各市煤炭管理部門，各省屬煤炭企業(yè)：

12月17日8時38分，棗莊滕州郭莊礦業(yè)有限責(zé)任公司錦丘煤礦采煤工區(qū)一職工在16301工作面第32-33節(jié)溜槽煤幫處工作時頂板冒落，被砸傷致死。初步分析是現(xiàn)場空頂作業(yè)，且未嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度。這起事故發(fā)生在全省煤礦安全隱患大排查快整治嚴(yán)執(zhí)法集中行動期間，發(fā)生在歲末年初行業(yè)上下全力抓安全保安全的關(guān)鍵時期，充分暴露出該單位安全紅線意識樹立不到位、安全責(zé)任落實不到位、隱患排查整治不到位、現(xiàn)場管理不到位等問題。為認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，切實抓緊抓好當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)工作，特緊急通知如下：

一、時刻保持高度警惕警醒，進(jìn)一步增強做好當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)工作極端重要性的認(rèn)識。今年以來，全國、全省安全生產(chǎn)形勢復(fù)雜嚴(yán)峻，黨中央、國務(wù)院和省委、省政府高度重視，連續(xù)作出重要批示指示，省委、省政府出臺實施安全生產(chǎn)工作系列斷然措施，上級對安全工作批示之重、要求之嚴(yán)、采取斷然措施之硬前所未有。煤礦安全歷來是安全工作的重點和難點，各部門各單位務(wù)必從講政治、識大局、保穩(wěn)定、促發(fā)展的高度，進(jìn)一步增強做好當(dāng)前煤礦安全工作極端重要性的認(rèn)識，牢固樹立“越是困難越要抓安全、抓不好安全會更困難”的理念，堅決克服松懈麻痹、畏難厭戰(zhàn)等思想傾向。要舉一反三，深入查找當(dāng)前工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，突出重點，克服難點，下最大的決心，盡最大的努力，研究采取更加嚴(yán)格、更加務(wù)實、更加有力的措施，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。

二、扎實開展安全隱患大排查快整治嚴(yán)執(zhí)法集中行動。要按照魯煤監(jiān)安監(jiān)〔2015〕91號通知部署，分階段開展好煤礦安全隱患大排查快整治嚴(yán)執(zhí)法行動，對查出的各類問題隱患，凡是未按時限整改或整改不到位的，堅決責(zé)令停產(chǎn)整改；對拒不執(zhí)行監(jiān)管指令、重大隱患未按期整改的，納入“黑名單”管理；對沒有能力整改、不能保障安全生產(chǎn)的，提請當(dāng)?shù)卣婪P(guān)閉。要結(jié)合集中行動，對前一階段各類檢查發(fā)現(xiàn)的問題隱患整改落實情況進(jìn)行“回頭看”，對重大隱患、下半年排查確認(rèn)的21項A級隱患和停產(chǎn)整頓煤礦、今年以來關(guān)閉煤礦逐一檢查復(fù)查，對8月份國務(wù)院安委會綜合督查、11月份國家煤監(jiān)局對央企煤礦檢查、前期省局安全督查及瓦斯防治專項檢查等發(fā)現(xiàn)的所有隱患進(jìn)行現(xiàn)場核查，確保隱患整改監(jiān)控到位、重大隱患管控到位、煤礦關(guān)閉退出到位。根據(jù)省政府統(tǒng)一安排，省局將部署開展全省煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實情況專項執(zhí)法檢查。

三、進(jìn)一步強化現(xiàn)場安全管理。要繼續(xù)嚴(yán)抓領(lǐng)導(dǎo)干部下井帶班和區(qū)隊長、安監(jiān)員跟班盯崗、盯頭盯面制度的落實，加強現(xiàn)場指揮和監(jiān)督檢查，加大安全防范力度。要高度重視困難時期職工思想活躍、情緒不穩(wěn)等潛在風(fēng)險隱患，以區(qū)隊長、班組長和現(xiàn)場生產(chǎn)骨干為重點，深化教育培訓(xùn)，注重薄弱崗點和薄弱人物排查管理，深入推進(jìn)“反三違、反事故”，狠抓現(xiàn)場自保、互保和聯(lián)保，從嚴(yán)落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。要加強井下頂板、機電、提運、安撤和放炮等環(huán)節(jié)管控，強化各類作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程和安全技術(shù)措施的制定落實，嚴(yán)格工作面采掘、安撤以及過老巷、煤柱、地質(zhì)構(gòu)造破碎帶等頂板支護(hù)管理，嚴(yán)禁空頂作業(yè)，嚴(yán)厲懲處“三違”行為，有效遏制零星事故。

四、切實抓好歲末年初安全生產(chǎn)。各部門各單位要認(rèn)真研究制定確保“兩節(jié)”、“兩會”期間安全生產(chǎn)工作的具體措施，加強生產(chǎn)礦井生產(chǎn)安全情況的調(diào)度和監(jiān)管，督促其科學(xué)合理組織生產(chǎn)，堅決防止和糾正忽視安全、放松管理的錯誤傾向，嚴(yán)防突擊生產(chǎn)和盲目向產(chǎn)量要效益，對因“三超”行為引發(fā)事故的，依法從嚴(yán)問責(zé)追究。要嚴(yán)格落實24小時安全調(diào)度值班和安全情況專報等制度，保證安全信息上下暢通。要統(tǒng)籌安排礦井放假停產(chǎn)檢修和節(jié)后復(fù)產(chǎn)工作，制定專門檢修計劃和安全技術(shù)措施，超前部署復(fù)產(chǎn)檢查驗收和督查，確保安全工作秩序穩(wěn)定。要切實強化監(jiān)管執(zhí)法，堅決糾正重服務(wù)、輕執(zhí)法行為，對“五假三超”等非法違法行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)堅決采取“五個一律”措施，絕不姑息遷就，確保責(zé)任到位、工作到位。

2015年7月6日3時56分，陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司桑樹坪煤礦（以下簡稱“桑樹坪煤礦”）3314采煤工作面回風(fēng)順槽下部聯(lián)絡(luò)巷掘進(jìn)工作面（以下簡稱“3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面”）發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故（突出瓦斯量11232m3,煤量500t），造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約1000萬元。

一、事故發(fā)生單位基本情況

桑樹坪煤礦位于陜西省韓城市桑樹坪鎮(zhèn)，礦井證照齊全有效，設(shè)計能力3Mt/a,核定生產(chǎn)能力1.65 Mt/a。礦井隸屬于陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司(以下簡稱韓城礦業(yè)公司)，馮廣杰任礦長，礦井在冊職工人數(shù)3139人。

桑樹坪煤礦由原陜西省煤礦設(shè)計院（中煤西安設(shè)計工程有限責(zé)任公司）于1974年8月完成礦井設(shè)計，由桑樹坪平峒和桑樹坪斜井兩個獨立的生產(chǎn)系統(tǒng)組成，1975年9月開工建設(shè)，平峒于1977年12月投產(chǎn)，斜井于1979年10月投產(chǎn)，1991年礦井核定生產(chǎn)能力為2.1Mt/a。2000年6月，經(jīng)陜西省煤炭工業(yè)局批準(zhǔn)，兩個生產(chǎn)系統(tǒng)通風(fēng)聯(lián)網(wǎng)，合并為一個礦井，即現(xiàn)在的桑樹坪煤礦。礦井核定生產(chǎn)能力為1.65Mt/a。

礦井屬煤與瓦斯突出礦井，現(xiàn)開采2#、3#、11#煤層，其中2#、3#為突出煤層。

（一）礦井開采條件

井田內(nèi)主要含煤層為石炭系上統(tǒng)太原組和二疊系下統(tǒng)山西組，共計13層，可采煤層為2#、3#及11#煤層，2#煤為井田內(nèi)可采煤層最上層,局部可采，厚度0-2.5m，煤層結(jié)構(gòu)簡單，已采區(qū)為不穩(wěn)定煤層，未采區(qū)為極不穩(wěn)定煤層。3#煤位于山西組中下部，煤層厚度1.08-19.17m,煤層結(jié)構(gòu)較為簡單，屬較穩(wěn)定煤層。11#煤層為全井田可采煤層，煤層厚度0.24-10.8m，以2-5m之間居多，屬較穩(wěn)定煤層，由于11#煤層底板受奧灰水威脅，目前只在南采區(qū)開采。截止2014年底，全礦保有地質(zhì)儲量為62003.1萬噸，

(二)礦井開拓方式、采區(qū)布置和采煤方法

礦井開拓方式為斜井開拓，開采水平為+280水平。礦井分南、北兩個采區(qū)，共布置有2個綜采工作面及6個掘進(jìn)工作面，其中北采區(qū)在3#煤布置一個4316綜采工作面，4319下回順和4319切眼兩個掘進(jìn)工作面；南采區(qū)在11#煤布置一個3104綜采工作面，3110軌道巷和3110運輸巷兩個掘進(jìn)工作面；3#煤布置3314上部回順和3314下回聯(lián)兩個掘進(jìn)工作面;采煤工作面均采用傾斜長壁綜合機械化采煤方法，全部垮落法管理頂板。

（三）礦井水文地質(zhì)情況

礦井水文地質(zhì)類別為極復(fù)雜類型。礦井正常涌水量560m3/h,歷史最大涌水量800m3/h,奧灰水涌水量約占全礦總涌水量的80%。

（四）井田地質(zhì)構(gòu)造

桑樹坪煤礦井田屬構(gòu)造相對簡單，并以伸展構(gòu)造為主的構(gòu)造變形區(qū)。地層傾角一般在8°左右，井田內(nèi)大中型斷層不發(fā)育，中小型構(gòu)造則比較復(fù)雜，小型的背斜、向斜、層滑、撓曲等構(gòu)造較為常見。2#煤層頂板以粉砂巖為主，屬二類中等穩(wěn)定頂板； 3#煤層以粉砂巖、泥巖及砂質(zhì)泥巖頂板為主，底板松軟，煤層破碎，屬“三軟煤層”;11#煤層頂板以灰?guī)r、泥灰?guī)r及石英砂巖為主，屬二類中等穩(wěn)定頂板。

（五）礦井通風(fēng)、瓦斯情況

礦井采用多井口進(jìn)風(fēng)分區(qū)抽出式通風(fēng)方法，混合式通風(fēng)方式，各采區(qū)均有獨立的風(fēng)井，采掘工作面均有獨立的通風(fēng)系統(tǒng)。礦井有5個進(jìn)風(fēng)井（1#井、3#井、5#井、6#井和平峒），3個回風(fēng)井（北二風(fēng)井、4#回風(fēng)井、南一回風(fēng)井）。目前，礦井總進(jìn)風(fēng)量19830 m3/min、總回風(fēng)量20259 m3/min、有效風(fēng)量18415m3/min，有效風(fēng)量率89.21%。

2014年度瓦斯等級鑒定結(jié)果為：礦井絕對瓦斯涌出量62.27m3/min，相對瓦斯涌出量15.29m3/t，二氧化碳絕對涌出量18.41m3/min，相對涌出量4.52m3/t。

礦井建有7套瓦斯抽采系統(tǒng)，其中地面四套（南一250m3/min泵站一套、南區(qū)500m3/min泵站一套、北一250m3/min泵站一套、北區(qū)500m3/min泵站一套），井下三套（分別是4219工作面130 m3/min移動抽采泵、4316工作面130 m3/min移動抽采泵、3104工作面130 m3/min移動抽采泵），總裝機抽采能力1890 m3/min。井下抽采主管路為DN500mm型，各支管路為PE315mm型。礦井抽采率45%，采煤工作面抽采率50%，抽采后，風(fēng)排瓦斯?jié)舛染刂圃凇睹旱V安全規(guī)程》規(guī)定范圍內(nèi)，礦井、采煤工作面抽采率符合《煤礦瓦斯抽采達(dá)標(biāo)暫行規(guī)定》。

2#煤層原始瓦斯含量0.63m3/t，瓦斯壓力1.35MPa；3#煤層原始瓦斯含量11.36m3/t，瓦斯壓力1.5MPa；11#煤層瓦斯含量0.70～15.80m3/t，平均5.56m3/t。礦區(qū)具有6級淺源地震背景，受構(gòu)造應(yīng)力影響較大。礦井3#煤層共發(fā)生了121次煤與瓦斯突出事故，最大突出強度810t。

目前礦井采用開采上保護(hù)層2#煤層及下保護(hù)層11#煤層作為區(qū)域防突措施，未保護(hù)區(qū)域主要采用穿層鉆孔預(yù)抽煤層瓦斯作為區(qū)域防突措施。

（六）安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)

礦井安裝有KJ66N型安全監(jiān)控系統(tǒng)，南采區(qū)安裝有監(jiān)測分站25臺，北采區(qū)安裝有監(jiān)測分站24臺；安裝有瓦斯、一氧化碳、風(fēng)速、風(fēng)門開關(guān)、溫度、設(shè)備開停、負(fù)壓、煙霧、流量、饋電等各類傳感器共計309臺。各類傳感器的報警濃度、斷電濃度、復(fù)電濃度和斷電范圍均符合《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定。

（七）安全管理機構(gòu)設(shè)置情況

礦長馮廣杰負(fù)責(zé)礦井全面工作；黨委書記范茂奎負(fù)責(zé)黨務(wù)全面工作、安全生產(chǎn)宣傳教育和安全培訓(xùn)等工作；總工程師巨萬民負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理、“一通三防”工作；副礦長韓有毅負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作；副礦長郝勇虎負(fù)責(zé)礦井安全監(jiān)督管理工作；副礦長張杰負(fù)責(zé)礦井 “一通三防”現(xiàn)場管理工作；副礦長李偉濤負(fù)責(zé)礦井機電運輸管理工作。

礦井下設(shè)機電動力部、通風(fēng)管理部、地質(zhì)測量部、生產(chǎn)技術(shù)部、生產(chǎn)調(diào)度部和安全監(jiān)察部等職能部門。通風(fēng)管理部負(fù)責(zé)礦井“一通三防”管理工作，下設(shè)通風(fēng)區(qū)、抽放隊。通風(fēng)區(qū)設(shè)有防突班組，并配備專職防突工20名；抽放隊配備打鉆工33名。礦井配有專職安檢員96名，專職瓦斯檢查員73名。

（八）事故地點概況

事故地點位于南采區(qū)北翼上山3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面?！?314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面設(shè)計》于2014年11月14日由總工程師巨萬民組織會審后批準(zhǔn)實施。3314采煤工作面的下保護(hù)層3105采煤工作面已開采，南部相鄰的上覆2#煤層3212采煤工作面已開采，該掘進(jìn)工作面處于未保護(hù)區(qū)域，巷道設(shè)計全長118m，事故發(fā)生時掘進(jìn)至111m處，處于上下應(yīng)力疊加區(qū)。

在3314采煤工作面區(qū)域?qū)崪y3#煤層瓦斯含量11.36m3/t，瓦斯壓力為1.5MPa，堅固性系數(shù)0.1～0.3，煤層松軟，煤層原始透氣系數(shù)為0.0188～0.0273m2/(MPa2?d)，透氣性差，屬較難抽采煤層。

3314下回聯(lián)巷道所在區(qū)域3#煤層與上伏2#煤層間距為5.0～13.0m，與下伏11#煤層間距57～63m，平均60.7m。該區(qū)域受撓曲地質(zhì)構(gòu)造影響，煤層厚度變化大，厚度由0.8m變?yōu)?.0m。事故發(fā)生時，工作面端頭煤層厚度3.0m。

該巷道斷面為矩形，斷面積13.2 m2，沿3#煤頂板掘進(jìn)，單班循環(huán)進(jìn)尺0.8m，采用全斷面錨網(wǎng)梁索支護(hù)方式。作業(yè)方式采用鉆爆法落煤，采用ZMCY60型煤礦用側(cè)卸裝煤機裝煤，刮板輸送機配合膠帶輸送機運輸。

該掘進(jìn)工作面采用壓入式通風(fēng)，安設(shè)兩臺2×30KW局部通風(fēng)機，供風(fēng)量438 m3/min。巷道內(nèi)敷設(shè)有供水施救、壓風(fēng)自救管路，安設(shè)壓風(fēng)自救裝置兩組、本安型電話機一部、甲烷傳感器兩臺、瓦斯電閉鎖和風(fēng)電閉鎖各一套，以上安全設(shè)施均正常運行。

（九）工作面采取的防突措施及事故前作業(yè)情況

1.工作面采取的防突措施

3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面采用穿層鉆孔預(yù)抽煤巷條帶區(qū)域煤層瓦斯作為區(qū)域防突措施。共設(shè)計14組鉆孔，每組5個，總計70個；鉆孔控制3314下回聯(lián)巷道輪廓線外15m，沿巷道軸線方向控制范圍135m，鉆孔間距10m。在南一280專用回風(fēng)巷距285-4#橫川交叉點65m處施工第一組鉆孔。從2014年10月10日開始至2014年12月8日完成施工，鉆孔數(shù)量與設(shè)計基本相符。

預(yù)抽時間96～135天，累計抽采瓦斯117404.43m3，預(yù)評估達(dá)標(biāo)后進(jìn)行了效果檢驗。2015年3月12日～2015年3月14日施工3個檢驗孔（鉆孔取樣孔深分別為97、36、21m）測得殘余瓦斯含量分別為5.2、5.7、6.7m3/t，所掘進(jìn)煤巷預(yù)抽瓦斯達(dá)標(biāo)，且施工檢驗孔未出現(xiàn)異常現(xiàn)象，判定該煤巷條帶區(qū)域預(yù)抽防突效果有效。

2015年3月19日，工作面掘進(jìn)作業(yè)開始后，采取了以下防突措施。

每循環(huán)首先施工5個前探鉆孔，同時利用前探鉆孔測定煤層瓦斯含量進(jìn)行區(qū)域預(yù)測，孔深60～62m，終孔控制巷道輪廓線外15m。若有突出危險，施工10個順層鉆孔進(jìn)行預(yù)抽，布置2排，每排5個，終孔位置控制巷道兩幫15m，孔深60～62m，預(yù)抽時間不小于24h，效果檢驗有突出危險則延長預(yù)抽時間。布置一個效果檢驗鉆孔，分別在孔深20、40、60m位置取樣測定煤層瓦斯含量進(jìn)行效果檢驗。區(qū)域預(yù)測或效果檢驗測定煤層瓦斯含量小于8m3/t，認(rèn)為預(yù)抽措施有效，允許前進(jìn)40m，預(yù)留前探和區(qū)域措施超前距為20m，之后進(jìn)行連續(xù)區(qū)域驗證。連續(xù)區(qū)域驗證采用復(fù)合指標(biāo)法，施工4個鉆孔，孔徑42mm，孔深8m，控制巷道輪廓線外4m。鉆孔瓦斯涌出初速度、鉆屑量臨界值分別為4L/min、6kg/m，測定指標(biāo)均小于臨界值則認(rèn)為無突出危險。若驗證有突出危險，施工10個排放鉆孔，鉆孔布置2排，每排5個，鉆孔終孔位置控制巷道兩幫5m范圍。排放時間不小于8h，工作面效果檢驗方法與區(qū)域驗證相同。工作面預(yù)測超前距2m，措施超前距5m。工作面無突出危險后，執(zhí)行安全防護(hù)措施后掘進(jìn)。

2015年5月2日至5月4日施工10個鉆孔進(jìn)行了預(yù)抽，鉆孔終孔控制巷道輪廓線外15m，6月13日對工作面執(zhí)行的該次區(qū)域措施進(jìn)行效果檢驗，測定煤層殘余瓦斯含量一個，殘余瓦斯含量為7.3m3/t，確認(rèn)符合規(guī)定，預(yù)抽措施有效。

根據(jù)事故調(diào)查取證與資料查閱，該礦在局部防突措施執(zhí)行過程中，工作面每循環(huán)預(yù)測孔、局部排放鉆孔及檢驗孔實際施工深度、傾角、方位與設(shè)計不符；沒有對鉆孔施工參數(shù)進(jìn)行監(jiān)督校核，未繪制每循環(huán)鉆孔竣工圖，局部防突措施未執(zhí)行到位。

在掘進(jìn)工作面預(yù)測檢驗過程中，出現(xiàn)噴孔現(xiàn)象時，現(xiàn)場防突人員仍以預(yù)測指標(biāo)是否超標(biāo)來判定掘進(jìn)工作面突出危險性，未嚴(yán)格執(zhí)行《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第七十條、第七十六條、第一百條的規(guī)定，判定有突出動力現(xiàn)象工作面為無突出危險工作面。

2.事故前作業(yè)情況

2015年7月1日四點班至7月3日零點班，3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面共掘進(jìn)3.2m,期間進(jìn)行了兩次工作面預(yù)測，第一次測定鉆孔瓦斯涌出初速度3.8L/min、鉆屑量4.2kg/m，第二次測定鉆孔瓦斯涌出初速度3.6L/min、鉆屑量4.0kg/m，施工鉆孔時有噴孔、夾鉆、煤壁片幫現(xiàn)象。對出現(xiàn)的突出預(yù)兆，礦井有關(guān)防突管理人員沒有按規(guī)定立即停止作業(yè)，查明原因采取有效措施進(jìn)行處理，也未向上級報告情況。在上個循環(huán)掘進(jìn)進(jìn)尺完成后，安排該工作面于7月3日八點班開始執(zhí)行下一輪局部防突措施，至7月5日四點班，共施工了6個超前排放措施孔，其中有3個鉆孔因夾鉆、頂鉆等原因未達(dá)到設(shè)計要求。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況和事故類別

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2015年7月5日四點班21時許，3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面施工超前排放鉆孔時，有大量煤渣排出，打鉆過程中出現(xiàn)煤壁片幫、裂縫和瓦斯超限，片幫導(dǎo)致鉆機前半部分被埋，當(dāng)班瓦檢員王攀、安檢員趙六八采取了停止作業(yè)、撤人措施，同時瓦檢員王攀將工作面出現(xiàn)的情況向通風(fēng)調(diào)度作了匯報。之后通風(fēng)調(diào)度匯報通風(fēng)副總兼通風(fēng)部部長張新倉。張新倉匯報通風(fēng)礦長張杰后，張杰責(zé)成張新倉通知總工程師巨萬民及相關(guān)部門研究分析原因，提出解決方案，并要求張新倉立即確認(rèn)工作面是否撤人停止一切活動。7月5日22時許，張新倉詢問通風(fēng)調(diào)度工作面情況，通風(fēng)調(diào)度回答“瓦檢員匯報工作面瓦斯?jié)舛然謴?fù)正常，當(dāng)班工人再未進(jìn)行作業(yè)”。隨后張新倉通知通風(fēng)部值班技術(shù)員馮歲偉在7月6日零點班（7月5日 22時30分）礦調(diào)度會上說明情況，提出讓調(diào)度室安排掘進(jìn)三隊清理工作面煤屑和片幫煤。

7月5日23時，掘進(jìn)三隊隊長張雙貴主持召開7月6日零點班班前會，張丹鵬、張棟、田占良、段永革、劉玉峰、馬繼紅、王家升等7人參加。按照調(diào)度會安排，張雙貴布置了當(dāng)班工作任務(wù)，副隊長張丹鵬負(fù)責(zé)帶班，劉玉峰回收物料，其余5人到3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面清理浮煤和檢修兩部刮板輸送機。班前會后張丹鵬帶領(lǐng)馬繼紅、張棟、田占良、段永革和王家升等5人于凌晨1時左右到達(dá)3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面。張丹鵬安排馬繼紅開2# 聯(lián)巷刮板輸送機，王家升開皮帶輸送機，張棟開工作面刮板輸送機，自己帶領(lǐng)田占良和段永革在工作面內(nèi)清理浮煤。7月6日3時56分23秒，監(jiān)測室監(jiān)測系統(tǒng)報警，3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面瓦斯監(jiān)測斷線，回風(fēng)流監(jiān)測瓦斯?jié)舛?.50%。4時18分，礦調(diào)度室接到王家升匯報，3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面發(fā)生煤與瓦斯突出，工作面4人被困。

（二）事故救援情況

7月6日4時18分礦調(diào)度室接到事故報告后，立即按照相關(guān)程序通知值班礦領(lǐng)導(dǎo)、礦領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)區(qū)隊、部室負(fù)責(zé)人，要求迅速到礦調(diào)度室集合。同時通知韓城礦業(yè)公司救護(hù)隊和韓城礦務(wù)局第二醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員到井口待命，并及時向韓城礦業(yè)公司調(diào)度室做了匯報。4時28分所有人員到達(dá)礦調(diào)度室，礦長馮廣杰命令礦井南采區(qū)所有工作面停電、撤人并宣布立即啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案，成立事故救援指揮部，由馮廣杰擔(dān)任總指揮。

4時30分，救護(hù)隊入井開展偵查、救援工作。

8時45分，確認(rèn)全礦井下出勤315人，撤出311人，4人被困。

9時30分，3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面恢復(fù)通風(fēng)系統(tǒng)、排放瓦斯，開始清煤救援。

15時26分，在3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面皮帶機尾發(fā)現(xiàn)第一名遇難人員遺體。截止7月8日12時50分，四名遇難人員已全部找到。17時40分，事故搶險救援結(jié)束。

（三）事故類別

本起事故是一起煤與瓦斯突出事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約1000萬元。

四、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

(一)事故直接原因

3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面布置在突出煤層應(yīng)力集中區(qū)，在出現(xiàn)噴孔、夾鉆、片幫等突出預(yù)兆后，未消除突出危險，違反《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第七十條規(guī)定安排工人清理工作面片幫落煤，破壞了處于極限的應(yīng)力平衡狀態(tài)，誘發(fā)了煤與瓦斯突出。

（二）事故間接原因

1.未嚴(yán)格執(zhí)行《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》及《3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面防突措施》（以下簡稱《防突措施》）。

7月1日四點班工作面出現(xiàn)噴孔、片幫等異常情況后，防突預(yù)測人員僅按預(yù)測指標(biāo)不超判定工作面無突出危險；有關(guān)防突管理人員也沒有按規(guī)定立即停止作業(yè)， 安排工作面繼續(xù)掘進(jìn)四個小班，共進(jìn)尺3.2m，使安全保護(hù)煤柱減小，抵抗突出危險性的能力減弱。

工作面煤層厚度發(fā)生變化后未及時變更設(shè)計、調(diào)整工作面局部防突措施。

防突措施鉆孔方位、傾角、深度等參數(shù)未進(jìn)行監(jiān)督校核，未繪制防突措施竣工圖。

2.現(xiàn)場防突安全管理不嚴(yán)，事故隱患排查治理不到位。

未按《防突措施》規(guī)定在現(xiàn)場嚴(yán)密觀察工作面情況，沒有認(rèn)真檢查防突措施的現(xiàn)場落實情況。

7月1日至7月6日工作面多次出現(xiàn)突出預(yù)兆，未按規(guī)定立即停止作業(yè)，查明原因，采取措施消除突出危險；重大事故隱患信息未及時上報。

3.礦井安全培訓(xùn)不到位。

防突管理人員和井下工作人員對噴孔、夾鉆、片幫等突出預(yù)兆認(rèn)識不足，均未引起重視而繼續(xù)作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員

1.張新倉，男，43歲，中共黨員，桑樹坪煤礦通風(fēng)副總兼通風(fēng)部部長，負(fù)責(zé)礦井防突技術(shù)管理工作。履行防突管理職責(zé)不到位，在工作面出現(xiàn)噴孔、夾鉆、片幫等突出預(yù)兆后，未消除突出危險，仍然安排工作面作業(yè)，違反了《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第七十條的規(guī)定，對本起事故負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部 國家安監(jiān)總局令第11號，以下簡稱《暫行規(guī)定》）第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議解除勞動合同、給予留黨察看（一年）處分。

2.郭忠信，男，45 歲，桑樹坪煤礦通風(fēng)區(qū)防突員，負(fù)責(zé)局部防突預(yù)測預(yù)報工作。7月1日四點班進(jìn)行3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面預(yù)測時，在有噴孔、夾鉆等突出預(yù)兆的情況下，僅按預(yù)測檢驗指標(biāo)不超標(biāo)判定該掘進(jìn)工作面為無突出危險工作面，允許工作面繼續(xù)掘進(jìn)，違反了《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第七十六條的規(guī)定，對本起事故負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款、《暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議撤銷其防突員特種作業(yè)人員資格證書，并解除勞動合同。

3.董建軍，男，32 歲，中共黨員，桑樹坪煤礦通風(fēng)區(qū)防突員，負(fù)責(zé)局部防突預(yù)測預(yù)報工作。7月2日八點班進(jìn)行3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面預(yù)測時，在有噴孔、夾鉆等突出預(yù)兆的情況下，僅按預(yù)測檢驗指標(biāo)不超標(biāo)判定該掘進(jìn)工作面為無突出危險工作面，允許工作面繼續(xù)掘進(jìn)，違反了《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第七十六條的規(guī)定，對本起事故負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款、《暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議撤銷其防突員特種作業(yè)人員資格證書，并解除勞動合同。

4.孟英杰，男 ,46歲，桑樹坪煤礦瓦檢員，負(fù)責(zé)3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面當(dāng)班瓦斯檢查工作。防突安全意識淡薄，未按《防突措施》規(guī)定在現(xiàn)場嚴(yán)密觀察工作面情況，對本起事故負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款、《暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議撤銷其瓦檢員特種作業(yè)人員資格證書，給予留用察看（一年）處分。

5.吳玉田，男，54 歲，桑樹坪煤礦安檢員，負(fù)責(zé)3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面當(dāng)班安全監(jiān)督檢查工作。防突安全意識淡薄，未按《防突措施》規(guī)定在現(xiàn)場嚴(yán)密觀察工作面情況，對本起事故負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款、《暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議撤銷其安檢員特種作業(yè)人員資格證書，給予留用察看（一年）處分。

6.孫韓軍，男，39歲，中共黨員，桑樹坪煤礦通風(fēng)區(qū)防突副區(qū)長，負(fù)責(zé)局部防突預(yù)測預(yù)報管理工作。工作面出現(xiàn)突出預(yù)兆后，仍按預(yù)測指標(biāo)確認(rèn)為無突出危險工作面，允許工作面繼續(xù)掘進(jìn)，履行事故隱患排查治理職責(zé)不到位，違反了《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第七十六條的規(guī)定，對本起事故負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《暫行規(guī)定》第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

7.李軍岐，男，30歲，中共黨員，桑樹坪煤礦通風(fēng)部副部長，負(fù)責(zé)防突設(shè)計的編制、審批和現(xiàn)場監(jiān)督管理工作。工作面出現(xiàn)突出預(yù)兆后，仍按預(yù)測指標(biāo)認(rèn)定為無突出危險工作面；未根據(jù)煤層賦存條件變化情況，及時調(diào)整工作面防突措施；履行事故隱患排查治理職責(zé)不到位，違反了《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第七十條和第七十六條的規(guī)定，對本起事故負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《暫行規(guī)定》第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

8.劉偉，男，38歲，中共黨員，桑樹坪煤礦抽放隊隊長，負(fù)責(zé)防突鉆孔的施工。鉆孔施工管理不到位，違反了《防突措施》規(guī)定，對本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《暫行規(guī)定》第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

9.張杰，男，29歲，中共黨員，桑樹坪煤礦副礦長，負(fù)責(zé)礦井“一通三防”現(xiàn)場管理工作。沒有認(rèn)真檢查防突措施的現(xiàn)場落實情況；對工作面出現(xiàn)突出預(yù)兆的重大事故隱患，未采取有效措施，違反了《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第二十九條和《暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，對本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《暫行規(guī)定》第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議給予行政記大過、黨內(nèi)警告處分。

10.巨萬民，男，45歲，中共黨員，桑樹坪煤礦總工程師，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理工作。采掘布置不合理，將3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面布置在突出煤層應(yīng)力集中區(qū)；未根據(jù)煤層賦存條件變化情況，及時調(diào)整工作面防突措施；沒有認(rèn)真檢查防突措施的現(xiàn)場落實情況，違反了《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第二十九條和《暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，對本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《暫行規(guī)定》第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

11.李義強，男，46歲，中共黨員，桑樹坪煤礦通風(fēng)區(qū)區(qū)長，負(fù)責(zé)礦井“一通三防”現(xiàn)場管理工作。3314下回聯(lián)工作面出現(xiàn)突出預(yù)兆等異常情況，未查明原因進(jìn)行處理；職工安全及防突知識培訓(xùn)不到位。對本起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《暫行規(guī)定》第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議給予行政降級、黨內(nèi)警告處分。

12.遲同江，男，49歲，中共黨員，桑樹坪煤礦通風(fēng)部副部長，負(fù)責(zé)防突鉆孔技術(shù)管理工作。未對防突措施鉆孔方位、傾角、深度等參數(shù)進(jìn)行監(jiān)督校核，違反了《防突措施》規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《暫行規(guī)定》第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議給予行政降級、黨內(nèi)警告處分。

13.郭安峰，男，49歲，中共黨員，桑樹坪煤礦調(diào)度室主任，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)調(diào)度室全面工作。內(nèi)部管理不嚴(yán)不細(xì)，工作面出現(xiàn)突出預(yù)兆的重大事故隱患時未按規(guī)定及時上報韓城礦業(yè)公司，違反了《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》第十四條的規(guī)定，對本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予行政記過處分。

14.郝勇虎，男，49歲，中共黨員，桑樹坪煤礦副礦長，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，對工作面出現(xiàn)突出預(yù)兆的重大事故隱患沒有采取措施停止作業(yè)，違反了《暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，對本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予行政記過處分。

15.鹿增輝，男，46歲，中共黨員，桑樹坪煤礦黨委副書記，當(dāng)班值班礦領(lǐng)導(dǎo)。雖參加7月6日零點班調(diào)度會，但對3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面已經(jīng)出現(xiàn)的突出預(yù)兆失察，履行職責(zé)不到位，對本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

16.馮廣杰，男，50歲，中共黨員，桑樹坪煤礦礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，礦井安全管理存在漏洞，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對本起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《暫行規(guī)定》第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規(guī)定，由渭南監(jiān)察分局對其處以上一年年收入40%的罰款，罰款肆萬捌仟肆佰元（48400元）。

17.范茂奎，男，51歲，中共黨員，桑樹坪煤礦黨委書記，負(fù)責(zé)黨務(wù)全面工作、安全生產(chǎn)宣傳教育和安全培訓(xùn)等工作。職工安全教育、培訓(xùn)不到位，對本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議撤銷黨委書記職務(wù)。

（二）其他

責(zé)成韓城礦業(yè)公司向陜西煤業(yè)化工集團(tuán)有限責(zé)任公司作出書面檢查。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的桑樹坪煤礦，由渭南監(jiān)察分局處以玖拾伍萬元（95萬元）罰款。

六、事故防范和整改措施

1. 嚴(yán)格執(zhí)行《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》。韓城礦業(yè)公司及其所屬煤礦要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，強化安全生產(chǎn)紅線意識，樹立“零死亡”的理念，夯實煤礦生產(chǎn)安全基礎(chǔ)管理，針對事故暴露出的重大隱患信息不及時上報、突出事故預(yù)兆不查明原因、鉆孔施工驗收制度不落實等漏洞，采取強有力的技術(shù)、管理措施，查漏補缺，全面提高生產(chǎn)安全管理水平。

2.加強突出煤層安全技術(shù)管理。結(jié)合礦井實際，按照“一礦一策，一面一策”原則，進(jìn)一步完善礦井綜合防突措施，切實做到抽采達(dá)標(biāo)，不掘突出頭、不采突出面;出現(xiàn)突出預(yù)兆后，必須立即停止作業(yè)，查明原因，采取措施。

3.優(yōu)化礦井采掘布置。采掘工作面布置應(yīng)避開應(yīng)力集中區(qū)，未消除突出危險性的煤層，不得布置采掘工作面。開展低透氣性煤層群無煤柱煤與瓦斯共采理論、方法和技術(shù)研究，綜合治理2#、3#煤層的突出問題。

4. 強化安全培訓(xùn)教育。開展經(jīng)常性警示教育活動，提高職工對煤與瓦斯突出預(yù)兆的認(rèn)識，增強防突意識。

5. 嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》。發(fā)現(xiàn)重大事故隱患，要立即進(jìn)行治理并及時向安全監(jiān)管監(jiān)察部門和有關(guān)部門報告。

6.切實落實監(jiān)管責(zé)任。韓城礦業(yè)公司要加強對所屬煤礦安全生產(chǎn)工作管理，加大對重點區(qū)域、重大事故隱患的監(jiān)督檢查。