2015年3月23日21時25分，桑植縣馬鴻塔礦業(yè)有限公司東里溪炭質(zhì)頁巖礦發(fā)生一起較大透水事故，造成6人死亡，直接經(jīng)濟損失486萬元。

? ?根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的規(guī)定，經(jīng)省人民政府批準，成立由省安監(jiān)局為組長單位，省監(jiān)察廳、省國土資源廳和張家界市人民政府為副組長單位，省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會、省國土資源廳、張家界市人民政府、張家界市安監(jiān)局和桑植縣人民政府等單位派員參加的省政府張家界市桑植縣馬鴻塔礦業(yè)有限公司東里溪炭質(zhì)頁巖礦“3 ?23”較大透水事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）。事故調(diào)查組聘請了地質(zhì)、采礦、通風、機電等專業(yè)領域的有關專家組成專家組，并依法邀請省人民檢察院派員參與事故調(diào)查工作。

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? ?事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家技術分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、事故原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和單位的處理建議，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：?

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? ?一、基本情況

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? ?（一）桑植縣馬鴻塔礦業(yè)有限公司東里溪炭質(zhì)頁巖礦

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? ?1.礦山概況

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? ?桑植縣馬鴻塔礦業(yè)有限公司東里溪礦位于馬合口鄉(xiāng)木峽村。事故礦區(qū)于1972年建有桑植縣辦木峽煤礦東里溪井和西里溪井，1992年關閉。巨源礦產(chǎn)開發(fā)有限公司于2008年在礦區(qū)北側(cè)中部新建東里溪炭質(zhì)頁巖礦，建有主井和風井二個井筒，開采上部炭質(zhì)頁巖，因經(jīng)濟效益不好，開采兩年以后停產(chǎn)、封井。2010年5月，桑植縣馬鴻塔礦業(yè)有限公司接管東里溪炭質(zhì)頁巖礦，新建主平硐、暗斜井等。

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? ?桑植縣馬鴻塔礦業(yè)有限公司東里溪炭質(zhì)頁巖礦為私營獨資企業(yè)，工商營業(yè)執(zhí)照號430822000004337，注冊資金2000萬元，投資人陳功樹，經(jīng)營范圍：石煤開采、加工、銷售（有效期至2015年5月5日）。礦井現(xiàn)有在冊職工59人，礦長向明設，安全資格證號12143010004607，證件有效。生產(chǎn)副礦長王先林，安全副礦長貴仁新，機電副礦長張先德，安全檢查員陳學輝。礦井每天采用“兩班”作業(yè)制，白班：8:00～16:00,二班16:00～24:00。

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? ?2012年8月，該礦委托衡陽藍天勘探設計有限公司編制了《桑植縣馬鴻塔礦業(yè)有限公司東里溪炭質(zhì)頁巖礦地下開采初步設計說明書》和安全專篇。2012年12月10日，取得《張家界市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關于桑植縣馬鴻塔礦業(yè)有限公司東里溪炭質(zhì)頁巖礦初步設計安全專篇的批復》（張安監(jiān)〔2012〕50號），礦山設計生產(chǎn)能力3萬t/a；2013年礦山開始進行技術改造，基建工期至2014年8月18日；后經(jīng)張家界市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局批準，基建工期延期至2015年8月18日。至事故發(fā)生前，礦山處于基建階段，未通過竣工驗收，未取得安全生產(chǎn)許可證。

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? ?該礦于2013年7月1日在基建工程中發(fā)生了一起安全生產(chǎn)責任事故。

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? ?2.儲量報告和采損情況

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? ?2008年1月，湖南省地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開發(fā)局405隊受張家界市桑梓綜合利用發(fā)電廠有限責任公司委托，編寫了《桑植縣馬合口鄉(xiāng)東里溪炭質(zhì)頁巖礦資源儲量報告》，提交333類炭質(zhì)頁巖資源儲量48.37萬噸。2010年礦山擴界后，該隊又編寫了《桑植縣馬合口鄉(xiāng)東里溪炭質(zhì)頁巖礦（擴界）資源儲量報告》，提交333類炭質(zhì)頁巖資源儲量85.05萬噸。

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? ?2013年3月，湖南省地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開發(fā)局403隊受桑植縣馬鴻塔礦業(yè)有限公司東里溪炭質(zhì)頁巖礦委托，編寫了《桑植縣馬合口鄉(xiāng)東里溪炭質(zhì)頁巖礦資源儲量核實報告》，礦產(chǎn)資源儲量評審備案書（張國土資儲備字〔2013〕7號）及評審意見書（張評審〔2013〕1號），備案了333類炭質(zhì)頁巖資源儲量88.8萬噸，采損2.2萬噸，另外在礦界內(nèi)估算了伴生煤炭保有資源量6.2萬噸，因煤厚低于工業(yè)指標未予備案。2014年3月，又編寫了《桑植縣馬合口鄉(xiāng)東里溪炭質(zhì)頁巖（石煤）礦資源儲量核實報告》，礦產(chǎn)資源儲量評審備案書（張國土資儲備字〔2014〕34號）333類石煤資源儲量150.3萬噸，采損2.2萬噸，估算了伴生煤炭保有資源量10.2萬噸，另估計采損量5.6萬噸。

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? ?3. 許可采礦范圍及變更情況

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? ?2010年8月24日，張家界市國土資源局核發(fā)了該礦采礦許可證，證號為C4308002010051110063175，有效期至2015年8月24日，礦區(qū)由6個拐點座標圈定，面積0.2131km2，開采深度為+750～+410m，開采礦種為石煤。2013年6月13日，經(jīng)張家界市國土資源局《劃定礦權范圍批復》（張采預劃〔2013〕0001號）批準，礦區(qū)范圍由5個拐點座標圈定，擴面至0.77km2，開采深度為+750～+215m，有效期至2013年12月31日，后經(jīng)張家界市國土資源局批準，延期至2014年12月31日。

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? ?4.礦井基本情況

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? ?礦井范圍出露的地層由老至新有：泥盆系中上統(tǒng)、二疊系下統(tǒng)棲霞組、茅口組、二疊系上統(tǒng)吳家坪組，大隆組、三疊系下統(tǒng)大冶組及第四系。礦區(qū)位于桑植復式向斜官地坪向斜北西翼，地層呈北東～南西向展布，礦區(qū)內(nèi)構(gòu)造簡單礦區(qū)內(nèi)未見明顯的斷層，但巖層中節(jié)理裂隙較發(fā)育。二疊系上統(tǒng)吳家坪組為含煤巖系。上部為深灰色中厚層狀泥灰?guī)r、硅質(zhì)灰?guī)r和灰?guī)r、白云質(zhì)灰?guī)r，中、下部為灰黑色含燧石條帶結(jié)核夾薄層炭質(zhì)頁巖，下部為灰、灰黑色鋁土質(zhì)頁巖，炭質(zhì)頁巖礦層賦存于二疊系上統(tǒng)吳家坪組底部。炭質(zhì)頁巖（石煤）為低發(fā)熱量、高硫、高灰分燃料礦物資源，工業(yè)類型屬低熱值泥炭。8號煤層為中發(fā)熱量、高硫、高灰分的貧煤。

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? ?礦山事故發(fā)生后，受事故調(diào)查組委托，2015年4月4日，桑植縣安監(jiān)局和事故專家組分別對東里溪礦所產(chǎn)礦石進行了取樣，送長沙安全技術檢測中心進行了技術鑒定，出具了《檢測報告》，煤樣編號MF-2015-0023，檢測認定該樣品屬煙煤類中的貧煤，不屬于炭質(zhì)頁巖。

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? ?礦山位于八面山山脈北東部，屬剝蝕侵蝕、溶蝕中低山地貌類型，采礦地段位于東里溪以下，溪底巖層中節(jié)理裂隙較發(fā)育，部分溪水滲入礦坑，故溪水對礦坑充水有一定影響。礦山地層中節(jié)理裂隙較發(fā)育，未發(fā)現(xiàn)斷裂，區(qū)內(nèi)無大的導水及含水構(gòu)造，構(gòu)造水對礦山開采影響較小。礦山主要含水層對炭質(zhì)頁巖開采影響主要是礦層底板的棲霞組和茅口組含水層，形成對礦坑水進行補給；礦層之上的大冶組灰?guī)r由于受隔水層阻隔，與礦床失去水力聯(lián)系，對礦床開采影響極小。

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? ?該區(qū)煤層開采年代久遠，淺部露頭老窿開采深度一般在50m以內(nèi)。東里溪礦西部開采深度較大的為原國有縣辦木峽煤礦西里溪井，該井建于1972年， 1992年開采完后關閉，其開采后形成大量的老窿積水，為東里溪礦開采的主要威脅。

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? ?5.礦井生產(chǎn)系統(tǒng)

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? ?礦山開拓方式為平硐-暗斜井開拓，布置主平硐和風井兩個井筒。主平硐井口坐標X=3272864.41，Y=37432242.65，Z=+498.20m，坡度3‰，長度82.0m，主平硐擔負礦石和材料運輸、人員行走、進風、管線敷設等任務。風井為平硐，井口坐標X=3272660.00，Y=3473190.00，Z=+475.00m，坡度3‰，長度104.0m，風井擔負礦山回風兼另一個安全出口。

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? ?礦山采礦許可證批準的的開采深度為+750～+410m。初步設計采用平硐-暗斜井開拓，布置一個中段，標高+470～+420m，設計井筒及開拓巷道均位于采礦許可證規(guī)定的范圍內(nèi)，設計開采炭質(zhì)頁巖，采用干式充填法回采。

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? ?礦山?jīng)]有按設計要求進行施工。礦山實際開拓情況：上部一、二、三平巷已采完，現(xiàn)開拓有四、五、六、七共四個平巷，平巷標高分別是+370.50m、+323.90m、+274.80m和+227.78m。其中四平巷西布置有一個掘進工作面，五平巷西布置有一個采場，六平巷東、西各布置一個掘進工作面。開采二疊系上統(tǒng)吳家坪組8號煤層，采用水平分層采煤法，工作面采用木支架支護，手鎬落煤，自然垮落法管理頂板；平巷掘進工作面采用沿煤破頂掘進，爆破施工，木支架支護頂板。

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? ?礦山使用的圖紙標高與井下實際標高不同，礦山使用的圖紙由礦長向明設自行測量并繪制成圖，其高程未按規(guī)定要求采用1980年西安座標系高程，而是人為設定風井井口標高為+580.0m，以此為基準點測量后成圖，導致礦井所有井巷高程比實際高程提高105.3m。

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? ?事故發(fā)生后，受事故調(diào)查組委托，2015年3月30日，由張家市國土資源規(guī)劃勘查測繪院進行了重新測量，其高程的對應關系如下：主井口標高為+603.50m而實測為+498.20m，四平巷標高為+476.74m而實測為+370.50m，五平巷標高為+428.47m而實測為+323.90m，六平巷標高為+379.09m而實測為+274.80m，七平巷標高為+332.78m而實測為+227.48m，本報告所述標高為張家市國土資源規(guī)劃勘查測繪院提供的實測標高。礦山開拓存在超深越界，+410m高程以下的暗斜井井筒、通風上山及四、五、六、七平巷所有巷道都布置在采礦許可證規(guī)定的范圍以外。

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? ?礦山采用對角式通風方式、抽出式通風方法。礦井采用單回路供電系統(tǒng)，主供電源取自10kV高壓電網(wǎng)。礦山采用一級提升，暗斜井安裝一臺JTP-1.6×1.5P型提升絞車，主平硐采用CTY-2.5t蓄電池機車運輸,五平巷采用DXT-385型(3.85t) 蓄電池機車運輸，四平巷、六平巷和七平巷采用人力推車運輸。

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? ?東里溪礦采用二級排水，在四平巷設有水泵房和水倉，水泵房安裝了3臺水泵，其中2臺125D-25×6型水泵，額定流量101m3/h，額定揚程150m；1臺D80-12×9型水泵，額定流量80m3/h，額定揚程118m。鋪設二趟無縫水倉容積為405m3。根據(jù)礦坑正常涌水量50m3/h，最大涌水量70m3/h，排水設備能力能滿足要求。在五平巷和七平巷設有臨時排水系統(tǒng)，各安裝有一臺11kW潛水泵，配φ60mm無縫鋼管，分別將水排至四平巷水倉。

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? ?6.礦井水害防治

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? ?2015年1月，礦山編制了《東里溪井探放水管理制度》、《桑植縣馬鴻塔礦業(yè)有限公司探放水措施》等探放水管理措施。探放水措施規(guī)定：探放老窯水時，探水線至積水區(qū)的探水距離，煤層中最小距離不得低于70m，巖層中不得小于50m，但礦山未配備專用探放水設備和專業(yè)探放水人員。四平巷西自掘進施工以來沒有進行過長探。今年3月12日四平巷西恢復掘進以來，采用短探探水，采用7655型風鉆配3m長普通釬桿，鉆孔直徑為φ42mm，孔深3m，沿煤層布置二個探眼，一個是巷道中部沿水平方向鉆孔，一個是巷道上部按40°傾角向上鉆孔。掘進時采用2.5m長鉆桿打眼, 短探超前控制距離為0.5m,上方控制距離為1.9m。礦山無探放水臺帳或記錄。

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? ?7.礦井安全管理與應急救援

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? ?礦井編制有礦領導帶班管理制度，但未嚴格執(zhí)行，春節(jié)后，礦井未組織職工進行安全培訓，礦長向明設的安全資格證為煤礦主要負責人安全資格證，安全副礦長貴仁新未取得安全資格證。

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? ?2015年3月，礦井編制了《馬鴻塔礦業(yè)有限公司2015年礦井事故應急預案》，成立了應急救援指揮機構(gòu)。但未按規(guī)定組織員工進行應急預案演練；雖與張家界市礦山救護隊簽訂了礦山救護協(xié)議，但協(xié)議已過期。

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? ?（二）事故地點概況

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? ?本次事故發(fā)生在東里溪礦四平巷西掘進工作面。四平巷西從2013年3月開始掘進，開門處標高+370.50m，沿8號煤底板破頂掘進，至2015年春節(jié)前共掘進410m。

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? ?2014年12月，礦山編制了《桑植縣東里溪炭質(zhì)頁巖礦+476 m西回風平巷掘進安全措施》（注：“+476m”標高實際為+370.50m標高），但編制的安全措施僅向明設簽字，無其它礦領導審查簽字，措施對長、短探探放水設計施工沒有作具體明確規(guī)定。

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? ?2015年3月9日，經(jīng)礦領導集體研究決定，恢復四平巷西掘進施工。3月12日正式開始掘進。每天采用兩班作業(yè)，白班進行巷道支護，施工探水眼，打眼放炮；二班出碴，鋪軌。3月23日白班（8：00～16：00），掘進隊隊長彭新泉、掘進工谷興龍進班后，先將巷道支護到當頭，然后沿煤層施工了2個探水眼，一個是巷道中部沿水平方向，一個是巷道上部按40°傾角向上，孔深3m，探眼未見水；然后用2.5m鉆桿進行打眼作業(yè)，共施工了6個鉆孔，上部5個鉆孔，每孔裝藥8筒，下部1個鉆孔，裝藥7筒，連線放炮后出班。2015年春節(jié)后至3月23日白班，共施工巷道30m。

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? ?（三）桑植縣民用爆破服務有限責任公司

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? ?該公司成立于2006年2月15日，在桑植縣工商行政管理局注冊登記，注冊號430822000002737，位于澧源鎮(zhèn)東正街，系有限責任公司，注冊資本100萬元，法定代表人陳光科。經(jīng)營范圍：民爆器材產(chǎn)品配送及延伸服務。該公司2013年6月24日與桑植縣馬鴻塔礦業(yè)有限公司簽訂《承包合同》，約定期至2018年6月23日止，公司承包桑植縣馬鴻塔礦業(yè)有限公司所需爆破物質(zhì)的行政許可辦理、購買、保管、運輸及爆破作業(yè)一條龍服務業(yè)務。

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? ?經(jīng)調(diào)查，該公司違規(guī)進行爆破作業(yè)；對東里溪礦的民爆物品保管不善，導致民爆物品被馬鴻塔礦業(yè)有限公司私藏。

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? ?（四）相關職能部門和當?shù)卣畬υ摰V的安全監(jiān)管情況

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? ?1.桑植縣國土資源局

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? ?該局主要承擔保護和合理利用土地、礦產(chǎn)資源等自然資源，負責礦產(chǎn)資源勘查、開采登記審批和初審報批，依法查處違法勘查、非法開采、超深越界違法采礦行為，規(guī)范礦業(yè)開采秩序。其內(nèi)設的國土資源執(zhí)法監(jiān)察隊主要負責參與對全縣范圍內(nèi)土地利用總體規(guī)劃、礦產(chǎn)資源開發(fā)利用規(guī)劃的監(jiān)督檢查；負責落實動態(tài)巡查等規(guī)章制度，依法對土地、礦產(chǎn)、測繪等重大違法案件進行查處等。

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? ?經(jīng)查，該局在履行職責過程中，存在監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴、措施不硬的問題，主要表現(xiàn)在：對東里溪礦2011年至2015年3月23日期間桑植縣國土資源局執(zhí)法人員多次在巡查檢查中發(fā)現(xiàn)事故礦山存在超深越界和非法采煤的現(xiàn)象，查處不到位，措施不力，沒有有效制止違法行為，導致該礦長期超深越界開采、違法采煤。二是行政審批把關不嚴，在桑植縣國土資源局形成決議提請張家界市國土資源局吊銷該礦采礦許可證情況下，有關工作人員為該礦辦理了礦區(qū)范圍擴界的初審。

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? ?2.張家界市國土資源局

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? ?該局與事故相關的職責有，主要承擔保護和合理利用土地資源、礦產(chǎn)資源等自然資源的責任；承擔規(guī)范國土資源管理秩序的責任；承擔優(yōu)化配置國土資源的責任；負責礦產(chǎn)資源勘查、開采登記審批和初審報批，依法查處違法勘查、非法開采、超深越界違法采礦行為，規(guī)范礦業(yè)開采秩序等職責。

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? ?經(jīng)查，該局在履行職責過程中，存在監(jiān)管不力、行政審批把關不嚴的問題：一是張家界市國土資源局作為監(jiān)管部門，在東里溪礦2011年至2015年3月23日期間張家界市國土資源局工作人員多次檢查發(fā)現(xiàn)事故礦山存在超深越界和非法采煤的現(xiàn)象，查處不到位，措施不硬，沒有有效制止違法行為，沒有依法吊銷該礦采礦許可證，導致該礦長期超深越界開采、違法采煤。二是行政審批把關不嚴，2010年5月和8月，在為東里溪礦辦理變更登記手續(xù)時，在該礦沒有申請延期的情況下，將該礦采礦許可證有效期分別延長至2015年5月5日和2015年8月24日；2010年5月和2013年6月，在對事故礦山劃定礦區(qū)范圍的審批中，存在工作不嚴謹，存在同一文號相同日期批復的礦區(qū)標高不同的兩個文件，審批標高和批復標高不同的問題；在明知該礦存在超深越界、非法采煤的問題，卻同意該礦擴界，預劃礦區(qū)范圍。

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? ?3.桑植縣安監(jiān)局

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? ?該局與事故相關職責有，依法組織并指導監(jiān)督實施非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)準入管理和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。負責監(jiān)督檢查職責范圍內(nèi)新建、改建、擴建工程項目安全設施設計的審查和安全設施的竣工驗收工作。

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? ?經(jīng)查，該局在履行職責過程中，存在管理不到位，監(jiān)管不得力的問題：一是對東里溪礦以采代建的違規(guī)行為查處不力。二是對東里溪礦存在的水害、安全礦長無證上崗、擅自復工等安全隱患查處不力。三是在東里溪礦2014年發(fā)生的“7?1”冒頂事故還未處理終結(jié)的情況下，同意復工及基建延期。

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? ?4.桑植縣公安局

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? ?該局與事故相關的工作職責有，對轄區(qū)內(nèi)法律、法規(guī)規(guī)定的場所、特種行業(yè)、危爆物品進行治安等管理；依法查處各類治安、刑事案件。該局治安大隊主要負責危爆物品管理、依法查處各類治安、刑事案件等。馬合口鄉(xiāng)派出所負責轄區(qū)內(nèi)危爆物品管理、社會治安管理和完成上級主管部門交辦的其他工作任務。

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? ?經(jīng)查，該局在履行職責過程中，存在如下幾個問題：一是對桑植縣民爆服務公司違規(guī)使用民爆物品和違規(guī)爆破作業(yè)監(jiān)管不到位。二是對東里溪礦違規(guī)私藏民爆物品監(jiān)管不到位。三是對桑植縣民爆服務公司監(jiān)管不到位。

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? ?5.張家界市安監(jiān)局

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? ?該局與事故相關的職責有，主要負責市屬非煤礦山生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)準入管理和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作；負責監(jiān)督檢查職責范圍內(nèi)新建、改建、擴建工程項目安全設施設計的審查和安全設施的竣工驗收工作。

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? ?經(jīng)查，該局存在管理不到位，監(jiān)管不得力的問題：一是對該礦基建期間以采代建的違規(guī)行為查處不力。二是對東里溪礦存在的水害、擅自復工等安全隱患查處不力。三是在東里溪礦“7?1”安全生產(chǎn)責任事故未處理完結(jié)的情況下，同意基建延期。

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? ?6.馬合口鄉(xiāng)人民政府

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? ?馬合口鄉(xiāng)人民政府安全生產(chǎn)方面的主要工作職責有，加強對安全生產(chǎn)工作的領導；組織、督促、支持各有關單位依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，落實安全生產(chǎn)目標管理責任制，及時協(xié)調(diào)解決安全生產(chǎn)工作中的重大問題；加強安全生產(chǎn)監(jiān)管能力建設和基層基礎工作；負責組織打擊非法生產(chǎn)、非法經(jīng)營、非法建設等各種非法違法行為，依法提請關閉不符合安全條件的生產(chǎn)經(jīng)營單位；組織重點行業(yè)、重點領域的安全生產(chǎn)專項整治及隱患排查等。

? ?經(jīng)查，馬合口鄉(xiāng)人民政府存在管理不到位，監(jiān)管不得力的問題：一是鄉(xiāng)人民政府自2014年以來，對東里溪礦越界開采、非法采煤等行為未向桑植縣人民政府專題書面報告。二是對桑植縣人民政府2015年1月下發(fā)的桑植縣2015年第一批非煤礦山安全整治工作方案，對東里溪礦在2015年3月底以前停止開采的要求沒有采取具體措施落實到位。三是沒有按照規(guī)定對東里溪礦節(jié)后復工復產(chǎn)情況組織巡查，導致沒有及時發(fā)現(xiàn)該礦2015年3月擅自施工開采的違法行為。

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? ?7.桑植縣人民政府

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? ?桑植縣人民政府安全生產(chǎn)方面的主要工作職責有，領導全縣安全生產(chǎn)工作；組織實施安全生產(chǎn)法律法規(guī)和有關安全生產(chǎn)重大決策部署的落實；把安全生產(chǎn)工作納入政府工作重要議事日程，研究部署安全生產(chǎn)方面的重要工作；建立健全和督促落實安全生產(chǎn)責任制，組織開展全縣范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、專項整治和隱患排查工作；建立健全安全生產(chǎn)應急救援機制；為安全生產(chǎn)提供機構(gòu)、人員、經(jīng)費、設備等各方面的保障等。