1）事故經(jīng)過
2007年4月18日7時45分左右，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發(fā)生鋼水包滑落事故，裝有30噸鋼水的鋼包在吊運下落至就位處2-3m時，突然滑落，鋼水撒出，沖進車間內(nèi)5m遠的一間房屋，造成在屋內(nèi)正在交接班的32人全部死亡，2名操作工輕傷。
2）原因分析
（1）直接原因
① 起重機主鉤開始下降作業(yè)時，由于下降接觸器的控制回路中有一個連鎖常閉輔助觸點銹蝕斷開，下降接觸器不能被接通，致使驅(qū)動電動機失電。
② 電氣系統(tǒng)設計缺陷，制動器未能自動抱閘，導致鋼水包失控下墜；主令控制器回零后，制動器制動力矩嚴重不足，未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜。
③ 鋼水包撞擊澆注臺車后落地傾覆，鋼水涌向被錯誤選定為班前會地點的工具間，造成多人傷亡。
（2）間接原因
① 煉鋼車間建設項目和技術(shù)管理混亂，起重機選型錯誤，達不到鑄造橋式起重機規(guī)定的安全等級；
② 該公司勞動組織不合理，現(xiàn)場管理嚴重混亂，擅自設置工具間；
③ 起重機制造廠家超許可范圍生產(chǎn)；
④ 中介機構(gòu)未認真履行職責，出具的檢測檢驗報告及安全評價報告存在嚴重問題；
⑤ 政府及有關(guān)部門沒有認真履行職責，監(jiān)管力度不夠。
3）事故教訓
（1）企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任個落實，安全生產(chǎn)責任制和各項規(guī)章制度不健全，安全管理混亂，安全教育培訓不到位
（2）檢測檢驗和安全評價機構(gòu)未認真履行職責，存在嚴重違法違規(guī)行為；
（3）（政府及有關(guān)部門安全監(jiān)管不到位等突出問題和深層次矛盾。
4）事故防范措施
（1）進一步加大安全監(jiān)管力度。一是認真組織開展冶金行業(yè)專項整治，全面排查治理隱患。二是深入重點企業(yè)進行安全檢查。三是對中介機構(gòu)進行清理整頓。
（2）全面開展事故隱患大排查，堅決打好事故隱患排查治理攻堅戰(zhàn)。
（3）加大安全教育培訓力度，使企業(yè)負責人承擔起安全生產(chǎn)第一責任人的責任。
（4）加強安全監(jiān)察機構(gòu)隊伍建設，進一步完善監(jiān)管體系。
（5）加大事故查處力度。