一、事故經(jīng)過(guò)
2013年4月9日15:00，煉鋼廠2#轉(zhuǎn)爐計(jì)劃?rùn)z修3小時(shí)，爐臺(tái)鉗工班班長(zhǎng)王大興安排鉗工曹華平、吳文明、肖貴榮負(fù)責(zé)對(duì)2#轉(zhuǎn)爐活動(dòng)煙罩漏水的焊補(bǔ)作業(yè)，15:20左右煉鋼廠調(diào)度通知王大興轉(zhuǎn)爐汽化操作工已將汽包內(nèi)水排放干凈可以進(jìn)行檢修。曹華平、吳文明在得到可以作業(yè)指令后，開始從汽化三樓人孔進(jìn)入到活動(dòng)煙罩下方對(duì)煙罩內(nèi)的余水進(jìn)行排放，當(dāng)曹華平一榔頭敲開排水旋轉(zhuǎn)接頭時(shí)，大量熱水沿水平方向噴出，熱水在撞擊到側(cè)擋渣板后反彈回來(lái)飛濺到曹華平身體上，曹華平隨即轉(zhuǎn)身遮擋，由于曹華平安全帶掛在活動(dòng)煙罩環(huán)管旁不能及時(shí)爬出人孔，致使背部被飛濺出的熱水燙傷。
二、原因分析
（一）直接原因
1、防范措施不到位。鉗工曹華平等作業(yè)人員對(duì)辨識(shí)到的燙傷風(fēng)險(xiǎn)未能采取有效的安全防護(hù)措施，當(dāng)旋轉(zhuǎn)接頭瞬間脫開致使大量熱水突然噴出時(shí)，防護(hù)不當(dāng)人員極易被燙傷；
2、活動(dòng)煙罩排水閥設(shè)計(jì)不合理。在進(jìn)行余水排凈作業(yè)時(shí)，當(dāng)在煙罩下方作業(yè)的人員敲落排水閥堵頭后，余水噴出方向無(wú)法受控。
（二）間接原因
1、班組、車間對(duì)活動(dòng)煙罩漏水焊補(bǔ)作業(yè)檢修工作票審批把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)排查出的燙傷風(fēng)險(xiǎn)控制措施不到位的問(wèn)題未能及時(shí)糾正；
2、作業(yè)人員未對(duì)汽包內(nèi)余水排放狀況沒有進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)；
3、維修廠廠部、鋼一車間日常安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，對(duì)崗位檢修作業(yè)模板審核把關(guān)存在疏漏。
三、防范措施
（一）對(duì)現(xiàn)有60T轉(zhuǎn)爐活動(dòng)煙道排水閥進(jìn)行改造，確保檢修人員作業(yè)時(shí)不會(huì)被排放出的熱水燙傷。（4月15日前完成，責(zé)任人：林磊）
（二）對(duì)涉及轉(zhuǎn)爐汽包系統(tǒng)排水相關(guān)聯(lián)的檢修項(xiàng)目，維修廠作業(yè)人員必須確認(rèn)汽包內(nèi)余水排完后，方可將活動(dòng)煙罩末端悶頭打開；
（三）鋼一車間、爐臺(tái)鉗工班應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類檢修作業(yè)安全技能的培訓(xùn)，提高員工自我防范技能。
（四）維修廠須進(jìn)一步加強(qiáng)日常安全管理，加大現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管力度，對(duì)現(xiàn)有崗位檢修作業(yè)模板組織相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行重新評(píng)審。（4月30日前完成，責(zé)任人：林磊）
四、責(zé)任劃分及考核
（一）鉗工曹華平對(duì)辨識(shí)到的燙傷風(fēng)險(xiǎn)未采取切實(shí)可行的安全防護(hù)措施，冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)該起事故負(fù)有主要責(zé)任。
（二）活動(dòng)煙罩排水閥改造不合理，作業(yè)人員未對(duì)汽包余水排放情況進(jìn)行確認(rèn)，班組、車間對(duì)活動(dòng)煙罩漏水焊補(bǔ)作業(yè)檢修工作票審批把關(guān)不嚴(yán)、對(duì)排查出的燙傷風(fēng)險(xiǎn)控制措施不到位問(wèn)題未進(jìn)行及時(shí)糾正，鋼一車間對(duì)該次事故負(fù)有次要責(zé)任。
（三）維修廠日常安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，對(duì)崗位檢修作業(yè)模板審核把關(guān)存在疏漏，對(duì)該次事故負(fù)有一定管理責(zé)任。
（四）根據(jù)《九江萍鋼鋼鐵公司2013年安環(huán)考核方案》和《九江萍鋼鋼鐵公司安全生產(chǎn)責(zé)任追究補(bǔ)充規(guī)定》，考核如下：
1、考核維修廠10000元；
2、考核維修廠廠長(zhǎng)林磊1000元、老區(qū)片主管副廠長(zhǎng)壽志萍800元、安環(huán)主辦段先萍500元、分廠掛靠安全員謝小星300元；
3、考核維修廠鋼一車間主任黃冬元2000元、車間副主任李傳宏1500元、車間兼職安全員黃星500元；
4、考核當(dāng)事人曹華平1000元、班長(zhǎng)王大興800元、互保人吳文明、肖貴榮各500元；班組兼職安全員楊謙300元；
5、其他相關(guān)責(zé)任人員由維修廠參照相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
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