2019年7月19日10時(shí)，沈陽凱訊智能系統(tǒng)裝飾工程有限公司在凌源鋼鐵股份有限公司自動(dòng)化部新建中心機(jī)房對(duì)主機(jī)房?jī)?nèi)14#機(jī)柜的PDU線路檢修時(shí)，發(fā)生觸電事故。事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約為170萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào)），朝陽市政府成立由市應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)等部門人員組成的沈陽凱訊智能系統(tǒng)裝飾工程有限公司“7·19”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），依法開展事故調(diào)查工作，市監(jiān)察委派員監(jiān)督調(diào)查過程。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料、詢問相關(guān)人員等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）沈陽凱訊智能系統(tǒng)裝飾工程有限公司概況

沈陽凱訊智能系統(tǒng)裝飾工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱凱訊公司）。成立于2002年8月23日，2018年5月15日依法取得由沈陽市沈河區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，公司類型為有限責(zé)任公司，公司住所在沈陽市沈河區(qū)，注冊(cè)資本人民幣貳仟零貳萬元整，法定代表人王某，總經(jīng)理李某南，營業(yè)期限自2002年8月23日至2022年8月22日。經(jīng)營范圍為計(jì)算機(jī)房設(shè)計(jì)、施工、室內(nèi)裝修、計(jì)算機(jī)軟硬件開發(fā)、系統(tǒng)集成、綜合布線、建筑智能化工程、防雷工程設(shè)計(jì)、監(jiān)控工程、安全技術(shù)防范設(shè)施工程、電氣及自動(dòng)化工程、機(jī)電安裝工程、防雷工程設(shè)計(jì)、施工；計(jì)算機(jī)系統(tǒng)維護(hù)服務(wù)；空調(diào)設(shè)備、機(jī)械電子設(shè)備、不間斷電源、計(jì)算機(jī)及輔助設(shè)備、辦公設(shè)備銷售、安裝；通訊器材、裝修材料、電氣材料銷售。2018年8月7日，依法取得由沈陽市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，有效期至2021年4月21日，資質(zhì)類別及等級(jí)為電子與智能化工程專業(yè)承包貳級(jí)、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí)。

（二）東軟集團(tuán)股份有限公司概況

東軟集團(tuán)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱東軟公司）成立于2008年7月23日，2017年9月29日依法取得由沈陽市渾南河區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，公司類型為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），公司住所在沈陽市渾南新區(qū)，注冊(cè)資本人民幣伍仟萬元整，法定代表人李某，營業(yè)期限自2008年7月23日至2028年7月22日。經(jīng)營范圍：計(jì)算機(jī)、軟件、部件開發(fā)；技術(shù)咨詢、服務(wù)；計(jì)算機(jī)系統(tǒng)集成及布線，機(jī)電一體化產(chǎn)品開發(fā)與集成；電子設(shè)備、現(xiàn)代化辦公設(shè)備批發(fā)零售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。

（三）中心機(jī)房建設(shè)系統(tǒng)工程項(xiàng)目情況

2019年5月14日，凌源鋼鐵股份有限公司的廠內(nèi)中心機(jī)房建設(shè)系統(tǒng)工程項(xiàng)目招標(biāo)，東軟公司以最低工程價(jià)中標(biāo)，雙方簽訂《廠內(nèi)中心機(jī)房建設(shè)系統(tǒng)工程合同》。項(xiàng)目?jī)?nèi)容是工程設(shè)計(jì)、購置設(shè)備、線路鋪設(shè)、設(shè)備安裝、系統(tǒng)集成；系統(tǒng)整體調(diào)試；售后服務(wù)、培訓(xùn)和技術(shù)支持。合同總價(jià)款為人民幣1594338元。2019年7月3日，東軟公司與凱訊公司雙方簽訂《購銷合同》，合同約定由設(shè)備供應(yīng)商凱訊公司負(fù)責(zé)對(duì)凌源鋼鐵股份有限公司的廠內(nèi)中心機(jī)房建設(shè)系統(tǒng)工程的設(shè)備購置及兼容和裝修，并要求其嚴(yán)格按照凌源鋼鐵股份有限公司的“項(xiàng)目設(shè)備清單”提供設(shè)備，并包括但不限于設(shè)備安裝、調(diào)式、原廠質(zhì)保、維護(hù)升級(jí)服務(wù)、原廠培訓(xùn)、二次開發(fā)等內(nèi)容。2019年6月，東軟公司技術(shù)總監(jiān)兼廠內(nèi)中心機(jī)房建設(shè)系統(tǒng)工程直接負(fù)責(zé)的主管人員劉某風(fēng)組織召開凌源鋼鐵股份有限公司的廠內(nèi)中心機(jī)房建設(shè)系統(tǒng)工程啟動(dòng)會(huì)，東軟公司銷售總監(jiān)王某、技術(shù)指導(dǎo)張某，凱訊公司施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人李某達(dá)、安全負(fù)責(zé)人張某月參加會(huì)議，在啟動(dòng)會(huì)上明確雙方權(quán)利及義務(wù)，并對(duì)施工安全注意事項(xiàng)進(jìn)行要求。6月5日，王某和李某達(dá)先期到達(dá)凌源鋼鐵股份有限公司進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，隨著采購設(shè)備陸續(xù)到達(dá)，李某達(dá)組織有關(guān)人員按照《凌源鋼鐵股份有限公司的廠內(nèi)中心機(jī)房建設(shè)系統(tǒng)工程施工設(shè)計(jì)》進(jìn)行施工，事故發(fā)生時(shí)凌源鋼鐵股份有限公司的廠內(nèi)中心機(jī)房建設(shè)系統(tǒng)工程已完成，正進(jìn)行設(shè)備調(diào)試。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于凌源鋼鐵股份有限公司自動(dòng)化部新建中心機(jī)房?jī)?nèi)(原檢修中心工程科辦公室)，機(jī)房面積約114平方米，劃分為配電功能區(qū)和主機(jī)房功能區(qū)。配電功能區(qū)主要放置配電柜、UPS等電源設(shè)備；主機(jī)房功能區(qū)主要放置小型機(jī)、交換機(jī)、路由器、服務(wù)器、機(jī)柜等計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備。主機(jī)房功能區(qū)內(nèi)的機(jī)柜共有22個(gè)機(jī)柜，為標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)器機(jī)柜，分兩排布置，靠近主機(jī)房門的第一排設(shè)有1-11#機(jī)柜，第二排設(shè)有12-22#機(jī)柜，每排西側(cè)第一個(gè)機(jī)柜為強(qiáng)電列頭機(jī)柜，只為每排的11個(gè)機(jī)柜提供UPS電源。事故地點(diǎn)位于第一排強(qiáng)電列頭機(jī)柜內(nèi)，該機(jī)柜電壓等級(jí)為380V，機(jī)柜左側(cè)為三相380V銅排縱向垂直布置，由里到外分別為N相、A相、B相、C相，銅排進(jìn)行熱塑絕緣處理，但接線螺絲裸露，C相接線螺絲有放電痕跡，機(jī)柜右側(cè)下部電纜出線部分與機(jī)柜柜體金屬部分間用電纜皮進(jìn)行絕緣隔離。

事故經(jīng)過及死亡人員情況

（一）事故經(jīng)過

2019年7月19日7時(shí)許，施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人李某達(dá)帶領(lǐng)臨時(shí)雇用的電工陶某來到凌源鋼鐵股份有限公司自動(dòng)化部新建中心機(jī)房作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。陶某接通380V臨時(shí)電源，隨即與李某達(dá)一起對(duì)22個(gè)機(jī)柜的PDU供電情況進(jìn)行逐個(gè)測(cè)試。測(cè)試到14#機(jī)柜的PDU時(shí)發(fā)現(xiàn)有故障。待22個(gè)機(jī)柜測(cè)試完成，確定其它機(jī)柜無故障后開始對(duì)14#機(jī)柜線路進(jìn)行排查。陶某發(fā)現(xiàn)第一排強(qiáng)電列頭機(jī)柜的饋出線有破損，就用一塊小膠皮對(duì)線路進(jìn)行隔離，然后再對(duì)14#機(jī)柜的PDU進(jìn)行送電測(cè)試，發(fā)現(xiàn)故障現(xiàn)象消失。陶某便安排李某達(dá)到機(jī)房外尋找電纜線絕緣皮做線路整體包扎。李某達(dá)找來了一根約2米長(zhǎng)的電纜線絕緣皮遞給陶某，陶某用壁紙刀割下10公分一截后，剩余部分由李某達(dá)丟棄到機(jī)房外。10時(shí)許，李某達(dá)回到中心機(jī)房發(fā)現(xiàn)陶某蹲在第一排強(qiáng)電列頭機(jī)柜里低頭不動(dòng)，疑似陶某觸電，李某達(dá)急忙跑至該機(jī)柜前端查看總電源，發(fā)現(xiàn)總電源開關(guān)處于合閘狀態(tài)，立即拉開總電源開關(guān)，回到機(jī)柜后端將陶某從柜里拉出來平放在地面上，見其嘴唇發(fā)紫，眼睛微閉，嘴角有唾液流出,左手手臂外側(cè)及右手手臂外側(cè)有電擊傷。后經(jīng)120急救人員確認(rèn)陶某已死亡。

（二）死亡人員情況

陶某，男，滿族，身份證號(hào)為21078219780424****，家住遼寧省北鎮(zhèn)市，系凱訊公司臨時(shí)雇用電工，持有特種作業(yè)安全操作證電工作業(yè)。2019年7月19日，陶某對(duì)凌源鋼鐵股份有限公司自動(dòng)化部新建中心機(jī)房的主機(jī)房14#機(jī)柜PDU線路進(jìn)行帶電作業(yè)檢修時(shí)，在第一排強(qiáng)電列頭機(jī)柜上線位置用電纜線絕緣皮包扎破損線皮過程中，陶某誤觸碰機(jī)柜內(nèi)帶電部分，導(dǎo)致其觸電死亡。朝陽市公安司法鑒定中心出具（朝）公（司）鑒（法醫(yī)S）字〔2019〕0089號(hào)《鑒定書》，鑒定意見為陶某符合電擊死亡。

三、事故原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員違章帶電使用電纜線絕緣皮包扎機(jī)柜破損線路時(shí)，觸碰機(jī)柜內(nèi)帶電部分，導(dǎo)致觸電死亡，是造成這起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.凱訊公司未對(duì)施工作業(yè)實(shí)施有效的安全管理。在對(duì)新建中心機(jī)房機(jī)柜的PDU供電情況進(jìn)行測(cè)試前，作業(yè)人員私自將380伏供電線路引至新建中心機(jī)房強(qiáng)電列頭機(jī)柜；作業(yè)過程中違反《電力安全工作規(guī)程》（GB26860-2011）的規(guī)定，在未設(shè)專責(zé)監(jiān)護(hù)人、未佩戴符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下帶電作業(yè)；李某達(dá)作為施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人未對(duì)帶電作業(yè)的電工進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，未對(duì)作業(yè)過程實(shí)施有效安全管理。

2.凱訊公司未對(duì)臨時(shí)雇用人員進(jìn)行安全培訓(xùn)。凱訊公司未對(duì)臨時(shí)雇用作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，只是以口頭形式提醒安全注意事項(xiàng)。作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。對(duì)電氣維修的危險(xiǎn)作業(yè)過程中，未能嚴(yán)格按照《電力安全工作規(guī)程》進(jìn)行操作。

3.東軟公司未對(duì)承包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一管理，未定期進(jìn)行安全檢查。東軟公司中標(biāo)后，沒有按照施工設(shè)計(jì)要求，成立項(xiàng)目管理組織機(jī)構(gòu)（下設(shè)施工員、質(zhì)檢員和安全員等）。與凱訊公司簽訂《購銷合同》（按項(xiàng)目清單購置設(shè)備及兼容和裝修），將工程轉(zhuǎn)包給該公司，但未與其依法簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自安全生產(chǎn)管理職責(zé)；在施工過程中，只是不定期委派銷售人員王某和技術(shù)人員張某到施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，未對(duì)該工程實(shí)施安全管理。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）對(duì)責(zé)任單位的處理建議

1.凱訊公司未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未對(duì)施工作業(yè)實(shí)施有效的安全管理，未設(shè)專責(zé)監(jiān)護(hù)人、作業(yè)人員未佩戴符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下帶電作業(yè)；未對(duì)臨時(shí)雇用人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，作業(yè)人員對(duì)電氣維修的危險(xiǎn)作業(yè)過程中，未能按照《電力安全工作規(guī)程》進(jìn)行操作。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，參照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》，建議對(duì)凱訊公司給予罰款人民幣25萬元的行政處罰。

2.東軟公司，將工程轉(zhuǎn)包凱訊公司采購及安裝，未與凱訊公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對(duì)工程實(shí)施統(tǒng)一管理，未定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規(guī)定，參照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》，建議對(duì)東軟公司給予罰款人民幣3萬元的行政處罰。

（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理建議

1.陶某，凱訊公司臨時(shí)雇用電工，安全意識(shí)淡薄，私自將380伏供電線路引至新建中心機(jī)房強(qiáng)電列頭機(jī)柜，違章帶電進(jìn)行線路檢查作業(yè)，其身體誤觸碰機(jī)柜內(nèi)帶電部分，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.劉某風(fēng)，東軟公司技術(shù)總監(jiān)兼廠內(nèi)中心機(jī)房建設(shè)系統(tǒng)工程直接負(fù)責(zé)的主管人員。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款之規(guī)定，未與凱訊公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對(duì)工程實(shí)施統(tǒng)一安全管理，未定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規(guī)定，參照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》，建議對(duì)劉某風(fēng)給予罰款人民幣7000元行政處罰。

六、預(yù)防事故措施建議

（一）生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真查找并消除安全生產(chǎn)管理方面存在的薄弱環(huán)節(jié)和事故隱患。加強(qiáng)員工安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，使員工熟練掌握本崗位及危險(xiǎn)作業(yè)項(xiàng)目的危險(xiǎn)點(diǎn)、作業(yè)流程和技術(shù)要求，杜絕違反操作規(guī)程冒險(xiǎn)作業(yè)，提升員工自保互保能力。

（二）生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營單位對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。

沈陽凱訊智能系統(tǒng)裝飾工程有限公司 “7·19”觸電死亡一般事故調(diào)查組

2019年9月26日