn)資源儲(chǔ)量年報(bào)和礦產(chǎn)資源儲(chǔ)量報(bào)銷材料進(jìn)行實(shí)地抽查，實(shí)際未抽查；也未對(duì)淮南市新源地質(zhì)技術(shù)開發(fā)咨詢有限責(zé)任公司出具的年檢報(bào)告與實(shí)際煤炭產(chǎn)量差別很大的情況調(diào)查核實(shí)。
受淮南市國土資源局等部門委托的安徽精益測(cè)繪有限公司分別于2010年4月20日、2011年7月31日和2012年3月30日三次在向淮南市國土資源局提交《全市小煤礦井下測(cè)量情況報(bào)告》中提出“在實(shí)際測(cè)量中，現(xiàn)已測(cè)巷道都是小煤礦工作人員指定的，這樣就有可能難以真實(shí)反映小煤礦的采掘活動(dòng)，希望市國土局、安監(jiān)局、煤炭管理局能派專人配合我們的井下測(cè)量工作”等問題，淮南市國土資源局未安排人員到測(cè)量現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督。
（2）淮南市謝家集區(qū)煤炭管理局（安監(jiān)局）履行煤礦日
常安全監(jiān)管職責(zé)不到位，“打非治違”工作不力；有關(guān)人員失職、瀆職。對(duì)東方煤礦存在的假圖紙、假資料、假密閉、假視頻監(jiān)控、假人員定位行為監(jiān)督檢查不力；對(duì)東方煤礦拒不執(zhí)行淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產(chǎn)指令等問題監(jiān)督檢查不到位；對(duì)駐礦安全監(jiān)督員管理不力，對(duì)其未履行安全監(jiān)管職責(zé)失察。局原總工程師收受東方煤礦賄賂，對(duì)發(fā)現(xiàn)的非法生產(chǎn)行為未制止、未報(bào)告；駐礦安全監(jiān)督員對(duì)東方煤礦非法違法生產(chǎn)行為未制止、未上報(bào)，違規(guī)從東方煤礦領(lǐng)取報(bào)酬。
（3）淮南市煤炭管理局（安監(jiān)局）履行煤礦日常安全監(jiān)管職責(zé)不到位，“打非治違”工作不力。對(duì)東方煤礦存在的假圖紙、假資料、假密閉、假視頻監(jiān)控、假人員定位行為監(jiān)督檢查不力；對(duì)東方煤礦拒不執(zhí)行淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產(chǎn)指令等問題監(jiān)督檢查不到位；檢查指導(dǎo)謝家集區(qū)煤礦安全監(jiān)管工作不到位。
（4）淮南市公安局謝家集區(qū)公安分局對(duì)東方煤礦爆炸材料監(jiān)管不到位，個(gè)別民警涉嫌瀆職。對(duì)東方煤礦2013年7月23日以來使用非法爆炸材料存儲(chǔ)點(diǎn)失察；日常檢查不仔細(xì)，對(duì)礦井正常生產(chǎn)期間每周僅從爆炸材料庫領(lǐng)取5-6班次、夜班長(zhǎng)期未領(lǐng)取、未出現(xiàn)爆炸材料退庫等現(xiàn)象失察。7月4日治安大隊(duì)民警對(duì)東方煤礦爆炸材料庫進(jìn)行封存時(shí)，未到庫房現(xiàn)場(chǎng)清點(diǎn)剩余炸藥、雷管數(shù)量并封存，而是安排礦方人員到庫房清點(diǎn)、貼封條；8月3日治安大隊(duì)民警在接受東方煤礦吃請(qǐng)時(shí)，擅自允許礦井私自啟封使用封存的爆炸材料。
（5）淮南市公安局執(zhí)行民用爆炸材料管理規(guī)定不到位。對(duì)謝家集區(qū)公安分局監(jiān)督不力，對(duì)東方煤礦使用非法爆炸材料存儲(chǔ)點(diǎn)失察；對(duì)東方煤礦新建爆炸材料庫驗(yàn)收和核發(fā)許可證把關(guān)不嚴(yán)。
（6）安徽煤礦安全監(jiān)察局皖南監(jiān)察分局對(duì)淮南市地方煤礦安全監(jiān)管工作監(jiān)督檢查不力。
3.地方黨委、政府
（1）淮南市謝家集區(qū)黨委、政府貫徹落實(shí)黨和國家有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)方針政策、法律法規(guī)不到位，“打非治違”工作不力；履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)區(qū)煤炭管理局（安監(jiān)局）有關(guān)人員失職、瀆職行為失察；2014年1月至4月，區(qū)煤炭管理局（安監(jiān)局）原領(lǐng)導(dǎo)班子因受賄被采取司法措施后未按規(guī)定及時(shí)配備領(lǐng)導(dǎo)班子和監(jiān)管人員。
（2）淮南市委、市政府貫徹落實(shí)黨和國家有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)方針政策、法律法規(guī)不到位；督促有關(guān)職能部門開展煤礦“打非治違”工作不力；未有效監(jiān)督市政府相關(guān)職能部門及謝家集區(qū)政府落實(shí)監(jiān)管職責(zé)。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，東方煤礦“8·19”重大瓦斯爆炸事故是一起責(zé)任事故。